Tantangan Terbesar untuk “Lulus”

Rendahnya kolaborasi dan keinginan saling membantu, sikap

saling menyalahkan

Proses dan kerja, penyediaan sumber daya tidak konsisten

Lingkungan tidak “aman”

Staf tidak terlatih – terutama situasi emergency

Dokumentasi tidak sesuai

Sikap terhadap data

Miskonsepsi tentang manfaat akreditasi

Data JCI hingga tahun 2014, melibatkan >1000 RS di dunia
Apakah Layanan Kita Bermutu?

Bukti?
 Kuis QPS/PMKP
Wawancara Mutu:
a. Apa nama dan alasan pemilihan indikator?
b. Target dan pencapaian?
c. Hal apa yang dapat dipelajari (tercapai atau
tidak tercapai)?
d. Apa yang akan dilakukan (untuk mencapai
atau mempertahankan)?
Alasan Saya Menyenangi Prioritas…
• Memahami keterbatasan
kita untuk mengingat
semuanya
• Membantu kita untuk
lebih fokus dalam
penyelesaian masalah
• Membantu untuk fokus
dalam penyiapan diri
 Apakah kita mengalami?
• Label identitas pasien tidak lengkap di setiap
lembar rekam medis
• Obat dengan pengawasan tinggi tanpa label
• Ketidakpatuhan cuci tangan
• Pengkajian awal risiko jatuh tidak lengkap
• Penulisan resep tidak lengkap
• Manajemen nyeri tidak sesuai standar
• Jamur di unit kerja
• Alat medis belum dikalibrasi
• Pengelolaan B3 tidak sesuai standar
• Personal file tidak lengkap
 Apakah kita mengalami?
• Label identitas pasien tidak lengkap di setiap lembar rekam
medis
• Obat dengan pengawasan tinggi tanpa label
Penetapan Prioritas Korporat dan Unit Kerja
• Ketidakpatuhan cuci tangan
• Pengkajian awal risiko jatuh tidak lengkap
• Penulisan resep tidak lengkap
• Manajemen nyeri tidak sesuai standar
• Jamur di unit kerja
Sumber Daya Tanpa Batas?
• Alat medis belum dikalibrasi
• Pengelolaan B3 tidak sesuai standar
• Personal file tidak lengkap Tugas Siapa?

Mana yang terpenting? Semua bisa diselesaikan?

Penetapan Indikator Prioritas

Dr. dr. Hervita Diatri, Sp.KJ(K)

Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja RSCM
 Kapan saja Membuat Prioritas?

• Memilih indikator yang akan diukur

• Memilih risiko yang akan ditindaklanjuti

• Memilih problem yang akan diselesaikan

• Memilih unit kerja yang akan melakukan

tindak lanjut
Apa itu Prioritas?
• Upaya untuk
memfokuskan
peningkatan mutu

• Upaya untuk
memfokuskan sumber
daya
Salah Prioritas…
Salah Prioritas
Salah Prioritas
Bagaimana mendapatkan potensi
indikator?
 Sumber Ide Indikator
Pencapaian Visi RS Penyediaan layanan

Finansial dan Sumber Daya Kepatuhan

Insiden, komplain dan

Kualitas SDM
tuntutan hukum

Reputasi Sarana dan Prasarana

 Eliminasi Awal…
• Penyelesaian cepat

• Bukan tupoksi atau proses bisnis unit atau

sangat bergantung pihak lain

• Bersifat insiden  tidak bisa diprediksi

 Indikator Wajib Menurut Standar
STANDAR INDIKATOR WAJIB
SKP/IPSG Kelengkapan identitas pasien pada semua berkas rekam medis
SKP/IPSG Penyampaian pesan verbal atau lewat telepon
SKP/IPSG Waktu pelaporan hasil kritis
SKP/IPSG Catatan komunikasi serah terima pasien
SKP/IPSG Penyimpanan dan pengelolaan obat yang perlu diwaspadai
SKP/IPSG Penyimpanan dan pengelolaan obat elektrolit pekat
SKP/IPSG Penandaan lokasi operasi sesuai prosedur
SKP/IPSG Pelaksanaan daftar tilik keselamatan pasien
SKP/IPSG Kebersihan tangan
SKP/IPSG Penilaian risiko jatuh – awal, ulang, atau lanjutan
SKP/IPSG Pelaksanaan upaya pencegahan jatuh
HPK/PFR Kelengkapan dan kesesuaian pelaksanaan informed consent
HPK/PFR Pelaksanaan asesmen dan manajemen nyeri
HPK/PFR Pelaksanaan informed consent penelitian sesuai prosedur
PAB/ASC Pelaksanaan layanan anestesi sesuai prosedur
PAB/ASC Asesmen pra sedasi dan pra anestesi
PAB/ASC Monitoring dan evaluasi status fisiologis selama anestesi dan sedasi
PAB/ASC Monitoring dan evaluasi proses pemulihan pasca anestesi dan sedasi
MKE/PFE Evaluasi pelaksanaan edukasi
 Indikator Wajib Menurut Standar
STANDAR INDIKATOR WAJIB
ARK/ACC Tindak lanjut skrining pasien di IGD
ARK/ACC Evaluasi aspek klinis pasien, finansial, dan pilihan pasien – rujuk luar
ARK/ACC Proses edukasi dan orientasi pada pasien rawat inap pada pasien dan keluarga
ARK/ACC Efektivitas alur layanan: kepatuhan, response time/waktu tunggu
ARK/ACC Evaluasi kepatuhan penulisan profil pasien rawat jalan
ARK/ACC Kepatuhan dan kelengkapan edukasi pasien pulang paksa
ARK/ACC Proses evaluasi mutu dan keselamatan proses transfer
Alat transportasi tersedia sesuai dengan peraturan operasional, kondisi, dan
ARK/ACC
perawatan – pengendalian infeksi, fasilitas dan alat medik, obat-obatan
Kelengkapan pengisian formulir transfer atau kesesuaian derajat pasien dengan
ARK/ACC
petugas pengantar
AP/AOP Pengelolaan POCT: proses, pelaporan hasil kritis, kualifikasi
AP/AOP Waktu tunggu pemeriksaan lab cito
AP/AOP Pengawasan dosis radiasi sesuai ketentuan dan program proteksi
AP/AOP Waktu tunggu pemeriksaan radiologi cito
Proses yang seragam untuk pemberian instruksi pasien termasuk proses
PAP/COP
identifikasi instruksi yang diterima secara verbal, telefon, dan pesan tertulis
PAP/COP Pemantauan makanan yang dibawa oleh keluarga
PAP/COP kontrol infeksi dan layanan rehabilitasi pada pasien transplantasi
PAP/COP Program transplantasi: angka harapan hidup
 Indikator Wajib Standar
STANDAR INDIKATOR WAJIB
Indikator untuk populasi khusus - kepatuhan pelaksanaan panduan
a. anak dan remaja • Dosis anak di trolley
b. pasien koma emergency
c. layanan intensif • Deep vein thrombosis
d. radioterapi • Ulkus decubitus
e. kemoterapi • VAI
f. gaduh gelisah • Cedera neurologis dan
sirkulasi – fiksasi
g. pasien dengan penurunan fungsi imun
• Infeksi melalui transmisi
PAP/COP h. pasien paliatif darah – HD
i. pasien IGD • Flebitis
j. pasien dengan penyakit menular • Jatuh
k. korban kekerasan dan penelantaran • Alarm fatigue
l. pasien hemodialisis
m. pasien yang berisiko bunuh diri/ menyakiti diri sendiri
n. pasien yang menerima transplantasi organ atau jaringan
o. pasien yang merupakan donor hidup
p. geriatri
 Indikator Wajib Standar
STANDAR INDIKATOR WAJIB
Kepatuhan penggunaan panduan antibiotik dan efektivitas jangka pendek dan
PKPO/MMU
jangka panjang – pola peresepan dan pola resistensi obat
PKPO/MMUObat-obatan emergency harus tersedia, disimpan secara seragam
Penerapan keseragaman proses sterilisasi dan desinfeksi tingkat rendah dan
PPI/PCI
tingkat tinggi di seluruh area RS
Pemantauan program kesiapsiagaan darurat untuk menanggapi penyakit menular
PPI/PCI
global
MFK/FMS Pelaksanaan Pre-construction risk assessment (PCRA)
Penilaian kepatuhan kode keselamatan kebakaran dan penilaian risiko di 9 area:
1. tekanan di kamar operasi,
2. pembatas api, pembatas asap,
3. area berbahaya (dan ruang di atas langit-langit di area tersebut) seperti ruang
penyimpanan linen, ruang pengumpulan sampah, dan
MFK/FMS 4. ruang penyimpanan oksigen,
5. jalur dan pintu darurat,
6. dapur yang menyimpan alat masak yang berpelumas,
7. laundry dan tempat peluncuran limbah,
8. sistem energi darurat dan perlengkapannya,
9. komponen gas medik dan sistem vacuum
MFK/FMS Pemantauan masing-masing area dalam FMS plan
 Indikator Wajib Standar
STANDAR INDIKATOR WAJIB
TKRS/GLD Kontrak – kepatuhan pelaporan data mutu kontrak
Kepatuhan penggunaan data untuk pengambilan keputusan: pembelian alat
TKRS/GLD
medik, SDM, keputusan alokasi, dan kualitas pengadaan sumber daya
TKRS/GLD Kepatuhan dan kelengkapan penilaian kinerja staf
Efektivitas penggunaan PPK dan CP untuk menurunkan variasi proses dan
TKRS/GLD
outcome
TKRS/GLD Implementasi budaya keselamatan, code of conduct
Efektivitas berbagai upaya terkait pemenuhan kuantitas dan kualitas SDM:
KKS/SQE
program rekrutmen, program retensi, dll
Pelaksanaan pelatihan berkelanjutan untuk staf dalam upaya menjaga dan
KKS/SQE
meningkatkan keterampilan SDM
KKS/SQE Penerapan program kesehatan dan keselamatan staf
Penerapan program vaksinasi dan imunisasi untuk staf berisiko tinggi untuk
KKS/SQE
terpapar dan tertular infeksi
KKS/SQE Efektivitas penilaian kinerja staf
KKS/SQE Verifikasi sumber pertama untuk perawat & tenaga kesehatan
KKS/SQE Keterlibatan staf dalam program mutu dan keselamatan pasien
 Indikator Wajib Standar
STANDAR INDIKATOR WAJIB
Implementasi kebijakan, SPO, dan perencanaan, kepatuhan penerapan policy on
MIRS/MOI
policy
MIRS/MOI Kepatuhan sistem copy-paste
MIRS/MOI Kepatuhan pengisian rekam medik: singkatan, simbol, kode diagnosis

Ala JCI
Ala KARS
1. SKP – 11 indikator
1. SKP – 10 indikator
2. Pelayanan
2. Area klinis
3. Infeksi
3. Area manajemen
4. Fasilitas
4. PPK dan CP
5. Medication error
5. Pendidikan
6. Pendidikan
6. Penelitian
7. Penelitian
7. Program efisiensi
8. Program efisiensi
 Road Map

Penetapan Penetapan Penetapan Penetapan

Syarat Prioritas oleh Direksi oleh Dewas

1. Bentuk tim
2. Kumpulkan dan gunakan data
3. Pelajari kepustakaan berdasarkan
evidence dan best-practice
4. Tentukan prioritas dan pilih
indikator
 Road Map

Penetapan Penetapan Penetapan Penetapan

Syarat Prioritas oleh Direksi oleh Dewas

Pemenuhan
kriteria:
• High risk
• High cost
• High volume
• Bad
Performance
 Usulan indikator dalam instrumen
penetapan syarat
Indikator High Risk High Cost High Volume Bad
Performance

Pendekatan lain:
a. Frekuensi
b. Tingkat keparahan (severity)
c. Urgensi
d. Keseriusan
e. Perkembangan masalah
f. Kemampuan untuk diselesaikan
 Road Map

Penetapan Penetapan Penetapan Penetapan

Syarat Prioritas oleh Direksi oleh Dewas

Pemenuhan Pemenuhan
kriteria: prioritas: • Komplain
• High risk • Kerentanan • Temuan berulang
• High cost organisasi • Kepustakaan menyebutkan
• High volume • Kepuasan sebagai masalah
• Bad pasien • Sumber daya penyelesaian
Performance • Jumlah masalah
denuminator
• Keuntungan bila
• Standar
akreditasi diperhatikan
• Kemudahan • Waktu pencapaian
diukur keuntungan
 Usulan indikator dalam instrumen
penetapan prioritas

Kriteria

Indikator
 Pertimbangan lain…
• Jelas  spesifik  tidak ambigu

• Bahasa negatif vs positif

• Bentuk kualitatif – N / D vs Angka

• Bisa diukur

• Subjektif vs objektif; Observasi vs penelusuran

dokumentasi
 Uji Nyali…
• Kepatuhan tenaga kesehatan dalam program
pencegahan infeksi

• Ketidaklengkapan penulisan instruksi medis vs

kelengkapan penulisan instruksi medis

• Jumlah tenaga kesehatan yang telah divaksin

 Contoh Kategori Indikator
• Indikator Manajerial
Tidak berhubungan langsung dengan pelayanan pasien,
meningkatkan kinerja manajemen
Contoh:
– Ketepatan pengembalian rekam medik rawat inap lengkap dan tepat
waktu (1x24 jam)
– Persentase pasien yang menghabiskan makanannya >75%

• Indikator Klinis/Pelayanan
Berhubungan langsung dengan pelayanan pasien
Contoh:
– Persentase pasien yang teratasi gaduh gelisahnya kurang dari 72 jam
– Persentase pasien yang mengalami peningkatan kemampuan
perawatan diri
– Persentase staf yang melakukan kebersihan tangan dengan cara dan
waktu yang benar
Mari mencoba menetapkan prioritas –
SKP 1
• Kelengkapan identitas pasien di setiap halaman
rekam medis
• Kelengkapan identitas pasien pada botol infus
• Kelengkapan identitas pasien pada plat makanan
pasien
• Kelengkapan identitas pasien pada hasil pemeriksaan
EKG
• Kelengkapan identitas pasien pada hasil pemeriksaan
laboratorium
 Usulan indikator dalam instrumen
penetapan syarat
Indikator High Risk High Cost High Volume Bad
Performance
Kelengkapan identitas
pasien di setiap halaman
rekam medis
Kelengkapan identitas
pasien pada botol infus
Kelengkapan identitas
pasien pada plat makanan
pasien
Kelengkapan identitas
pasien pada hasil
pemeriksaan EKG
Kelengkapan identitas
pasien pada hasil
pemeriksaan laboratorium
 Paket untuk Indikator
Package Unit Kerja Prioritas

Paket Indikator:
a. tabel penetapan prioritas,
b. kamus indikator,
c. formulir pengumpulan data,
d. formulir validasi data  indikator baru
e. bukti rekapitulasi pengumpulan data,
f. bukti analisis data (grafik yang sesuai),
g. analisis akar masalah dan rekomendasi tindak lanjut,
h. PDSA (setelah data mulai terkumpul – sedikitnya 3 bulan)
 Indikator
Indikator Khas
Khas Unit Unit
Kerja
Rencana
Indikator Pembuatan
Pengumpulan
prioritas Profil Indikator
data

Kumpulkan
Tabulasi data Validasi data
data

Akar masalah
PDSA bila
Analisis data dan
sesuai
rekomendasi
hervita94@yahoo.com
08567942962