RSUD KOTA MAKASSAR

IDENTITAS PASIEN

 Nama : Tn. H
 Umur : 50 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Agama : Islam
 Pekerjaan :-
 Alamat : Padang Lampe
 Nama RS : RSUD Kota Makassar
 No.RM : 273988
 Tgl. MRS : 10 Desember2019
ANAMNESIS
Keluhan Utama: Sesak

Anamnesis Terpimpin:

Pasien masuk dengan keluhan sesak yang dialami sejak 5 hari yang lalu setelah pulang dari
umrah. Pasien tidak tahan dengan suhu dingin. Mual tidak ada. Muntah tidak ada. Batuk ada.
Berlendir warna hijau. Nyeri kepala tidak ada. Pusing tidak ada. Nyeri dada tidak ada. Nyeri
ulu hati tidak ada. BAB lancar BAK biasa. Riwayat penyakit asma ada, mengonsumsi obat
inhaler dari tahun 2011. Riwayat merokok 1 bungkus/hari ada.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Kebiasaan

Riwayat penyakit yang sama : ada Riwayat Merokok : ada

Riwayat stroke : tidak ada Riwayat Konsumsi alkohol : tidak ada
Riwayat hipertensi : tidak ada
Riwayat penyakit yang sama pada
Riwayat diabetes melitus : tidak ada
keluarga :
Riwayat penyakit jantung : tidak ada
Tidak ada penyakit yang sama
Riwayat penyakit hati : tidak ada
Riwayat pengobatan :
Riwayat batuk lama : tidak ada
- Inhaler
Riwayat trauma : tidak ada
Riwayat sosial ekonomi :
Riwayat penyakit atopi : tidak ada
Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS.
Riwayat Alergi : tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum : Compos Mentis / Gizi kurang / Sakit Sedang
 Status Kesadaran : Kuantitatif : GCS 15 (E4M6V5)
 Kualitatif : Compos Mentis
 Tekanan Darah : 120/70 mmHg
 Nadi : 88 x/menit, reguler, kuat angkat
 Pernapasan : 22 x/menit nasal canul
 Suhu : 36,2 0C (Axilla)
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala THT
• Bentuk : normocephal • Telinga : bentuk normal, simetris, lubang
• Ekspresi wajah : lemas lapang, serumen (-/-)
• Simetris wajah : simetris • Hidung : bentuk normal, sekret (-/-)
• Rambut : rambut hitam, tidak mudah di cabut. • Bibir : normal, sianosis (-), pucat (-)
• Deformitas : tidak ada • Tonsil : T1-T1 hiperemis (-)
• Faring : hiperemis (-)
Mata • Lidah : kotor (-), tremor (-)
• Eksoptalmus/enoptalmus : (-) • Mukosa mulut : koplik spot (-)
• Gerakan : segala arah baik
• Leher : simetris, pembesaran KGB tidak ada
• Tekanan bola mata : tdk diperiksa
• Kelopak mata : edema palpebra (-)
• Konjungtiva : anemis (-/-)
• Sklera : ikterus (-/-)
• Kornea : jernih
• Pupil : bulat, isokor 2,5 mm/2,5 mm
 PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks Auskultasi
 Inspeksi •Bunyi nafas : Bronchovesikuler
•Bunyi tambahan :
• Bentuk : simetris kiri dan kanan
Ronchi +/+ wheezing +/+
• Sela iga dalam batas normal, retraksi (-)
Jantung
• Pembuluh darah tidak ada kelainan
 Palpasi • Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak,
• Tidak ada nyeri tekan • Palpasi : Iktus cordis tidak teraba.
• Fremitus raba sama kuat kiri & kanan
• Perkusi : batas jantung kanan ICS IV line
• Payudara : tidak ditemukan kelainan.
parasternalis dekstra, batas kiri jantung ICS V
 Perkusi
linea midclavicularis sinistra
• Batas paru hepar : ics vi dekstra anterior
• Batas paru belakang kanan setinggi columna • Auskultasi : S1/S2 murni reguler, murmur tidak
vertebra thorakal ix dekstra ada.
• Batas paru belakang kiri setinggi kolumna
vertebra thorakal x sinistra
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen

• Inspeksi : tampak cembung, ikut gerak napas

• Auskultasi : peristaltik (+), kesan normal

• Palpasi : hepar dan lien tidak teraba

• Perkusi : Timpani

• Lain–lain : ascites (-)

Ektremitas

• Inspeksi : Tidak ada deformitas, edem (-)

• Palpasi : Akral teraba hangat

Foto thorax PA
 Bercak infiltrat di apex paru kanan
 Cor: ukuran normal dengan aorta elongasi
 Sinus kanan berselubung
 Tulang-tulang intak

Kesan : TB lama aktif dengan efusi pleura dextra

(9/12/2019)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
DARAH RUTIN HASIL NILAI RUJUKAN

Hemoglobin 12,8 g/dL 13,2-17,3

Hematokrit 39 40-52

Eritrosit 4,59 x 106 / uL 4,4-5,9

MCV 85 fL 80-100

MCH 27,9 pg 26-34

MCHC 32, 8g/dL 32-36

RDW-CV 14,1% 11,5-14,5

Trombosit 321.000 / uL 150-450

Leukosit 19.100 / uL 3,8-10,6

 Kimia Darah Hasil Nilai Rujukan

SGOT 42 U/L < 33 U/L

SGPT 77 U/L < 50 U/L

Ureum 33 mg/dL 13-43 mg/dL

Creatinin 0,5 mg/dL 0,70-1,20 mg/dL

Tes HIV : Non Reaktif

Xpert MTB-RIF Assay G4 : MTB not detected
DIAGNOSIS KERJA: Penatalaksanaan:
 Susp, Mers Cov
1. O2 nasal kanul 3-4 lpm
 CAP 2. IVFD NaCl 0,9% 14 tpm
 ARDS 3. Ceftriaxone 1gr/12jam/iv
4. Cobivent 8jam/inh
5. Flixotide 8jam/inh
6. N. ace 3x1
7. Furosemid/8jam/iv
8. Aminofilin/TGC
 Teori Yang Didapatkan
1. Sesak 1. Ada
2. Demam 2. Tidak Ada
3. Batuk 3. Ada
4. menggigil 4. Tidak Ada
5. Malaise 5. Ada
6. Mialgia 6. Tidak Ada
7. Anoreksia 7. Ada
8. Mual 8. Tidak ada
9. Diare 9. Tidak Ada
10.Riwayat berpergian ke Negara timur 10.Ada
tengah 14 hari sebelum gejala
11.Sesuai dengan gambaran pneumonia 11.Ada
12.Foto thorax dapat ditemukan infiltrat, 12.Ada
kosolidasi, sampai gambaran ARDS
13.Reversetranscriptase polymerase chain 13.Tidak dilakukan
reaction ( RT-PCR )
Tatalaksana
Sampai saat ini belum ada pengobatan yang bersifat spesifik, pengobatan hanya
bersifat suportif tergantung kondisi keadaan pasien. WHO tidak
merekomendasikan pemberian steroid dosis tinggi. Belum ada vaksin tersedia
untuk MERS-CoV