PENGKAJIAN FISIK

A. RIWAYAT KESEHATAN

• Riwayat kesehatan yg di kaji meliputi masalah

aktual yg terjadi saat ini dan masalah kesehatan di
masa yang lalu.
• Dalam mengkaji klien dan keluarga, perawat
berfokus pada:
- Manifestasi klinis dr keluhan utama
- Kejadian yg membuat kondisi sekarang ini
- Riwayat perawatan dahulu
- Riwayat keluarga
- Riwayat psikososial
 1. DATA BIOGRAFI

Aspek biografi yg sangat erat hubungannya dengan

gangguan oksigenisasi mencakup :
- Usia
- Jenis kelamin
- Pekerjaan (terutama yg berhubungan dg
kondisi tempat kerja).
- Tempat tinggal
keadaan tempat tinggal mencakup kondisi
tempat tinggal serta apakah klien tinggal sendiri
atau dengan org lain (berguna ketika perawat
melakukan perencanaan pulang-discharge
planning)
 2. KELUHAN UTAMA

• Keluhan utama akan membantu dalam mengkaji

pengetahuan klien tentang kondisi saat ini dan
menentukan prioritas intervensi.
• Keluhan utama yang biasa muncul pada klien
gangguan oksigen dan karbon diosida al :
a. Batuk
b. Peningkatan produksi sputum
c. Dispnea,
d. Hemoptisis, wheezing, stridor, dan chest pain.
BATUK (COUGH)
 Batuk merupakan gejala utama pada klien dengan
penyakit sistem pernafasan. Tanyakan berapa
lama klien batuk (misal 1 minggu, 3 bulan).
 Tanyakan juga bagaimana hal tersebut timbul
dengan waktu yang spesifik (misal : pada malam
hari, ketika bangun tidur) atau hubungannya
dengan aktifitas fisik.
 Tentukan batuk tersebut apakah produktif atau
non produktif, kongesti, kering
 PENINGKATAN PRODUKSI SPUTUM.
 Sputum merupakan suatu substansi yang keluar bersama
dengan batuk atau bersihan tenggorok. Trakeobronkial tree
secara normal memproduksi sekitar 3 ons mucus sehari
sebagai bagian dari mekanisme pembersihan normal
(“Normal Cleansing Mechanism”).
 Tetapi produksi sputum akibat batuk adalah tidak normal.
Tanyakan dan catat warna, konsistensi, bau dan jumlah dari
sputum karena hal-hal tersebut dapat menunjukkan
keadaan dari proses patologik.
 Jika infeksi timbul sputum dapat berwarna kuning atau
hijau, sputum mungkin jernih, putih atau kelabu.
 Pada keadaan edema paru sputum akan berwarna merah
muda, mengandung darah dan dengan jumlah yang banyak
DYSPNEA

• Dyspnea merupakan suatu persepsi kesulitan untuk

bernafas/nafas pendek dan merupakan perasaan
subjektif klien.
• Perawat mengkaji tentang kemampuan klien untuk
melakukan aktifitas. Contoh ketika klien berjalan
apakah dia mengalami dyspnea ?.
• kaji juga kemungkinan timbulnya paroxysmal
nocturnal dyspnea dan orthopnea, yang
berhubungan dengan penyakit paru kronik dan gagal
jantung kiri.
HEMOPTYSIS

 Hemoptysis adalah darah yang keluar dari mulut

dengan dibatukkan.
 Perawat mengkaji apakah darah tersebut berasal dari
paru-paru, perdarahan hidung atau perut.
 Darah yang berasal dari paru biasanya berwarna merah
terang karena darah dalam paru distimulasi segera oleh
refleks batuk.
 Penyakit yang menyebabkan hemoptysis antara lain :
Bronchitis Kronik, Bronchiectasis, TB Paru, Cystic
fibrosis, Upper airway necrotizing granuloma, emboli
paru, pneumonia, kanker paru dan abses paru.
 CHEST PAIN

• Chest pain (nyeri dada) dapat berhubungan dengan

masalah jantung dan paru.
• Gambaran yang lengkap dari nyeri dada dapat menolong
perawat untuk membedakan nyeri pada pleura,
muskuloskeletal, cardiac dan gastrointestinal. Paru-paru
tidak mempunyai saraf yang sensitif terhadap nyeri,
tetapi iga, otot, pleura parietal dan trakeobronkial tree
mempunyai hal tersebut. Dikarenakan perasaan nyeri
murni adalah subjektif, perawat harus menganalisis
nyeri yang berhubungan dengan masalah yang
menimbulkan nyeri timbul.
 B. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
• Secara umum perawat menanyakan tentang :
Riwayat merokok : merokok sigaret merupakan
penyebab penting kanker paru-paru, emfisema dan
bronchitis kronik.
Semua keadaan itu sangat jarang menimpa non
perokok.
Anamnesis harus mencakup hal-hal
- Usia mulainya merokok secara rutin.
- Rata-rata jumlah rokok yang dihisap perhari
- Usia melepas kebiasaan merokok.
- Pengobatan saat ini dan masa lalu
- Alergi
- Tempat tinggal
 C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Tujuan menanyakan riwayat keluarga dan sosial pasien
penyakit paru-paru sekurang-kurangnya ada tiga, yaitu :
1) Penyakit infeksi tertentu : khususnya tuberkulosa, ditularkan
melalui satu orang ke orang lainnya; jadi dengan menanyakan
riwayat kontak dengan orang terinfeksi dapat diketahui sumber
penularannya.
2) Kelainan alergis, seperti asthma bronchial, menunjukkan suatu
predisposisi keturunan tertentu; selain itu serangan asthma
mungkin dicetuskan oleh konflik keluarga atau kenalan dekat.
3) Pasien bronchitis kronik mungkin bermukim di daerah yang polusi
udaranya tinggi. Tapi polusi udara tidak menimbulkan bronchitis
kronik, hanya memperburuk penyakit tersebut.
 D. PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM PASIEN

Keadaan yang tampak saat perawat melakukan

pengkajian spt, terlihat pucat, lemah , dsb

TTV TD (Hipertensi, Normal, Hipotensi), denyut nadi

(takikardi, bradikardi), RR (takipneu, normal,
bradipneu), T (hipo/hipertermi, Normal)
1. INSPEKSI :
♦ Tujuan :
mengetahui vaskularisasi superfisial/ perifer,
warna kuku keunguan/cyanosis terjadinya pe ↓
Hb (anemia), cianosis jg bs terlihat di ujung jari bila
Hb sgt jauh d bwh normal

Perhatikan adanya Clubbing finger (jari tabuh) bs

tjd pd hipoksia kronik (>6 bln), infeksi paru, Ca
paru)
 CONT…..

♦ Pemeriksaan mata, hidung dan mulut

Inspeksi konjungtiva (normal
/berwarna merah muda, anemia
akan terlihat pucat)

♦ allae nasi (cuping hdg) pasien yg

takipne/ sangat sesak cuping hdg
akan kembang kempis saat
bernafas pernapasan cuping
hidung
Amati adanya cianosis pada bibir
pasien
 CONT…
♦ Laring, Faring dan Trakea
inspeksi :
amati faring (warna, pembesaran tonsil, udema/
ulserasi dan mucopulurent)
Inspeksi laring dengan laringoscope.
Amati kesimetrisan leher dan trakea, adanta
massa, pembesaran kel tiroid, udema, jejas/
memar)
♦ Thoraks
inspeksi :
1. Pemeriksaan dada dimulai dr thorax posterior, klien
pada posisi duduk. Lihat adanya kelainan bentuk
dada Barrel chest (bentuk dada menggembung),
funnel chest ( dada cekung, terutama daerah
sternum), pigeon chest ( burung udara)
2) Dada diobservasi dengan membandingkan satu sisi dengan yang
lainnya.
3) Tindakan dilakukan dari atas (apex) sampai ke bawah.
4) Inspeksi thorax posterior terhadap warna kulit dan kondisinya,
skar, lesi, massa, gangguan tulang belakang seperti : kyphosis,
scoliosis dan lordosis.
5) Catat jumlah, irama, kedalaman pernafasan, dan kesimetrisan
pergerakan dada.
6) Observasi type pernafasan, seperti : pernafasan hidung atau
pernafasan diafragma, dan penggunaan otot bantu pernafasan.
7) Saat mengobservasi respirasi, catat durasi dari fase inspirasi (I)
dan fase ekspirasi (E). ratio pada fase ini normalnya 1 : 2. Fase
ekspirasi yang memanjang menunjukkan adanya obstruksi pada
jalan nafas dan sering ditemukan pada klien Chronic Airflow
Limitation (CAL)/COPD
Kaji konfigurasi dada dan bandingkan diameter
anteroposterior (AP) dengan diameter
lateral/tranversal (T). ratio ini normalnya berkisar 1
: 2 sampai 5 : 7, tergantung dari cairan tubuh klien.

KAJI IRAMA/ RITME PERNAPASAN :

1. Eupnea (normal: 10-20 x/menit)/ 12-24x/mnt
2. Takipnea ;> 24x/mnt
3. Bradipnea : < 24 x/mnt
4. Apneu ( tdk ada nafas)
5. Hiperventlasi ( pernapasan dalam tp dlm
batas normal)
6. Cheyne stokes ( sr brthap semakin cepat dalam
periode trtentu melambat dan di selingi apneu)

7. Biot (cepat dan dalam dengan berhenti tiba-tiba

di dalamnya)

8. Kussmaul ( cepat dan dalam tanpa berhenti)

9. Apneuis (inspirasi tersengal-sengal sedangkan

ekspirsi sangat pendek)

10.Amati adanya retraksi dinding dada (intercosta

dan suprstreal)
9) Kelainan pada bentuk dada :
A. BARREL CHEST

Timbul akibat
terjadinya
overinflation paru.
Terjadi peningkatan
diameter AP : T (1:1),
sering terjadi pada
klien emfisema.
 B. FUNNEL CHEST (PECTUS EXCAVATUM)

Timbul jika terjadi depresi

dari bagian bawah dari
sternum. Hal ini akan
menekan jantung dan
pembuluh darah besar, yang
mengakibatkan murmur.
Kondisi ini dapat timbul
pada ricketsia, marfan’s
syndrome atau akibat
kecelakaan kerja.
 C. PIGEON CHEST (PECTUS CARINATUM)

Timbul sebagai
akibat dari
ketidaktepatan
sternum, dimana
terjadi peningkatan
diameter AP. Timbul
pada klien dengan
kyphoscoliosis berat.
 D) KYPHOSCOLIOSIS
Terlihat dengan adanya
elevasi scapula.
Deformitas ini akan
mengganggu
pergerakan paru-paru,
dapat timbul pada klien
dengan osteoporosis
dan kelainan
muskuloskeletal lain
yang mempengaruhi
thorax.
Kiposis :
meningkatnya kelengkungan normal kolumna
vertebrae torakalis menyebabkan klien tampak
bongkok.
Skoliosis :
melengkungnya vertebrae torakalis ke lateral,
disertai rotasi vertebral
Lordosis :
Kelengkungan lordotik ke dalam yang normal dari
daerah pinggang dan leher rahim pada tulang
belakang manusia.
10) Gangguan pergerakan atau tidak adekuatnya e
kspansi dada mengindikasikan penyakit pada
paru atau pleura.

11) Observasi retraksi abnormal ruang interkostal

selama inspirasi, yang dapat mengindikasikan
obstruksi jalan nafas.
 2. PALPASI
• Dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan
pergerakan dada dan mengobservasi
abnormalitas, mengidentifikasi keadaan kulit dan
mengetahui vocal/tactile premitus (vibrasi).
• Palpasi thoraks untuk mengetahui abnormalitas
yang terkaji saat inspeksi seperti : massa, lesi,
bengkak.
• Kaji juga kelembutan kulit, terutama jika klien
mengeluh nyeri.
• Vocal premitus : getaran dinding dada yang
dihasilkan ketika berbicara.
 CONT..

♦ Palpasi dinding Thoraks

Untuk mengkaji keadaan kulit, adanya
nyeri tekan, massa, kesimetrisan ekspansi
dada, taktil premitus/ vokal premitus,
1. Kesimetrisan dinding dada  letakkan
ke2 telapak telapak tgn pada ddg
dada, suruh pasien menarik napas
dalam,. Rasakan gerakan dinding
dada ka/ki. Kemudia lakukan hal yg
sama pd daerah punggung. Pg pasien
dg nyeri pd costae, sternum, baik krn
kresipitasi maupun farktura,
pergerakan ddg dada tdk akan sama
ka/ki
♦ Palpasi taktil premitus

Letakkan ke 2 telapak tgn pd ke

dua lapang paru. Minta pasien
menguckan “tujuh, tujuh, tujuh”/
“9, 9, 9” kemudia letakkan kesua
telapak tangan pada dinding
dada yg sama tetapi scr
bersilang. Lakukan di semua
lapang par
Abnormalitas tjd salah satu sisi
atau keduanya vibrasinya lemah
3. PERKUSI.
Perkusi adalah mengetuk struktur tubuh untuk
menghasilkan suara.
Terdapat 2 teknik perkusi utk regio torak.
1. Perkusi langsung, yakni
pemeriksa memukul torak klien dg bagian palmar jari
tengah atau keempat ujung tangannya yg dirapatkan.
2. Perkusi tidak langsung, yakni
pemeriksa menempelkan suatu objek padat yg disebut
pleksimeter (biasanya 1 jari tengah) pd dada klien, lalu
sebuah objek lain yg disebut pleksor (jari tengah
lainnya) utk memukul pleksimeter tadi, sehingga
menimbulkan suara.
♦ Suara perkusi normal
- Sonor/ resonansi :
Bergaung, nada rendah. Dihasilkan pd jaringan paru normal
- Dullness :
Bunyi yg pendek serta lemah, ditemukan diatas bagian jantung,
mamae, dan hati.
- Timpani :
Musikal, bernada tinggi dihasilkan diatas perut yg berisi udara.

♦ Suara perkusi abnormal

- Hiperresonan (hipersonor) :
Bergabung lebih rendah dibandingkan dengan resonan dan
timbul pada bagian paru yang berisi udara.

- Flatness :
Sangat dullness. Oleh karena itu, nadanya lebih tinggi. Dpt di
dengar pd perkusi daerah hati, dimana areanya seluruhnya
berisi jaringan.
4. AUSKULTASI

a. Merupakan pengkajian yang sangat bermakna,

mencakup mendengarkan bunyi nafas normal,
bunyi napas tambahan (abnormal) dan suara.

b. Suara napas normal dihasilakn dari getaran udara

ketika melalui jalan napas dari laring ke alveoli,
dengan sifat bersih.

c. Suara napas normal meliputi tracheal, bronchial,

bronkovesikuler, dan vesikuler.
 SUARA NAPAS NORMAL

a) Bronchial :
sering juga disebut dengan “Tubular sound” karena
suara ini dihasilkan oleh udara yang melalui suatu
tube (pipa), suaranya terdengar keras, nyaring,
dengan hembusan yang lembut. Fase ekspirasinya
lebih panjang daripada inspirasi, dan tidak ada henti
diantara kedua fase tersebut.
Normal terdengar di atas trachea atau daerah
suprasternal notch.
b) Bronchovesikular :
merupakan gabungan dari suara nafas bronchial
dan vesikular. Suaranya terdengar nyaring dan
dengan intensitas yang sedang. Inspirasi sama
panjang dengan ekspirasi.
Suara ini terdengar di daerah thoraks dimana
bronchi tertutup oleh dinding dada.
c) Vesikular :
terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-
sepoi. Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi,
ekspirasi terdengar seperti tiupan.
 SUARA NAPAS TAMBAHAN
a) Wheezing : terdengar selama inspirasi dan ekspirasi,
dengan karakter suara nyaring, musikal, suara terus
menerus yang berhubungan dengan aliran udara
melalui jalan nafas yang menyempit.
b) Ronchi : terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi,
karakter suara terdengar perlahan, nyaring, suara
mengorok terus-menerus. Berhubungan dengan sekresi
kental dan peningkatan produksi sputum
c) Pleural friction rub : terdengar saat inspirasi dan
ekspirasi. Karakter suara : kasar, berciut, suara seperti
gesekan akibat dari inflamasi pada daerah pleura.
Sering kali klien juga mengalami nyeri saat bernafas
dalam.
d) Crackles
Fine crackles : setiap fase lebih sering terdengar
saat inspirasi. Karakter suara meletup, terpatah-
patah akibat udara melewati daerah yang lembab
di alveoli atau bronchiolus. Suara seperti rambut
yang digesekkan.
Coarse crackles : lebih menonjol saat ekspirasi.
Karakter suara lemah, kasar, suara gesekan
terpotong akibat terdapatnya cairan atau sekresi
pada jalan nafas yang besar. Mungkin akan
berubah ketika klien batuk.
SUARA NORMAL PD AUSKULTASI PD PARU

Bunyi napas In/ekspirasi Bunyi Lokasi

Tracheal Inspirasi=ekspira Sangat keras. Diatas trachea
si pd leher
Bronchial Ispirasi lebih Keras,nyaring Dibawah
pendek dr dg hembusan manubrium
Ekspirasi yg lembut sterni

Bronchvesikuler Inspirasi- Nyaring dg ICS 1&2 Sternal

ekspirasi intensitas sinistra dan
Sedang dextra
Vesikuler Inspirasi lebih Lembut,halus spt Seluruh lapang
panjang angin sepoi2 paru
Ekspirasi
(ekspirasi
terdengar spt
tiupan)
 C. PEMERIKSAAN PSIKOSOSIAL
 Kaji tentang aspek kebiasaan hidup klien yang secara
signifikan berpengaruh terhadap fungsi respirasi.
Beberapa kondisi respiratory timbul akibat stress.
 Penyakit pernafasan kronik dapat menyebabkan
perubahan dalam peran keluarga dan hubungan dengan
orang lain, isolasi sosial, masalah keuangan, pekerjaan
atau ketidakmampuan.
 Dengan mendiskusikan mekanisme koping, perawat
dapat mengkaji reaksi klien terhadap masalah stres
psikososial dan mencari jalan keluarnya.
 4. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan pada klien dengan gangguan oksigenisasi

yang mencakup Ventilasi, difusi, dan transportasi :
a. Proses ventilasi
1. Bersihan jalan nafas tdk efektif
adalah suatu kondisi dimana individu tidak mampu utk
batuk secara efektif
2. Pola napas tdk efektif
adalah suatu kondisi tdk adekuatnya ventilasi berhubungan
dengan perubahan pola napas. Hiperpnea atau
hiperventilasi akan menyebabkan penurunan PCO2
a. Proses difusi
Kerusakan pertukaran gas
adalah suatu kondisi di mana terjadinya penurunan intake
gas antara alveoli dan sistem vaskuler
a. Proses transfortasi gas
1. Pola napas tdk efektif
2. Kerusakan pertukaran gas

DIAGNOSIS TAMBAHAN :
A. Intoleransi aktifitas
adalah penurunan kapasitas fisiologis seseorg utk
mempertahankan aktifitas sampai tingkat yg diinginkan atau
di perlukan.
B. Penurunan curah jantung
adalah keadaan dimana individu mengalami penurunan
jumlah darah yg di pompakan jantung, mengakibatkan
penurunan fungsi jantung.

C. Resiko terhadap aspirasi

adalah suatu kondisi dimana individu berisiko terhadap
masuknya sekret, benda padat atau cairan ke dalam saluran
trakeobronkial
 PERENCANAAN
Rencana yg dpt dilakukan utk mempertahankan
respirasi normal adalah:
INTERVENSI UMUM:
a. Posisi
Posisi klien dengan masalah respiratori biasanya
lebih nyaman jika mrk diberikan posisi
semifowler/fowler. Elevasi kepala dan leher akan
meningkatkan ekspansi paru dan meningkatkan
efisiensi otot pernapasan
a. Kontrol Lingkungan
Penyebab tunggal yg penting terjadinya iritasi
saluran pernapasan adalah merokok. Pd saat
merawat klien dg gangguan respiratori,
tempatkan klien pada lingkungan yg bebas
polutan.
a. Aktivitas dan Istirahat
Bbrp penyakit akut spt influenza, memerlukan
badrest bbrp hari sebelum aktivitas normal kembali
a. Oral Higiene
Banyak klien yg kesulitan bernapas melalui hidung,
mrk bernapas melalui melut sehingga mukosa
mulut menjadi kering dan beresiko menjadi
stomatitis. Batuk sering terjadi dan sputum menjasi
kering. Atas dasar alasan tersebut oral higiene
penting utk klien dg masalah respiratori.
Pembersihan mulut akan mengurangi rasa dan bau
yg tdk sedap. Penggunaan antiseptik akan
menolong mengurangi jumlah kuman patogen
pada cavum oral, sehingga mencegah terjadinya
infeksi.
a. Hidrasi adekuat
Pemberian cairan sangat penting dilakukan pd klien
dg gangguan pernapasan. Cairan yg dianjurkan
adalah air hangat. Air hangat dpt merangsang
pengenceran sekret pada saluran napas. Melalui
proses konduksi, air hangat yg masuk akan
menghangatkan saluran pernapasan yg banyak
mengandung pembuluh darah dan dpt
menimbulkan efek vasodilatasi, sehingga cairan
dari pembuluh darah tersebut dpt diserap oleh
sekret. Selain itu dlm air hangta terkandung uap air
yg secara langsung terhirup saat klien bernapas dan
berguna dlm mengencerkan dahak.
Hidrasi yg optimal berguna utk :

1. Membantu mengencerkan sekresi

bronchopulmonari sehingga mudah utk di
keluarkan.
2. Mencegah konstipasi dan ketidak seimbangan
cairan.Anjurkan utk minum 3000-4000 cc/hari jika
klien tdk memiliki kontraindikasi, spt gg jantung dan
ginjal.
a. Pencegahan dan kontrol Infeksi
Superinfeksi akan timbul jika penggunaan obat utk
penangan infeksi, juga menghancurkan flora normal
tubuh. Pada keadaan penurunan pertahanan diri
alami ini, infeksi sekunder atau superinfeksi dpt
timbul dan berkembang. (infeksi nasokomial terjadi
akibat kontaminasi peralatan yg menunjukkan
kesalahan dlm prosedur.

a. Dukungan Psikososial
Menurunkan kecemasan sangat penting karena
kecemasan akan memperburuk gejala spt dispnea
dan bronkospasme.
AGEN FARMAKOLOGI UTK PENYAKIT
SALURAN PERNAPASAN:
a. Antimikrobial (Antibiotik)
b. Bronkodilator
c. Adrenal Glukokortikoid (Prednison)
d. Antitusif
e. Mukolitik
f. Antilergenik
g. Vasokontriktor dan Dekongestan.
 TERAPI RESPIRASI

1. Memfasilitasi Batuk Efektif dan Napas Dalam

2. Fisioterapi Dada (Chest Physiotherapy)
3. Oksigen
 PEMERIKSAAN DIAGONOSTIK
PERNAPASAN
DI BAGI MENJADI 2 METODE :
1. METODE MORFOLOGIS :
 TEKNIK RADIOGRAFI (RONTGENT TORAKS, SINAR X/
RADIOGRFI DADAD RUTIN, CT SCAN, MRI,
ULRASOUNDS, ANGIOGRAFI PEMBULUH PARU)
 BRONKOSKOPI
 PEMERIKSAAN BIOPSI
 PEMERIKSAAN SPUTUM
2. METODE FISIOLOGI :
 UJI FX FARU
 UJI FX VENTILASI
 AGD (ANALISA GAS DARAH/ PEMERIKSAAN DARAH
ARTERI)
 REFERENSI

• Brunner & suddarth’s, (2001). Buku Ajar

Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta : EGC
• Prince, SA & Wilson.(1998). Patofisiologi Konsep Klinis
Proses-Proses Panyakit. Jakarta: EGC
• Danusantoso, Halim DR.(2000). Ilmu Penyakit Paru.
Jakarta:EGC
• Keterampilan prosedur laboratorium keperawatan
dasar/ penulis Eni Kusyati; editor Sari Isneini, Dwi
Widiarti. – Ed. 2. – Jakarta : EGC, 2012