Dokumentasi pengkajian

dalam perawatan anak

Adhid Thiya Cahya
Alestya Maharani
Armelidha Widiastui
Fitri Kurnia
Salsabila Cornelia Putri
 Dokumentasi
• Dokumentasi adalah segala yang tertulis atau tercetak oleh individu yang
berwenang. Catatan harus menjelaskan tentang perawatan yang harus
diberikan kepada klien, status dan kebutuhan klien yang komprehensif
(Potter and Perry, 2005)
 Dokumentasi pengkajian terhadap anak
• Khusus untuk anak usia di bawah 5 tahun, dilakukan pengkajian pre natal care,
natal dan post natal. Riwayat keluarga, riwayat imunisasi, riwayat tumbuh
kembang ( pertumbuhan fisik, perkembanga ntiap tahap). Riwayat nutrisi
(pemberian ASI, pemberian susu formula, pola perubahan nutrisi tiap tahap usia
sampai saat ini). Reaksi psikososial, riwayat spiritual (support sistem). Reaksi
hospitalisasi, pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap, pemahamanan
tentang sakit dan rawat inap. Aktivitas sehari-hari, nutrisi, cairan, eliminasi, BAK
dan BAB, istirahat/tidur, mobilisasi fisik. Dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik,
mengobservasi keadaan umum, mengukur tanda-tanda vital, antropometri.
 Contoh Format pengkajian pada anak
•
1. Pengumpulan Data
a. Biodata
1. Pasien: Nama, umur, jenis kelamin, Suku/bangsa, Agama, Pendidikan, Alamat, Tanggal masuk RS, Tanggal Pengkajian, Diagnosa
medis, Nomor rekam medis.
2. Ayah: Nama, Umur, Pendidikan, Pekerjaan, Agama, Alamat.
3. Ibu: Nama, Umur, Pendidikan, Pekerjaan, Agama, Alamat.
b. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
2. Riwayat kesehatan sekarang
3. Riwayat kesehatan dahulu
4. Riwayat kesehatan keluarga
5. Riwayat kehamilan dan kelahiran
a. Pre natal
Apakah pada saat ibu sedang hamil mengalami gangguan pada janin, kurang nutrisi ?
b. Natal
Apakah saat ibu melahirkan mengalami kesulitan (posisi kepala bayi tidak pada tempatnya, bayi terlirit tali pusar) ?
c. Post natal
Apakah setelah melahirkan, bayi mengalami kecacatan, berat badan lahir rendah ?
6. Riwayat Imunisasi
imunisasi adalah upaya yang dilakukan dengan sengaja memberikan kekebalan (imunitas) pada bayi atau anak sehingga
terhindar dari penyakit (DepKes, 2000).
7. Riwayat Tumbuh kembang
Kecepatan pertumbuhan dan perkembangan anak akan bervariasi dari satu anak dengan anak yang
lainnya bergantung pada beberapa hal yang memengaruhinya, sedangkan pendekatan dalam
melaksanakan asuhan keperawatan sangat bergantung pada tahapan perkembangan mana yang sedang
dilalui anak pada saat itu. Oleh karena itu, pemahaman tentang konsep tumbuh-kembang anak sangat
penting bagi seorang perawat dan merupakan prinsip dasar dalam pemberian asuhan keperawatan anak.
a) Pertumbuhan Fisik
Ketentuan umum penggunaan strandar antrometri menurut WHO (2005) dalam Keputusan
Kementerian Republik Indonesia 1995/Menkes/SK/XII/2010 tentang standar antrometri penilaian
status gizi anak yaitu :
1. Umur dihitung dalam bulan penuh. Contoh umur 2 bulan di hidung 29 hari dihitung sebagai umur 2
bulan.
2. Ukuran Panjang Badan (PB) digunakan untuk anak umur 0 sampai 24 bulan yang diukur terlentang. Bila anak umur
0-24 bulan di ukur berdiri, maka hasil pengukurannya dikoreksi dengan menambahkan 0,7 cm.
3. Ukuran Tinggi Badan (TB) digunakan untuk anak umur 24 bulan yang diukur berdiri. Bila anak umur diatas 24
bulan di ukur terlentang, maka hasil pengukurannya dikoreksi dengan mengurangkan 0,7 cm.
4. Gizi kurang dan gizi buruk adalah status gizi yang didasarkan pada Indeks Berat Badan menurut umur (BB/U) yang
merupakan padanan istilah underweight (gizi kurang) dan severely underweight (gizi buruk).
5. Pendek dan sangat pendek adalah status gizi yag didasarkan pada indeks Panjang Badan menurut Umur (PB/U) atau
tinggi badan menurut Umur (TB/U) yang merupakan pandanan istilah stunted (pendek) dan severely stunted (sangat
pendek).
6. Kurus dan sangat kurus adalah status gizi yang didasarkan pada indeks Berat badan menurut Panjang badan
(BB/PB) atau BB/TB yang merupakan padanan istilah wasted (kurus) dan severely wasted (sangat kurus).
b.Perkembangan
Format DDST II ( Denver Development Screening Test)
DDST II adalah sebuah metode pengkajian yang digunakan secara luas untuk menilai kemajuan perkembangan usia 0-
6 tahun. DDST II digunakan untuk mendeteksi adanya masalah dalam perkembangan anak yang berat dan sebagai
metode yang cepat untuk mengidentifikasi anak yang memerlukan evaluasi lebih lanjut.
 Aspek-aspek perkembangan yang dinilai
1. Personal Social ( Perilaku Sosial)
2. Fine Motor Adaptive (Gerakan Motorik Halus)
3. Language (Bahasa)
4. Gross Motor ( Gerak Motorik Kasar)
8) Aspek fisik
9) Riwayat Nutrisi
10) Riwayat Psikososial
11) Riwayat Spiritual
12) Reaksi Hospitalisasi
13) Aktivitas sehari-hari
14) Pemeriksaan fisik
 Dokumentasi diagnosa dalam keperawatan
anak
• Diagnosa keperawatan menurut The North American Nursing Diagnosis
Association (NANDA) adalah suatu penilaian klinis tentang respon
manusia terhadap gangguan kesehatan/proses kehidupan, atau kerentangan
respon dari seorang individu, keluarga, kelompok, atau komunitas (North
American Nursing Diagnosis Association, 2015). Contoh diagnosa
keperawatan anak: Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan
reflex menghisap buruk.
 Dokumentasi Perencanaan Dalam
Keperawatan Anak

• Perencanaan keperawatan adalah tindakan yang berpusat pada klien dan

hasil yang diperkirakan ditetapkan untuk mencapai tujuan tersebut serta
ditentukan prioritas masalah. Setelah merumuskan diagnosa keperawatan
spesifik, perawat menggunakan keterampilan berfikir kritis untuk
menetapkan prioritas diagnosa dengan membuat peringkat dalam urutan
kepentingannya. Prioritas ditegakkan untuk mengidentifikasi urutan
intervensi keperawatan ketika klien mempunyai masalah atau perubahan
(Potter dan Perry, 2005).
 Dokumentasi Perencanaan Dalam
Keperawatan Anak
• Dengan menggunakan pengetahuan keperawatan, perawat melakukan dua intervensi yaitu mandiri/ independen dan
kolaborasi/interdisipliner, intervensi kolaborasi tumpang tindih dengan perawatan yang diberikan oleh para profesional
kesehatan lain (misalnya dokter atau terapi fisik) (North American Nursing Diagnosis Association, 2015).
• Prinsip perencanaan :
1. Memahami konsep dan karakteristik tumbuh kembang anak
2. Memahami hubungan anak dengan pengasuh
3. Melibatkan keluarga
4. Orientasi
5. Menciptakan lingkungan yang kondusif
6. Meminimalkan trauma fisik
7. Membantu keperluan pasien
 Hal-hal yang didokumentasikan pada tahap
perencanaan :

1. Seperangkat tujuan dan kriteria hasil sesuai dengan prioritas masalah

2. Tindakan keperawatan mandiri diprioritaskan kemudian tindakan
keperawatan kolaborasi
3. Pendidikan kesehatan kepada pasien dan atau kepada keluarga
4. Rencana tindakan harus logis dan operasional
5. Berikan tanda tangan dan nama jelas
 Dokumentasi Implementasi Dalam
Keperawatan Anak

• Secara sederhana implementasi bisa diartikan sebagai pelaksanaan atau

penerapan. Pelaksanaan keperawatan adalah melakukan tindakan dan
mendokumentasikan proses keperawatan sesuai dengan rencana
keperawatan. Implementasi bermuara pada aktivitas, adanya aksi, tindakan
atau mekanisme suatu sistem. Mekanisme mengandung arti bahwa
implementasi bukan sekedar aktivitas tetapi suatu kegiatan yang terencana
dan dilakukan secara sungguhsungguh berdasarkan acuan norma tertentu
untuk mencapai tujuan kegiatan (Doenges, 2006).
• Prinsip:
1. Jangan menawarkan pilihan apakah bersedia dilakukan tindakan atau tidak
2. Beri kesempatan anak memilih tempat dilakukannya tindakan
3. Jangan membohongi anak bahwa tindakan yang akan dilakukan tidak menimbulkan rasa sakit
4. Jelaskan tindakan secara singkat dan sederhana
5. Perkenankan anak untuk mengeluh atau menangis jika terasa sakit
6. Jangan berbisik kepada perawat lain atau keluarga didepan anak
7. Berpikir positif dan asertif
8. Waktu tindakan sesingkat mungkin
9. Libatkan keluarga
 Hal-hal yang perlu didokumetasikan pada
tahap implementasi :

1. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan

2. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi
tersebut
3. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk hasilnya
4. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang
telah melakukan intervensi.
 Dokumentasi Evaluasi Dalam Keperawatan
Anak
• Evaluasi perkembangan kesehatan pasien dapat dilihat dari hasilnya, tujuannya adalah
untuk mengetahui sejauh mana tujuan keperawatan dapat dicapai dan memberikan umpan
balik terhadap asuhan keperawatan yang diberikan (Tarwoto dan Wartonah, 2006).
• Pada tahap evaluasi terdiri dari dua kegiatan yaitu kegiatan yang dilakukan selama proses
keperawatan berlangsung dan menilai dari respon klien disebut evaluasi proses, kegiatan
melakukan evaluasi dengan target tujuan yang diharapkan disebut dengan evaluasi hasil
yang terdiri dari:
1. Evaluasi formatif yaitu evaluasi yang dilakukan pada saat melakukan perencanaan
dengan respon segera.
2. Evaluasi sumatif merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status klien
pada waktu tertentu berdasarkan tujuan yang direncanakan pada tahap perencanaan.