Diagnosis dan Terapi Hepatitis B

Dr. Yustar Mulyadi SpPD KGEH

DIVISI GASTROENTERO-HEPATOLOGI
RS Dr soedarso Pontianak
Gejala Hepatitis B

 Hepatitis B Akut :
 Mayoritas pasien hepatitis B akut asimtomatik.
 Gejala hepatitis B akut: demam, cepat lelah, penurunan nafsu makan,
mual, muntah, nyeri perut kanan atas, kuning (ikterik), urin berwarna
gelap, tinja berwarna dempul

 Hepatitis B Kronik :
 Mayoritas pasien hepatitis B kronik asimtomatik
 Jika terjadi gejala biasanya menyerupai gejala hepatitis B akut.

Hepatitis B FAQ for Health Professionals. CDC 2012 Available online at : http://www.cdc.gov/hepatitis/hbv/hbvfaq.htm
Evaluasi Pasien Dengan Infeksi Hepatitis B Kronis

 Evaluasi inisial
1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik
2. Riwayat keluarga dengan penyakit hati dan HCC
3. Tes lab untuk menilai penyakit hati - darah perifer lengkap
termasuk trombosit, panel hati, dan prothrombin time
4. Testuntuk replikasi HBV: HBeAg/anti-HBe, HBV DNA
kuantitatif
5. Tes untuk koinfeksi virus – anti HCV, anti HDV, anti HIV
6. Tes untuk penapisan kanker hati – AFP dan USG
7. Pertimbangkan biopsi hati untuk menentukan derajat dan
staging penyakit hati (untuk pasien penyakit hati kronis)

Adapted from Lok AS, et al. Hepatology. 2009;45:507-539.

Marker Hepatitis B Kronik

 Marker Serologis : HBsAg, anti-HBsAg, HBeAg,

anti-HBeAg,

 Marker Virologis : HBV DNA

 Marker Pencitraan : Ultrasonografi hati

 Marker Histologis : Biopsi

 Marker Biokimia : AST, ALT, GGT, AP, Bilirubin,

Serum Albumin, Globulin,
Hitung Darah dan Waktu
Protrombin.
Keeffe EB, et al. Clinical Gastroenterol and Hepatol 2008
Danta M. B Positive – all you wanted to know about hepatitis B: a guide for primary care providers
Marker Hepatitis B Kronik

 HBsAg (antigen permukaan)

 Protein permukaan virus hepatitis B
 Dapat terdeteksi pada kadar yang tinggi selama fase akut maupun kronik
 HBsAg + < 6 bulan mengindikasikan infeksi HBV kronik
 Penanda serologis pertama yang muncul setelah infeksi HBV
 Keberadaannya dalam tubuh menandakan orang tersebut infeksius
 Merupakan antigen yang dipakai dalam pembuatan vaksin hepatitis B
 Anti-HBsAg
 Muncul menggantikan HBsAg paska penyembuhan hepatitis B akut
 Bertahan seumur hidup pada sekitar 80% pasien dan mengindikasikan
imunitas.
 Dapat juga terbentuk pada pasien yang telah berhasil divaksinasi

Keeffe EB, et al. Clinical Gastroenterol and Hepatol 2008

Danta M. B Positive – all you wanted to know about hepatitis B: a guide for primary care providers
Marker Hepatitis B Kronik

 Anti-HBcAg
 Antibodi pertama yang muncul pada infeksi hepatitis B.
 Keberadaannya dalam serum menandakan pernah atau
sedang terinfeksi HBV.
 IgM anti-HBcAg menandakan infeksi akut dan akan
menghilang dalam 6 bulan.
 IgG anti-HBcAg persisten menandakan riwayat infeksi masa
lalu.
 Bersama dengan HBsAg dan anti-HBs dapat membedakan
diagnosa infeksi akut atau kronik, riwayat infeksi dan
vaksinasi.

Keeffe EB, et al. Clinical Gastroenterol and Hepatol 2008

Danta M. B Positive – all you wanted to know about hepatitis B: a guide for primary care providers
Virus Hepatitis B
Marker Hepatitis B Kronik

 HBeAg (antigen permukaan)

 Mengindikasi replikasi aktif dari HBV
 Tidak terdeteksinya HBeAg dalam darah bukan berarti tidak ada replikasi
virus karena HBeAg tidak terdeteksi pada pasien dengan Hepatitis B
Kronis HBeAg negatif (mutasi precore atau core)
 HBeAg serokonversi (HBeAg loss dan deteksi anti-HBeAg) adalah salah
satu tujuan akhir terapi Hepatitis B Kronis HBeAg +, karena berkaitan
dengan rendahnya risiko progresi penyakit.
 Anti-HBeAg
 Munculnya anti-HBe secara umum mengindikasikan serokonversi HBeAg
walaupun dapat juga ditemukan pada pasien dengan mutasi pre core atau
core promoter.
Keeffe EB, et al. Clinical Gastroenterol and Hepatol 2008
Danta M. B Positive – all you wanted to know about hepatitis B: a guide for primary care providers
Grafik Marker Serologis Infeksi HBV Akut

Interpretation of Hepatitis B Serologic Test Results. Available online at : http://www.cdc.gov/hepatitis/hbv/pdfs/serologicchartv8.pdf

Grafik Marker Serologis Hepatitis B Kronis

Interpretation of Hepatitis B Serologic Test Results. Available online at : http://www.cdc.gov/hepatitis/hbv/pdfs/serologicchartv8.pdf

Hasil Interpretasi Petanda Serologi

HBsAg Total IgM Anti-HBs Interpretasi

Anti-HBc Anti-HBc
Negatif Negatif -- Negatif Rentan
Negatif Positif -- Positif Imun karena infeksi alami
Negatif Negatif -- Positif Imun karena vaksinasi
Positif Positif Negatif Negatif Infeksi kronik hepatitis B
Positif Positif Positif Negatif Infeksi akut hepatitis B
Negatif Positif -- Negatif Tidak jelas; dapat berarti:
1. Infeksi yang sudah sembuh (paling
sering)
2. False-positive anti-HBc; rentan
3. “Low-level” infeksi kronik
4. Infeksi akut yang sembuh

Available at: http://www.cdc.gov/hepatitis/HBV/HBVfaq.htm. Accessed March 21st, 2012

 Hubungan Petanda Serologi pada Stage
yang Berbeda pada Infeksi Hepatitis B

Stage HBsAg Anti-HBs Anti-HBc HBeAg Anti-HBe

IgG IgM
Hepatitis B akut + - + + + -
atau persisten
karier
HBsAg karier + - +++ +/- - +

Hepatitis B + - +++ +/- + -

kronik, persisten
karier
Masa - ++ ++ +/- - +
konvalesens
Recovery - +/- +/- - - -

Vaksinasi baru - ++ - - - -

Available at: http://www.cdc.gov/hepatitis/HBV/HBVfaq.htm. Accessed March 21st, 2012

Marker Virologis, Biokimia, Histologis

 HBV DNA
 Pemeriksaan kuantifikasi virus DNA untuk menentukan tingkat replikasi virus
HBV, status infeksi dan risiko sirosis dan HCC.
 Wajib diperiksa pada semua pasien yang didiagnosa hepatitis B kronik

 ALT
 Sering dipakai untuk menilai penyakit hati dan menentukan pasien yang
masuk dalam kandidat terapi.
 Nilai normal 30 IU/mL (wanita), 40 IU/mL (pria)
 Biopsi Hati
 Dua hal yang dinilai pada biopsi hati : derajat fibrosis dan nekroinflamasi.
 Biopsi hati dapat dipertimbangkan pada pasien dengan HBV DNA meningkat
dengan kadar ALT normal dan usia pasien diatas 35 tahun.
 Kekurangan : invasif, tidak nyaman, mahal dan menghabiskan banyak waktu
Keeffe EB, et al. Clinical Gastroenterol and Hepatol 2008
Danta M. B Positive – all you wanted to know about hepatitis B: a guide for primary care providers
 Phases of Chronic HBV
Infection
Classic Concept of HBV Infection in the1980s
HBeAg
Anti-HBeAg
ALT activity

HBV DNA

. Minimal Chronic active Mild hepatitis Active inflammation

inflammation inflammation and minimal
and fibrosis fibrosis

Yim HJ, et al. Hepatology. 2006;43:S173-S181.

 4 Phases of Chronic HBV
Infection
Current Understanding of HBV Infection
HBeAg
Anti-HBeAg
ALT activity

HBV DNA

Phase Immune Immune Inactive Reactivation

Tolerant Clearance Carrier State
Minimal Mild hepatitis
Chronic active Active
Liver inflammation and minimal
inflammation inflammation
and fibrosis fibrosis

Optimal treatment times

Yim HJ, et al. Hepatology. 2006;43:S173-S181.
 Manajemen
Hepatitis B Kronik
Tujuan Terapi Hepatitis B Kronik

Normalisasi ALT Mencegah

dekompnesasi
hati
Serokonversi HBeAg

Jangka Mengurangi/mencegah
Jangka
Supresi HBV DNA Panjang sirosis dan HCC
Pendek

Mencegah dekompensasi
hati
Meningkatkan survival
Mengurangi inflamasi
dan fibrosis

Liaw YF, et al. Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B: a 2012 update. Hepatol Int 2012
Papatheodoridis G, et al. J of Hepatol 2012
 Primary Goal of Hepatitis B Therapy:
Preventing Cirrhosis, HCC, and Death

Durable Suppression of
HBV Replication

Impact of viral suppression on liver disease outcomes

 Prolonged viral suppression is associated with
 Reduction in necroinflammation, fibrosis, and cirrhosis
 Reduction in decompensation
 Reduction in rates of HCC
 Reduction in mortality
www.murrasaca.com/ Hepaticirrosis.htm
 Hubungan antara Supresi HBV DNA
dengan Hasil Terapi

HBK HBeAg + HBK HBeAg -

• Mempertahankan supresi Mempertahankan supresi

HBV DNA HBV DNA
• HBeAg serokonversi

Pertimbangan untuk stop terapi Terapi Jangka Panjang

Minimal terjadi HBeAg serokonversi dan HBV
DNA tidak terdeteksi selama 12 bulan
Pertimbangkan untuk stop terapi jika : durasi terapi
sudah mencapai minimal 2 tahun, dengan HBV DNA
tidak terdeteksi pada mininmal 3x6 bulan.
Liaw YF, et al. Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B: a 2012 update. Hepatol Int 2012
Kriteria Pengobatan Hepatitis B Kronis
APASL 2012

Liaw YF, et al. Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B: a 2012 update. Hepatol Int 2012
Kriteria Pengobatan Hepatitis B Kronis
APASL 2012

Liaw YF, et al. Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B: a 2012 update. Hepatol Int 2012
Kriteria Pengobatan Hepatitis B Kronis
APASL 2012

Liaw YF, et al. Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B: a 2012 update. Hepatol Int 2012
Pilihan Terapi Hepatitis B Kronis

 Terapi Immunomodulator
 Conventional IFN-α

 Peg-IFN

 Thymosin-α1

 Terapi Anti viral

 Lamivudine (LAM)

 Adefovir

 Entecavir

 Telbivudine

 Tenofovir

 Clevudine (Korea dan Filipina)

Liaw YF, et al. Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B: a 2012 update. Hepatol Int 2012
Pengawasan (Monitoring) Terapi

 Pengawasan (monitoring) terapi penting untuk menilai

keamanan obat, compliance, dan respon terapi.

 Roadmap concept adalah suatu rencana terapi yang disusun

oleh ahli hepatologi yang menyarankan monitoring HBV DNA
serum untuk mengidentifikasi hasil dari suatu terapi hepatitis
B kronik.

Keeffe EB, et al. Roadmap for Management of Patients Receiving Oral Therapy for Chronic Hepatitis B
 Roadmap Concept

Keeffe EB, et al. Roadmap for Management of Patients Receiving Oral Therapy for Chronic Hepatitis B
 Roadmap Concept

Keeffe EB, et al. Roadmap for Management of Patients Receiving Oral Therapy for Chronic Hepatitis B
Kriteria Penghentian Terapi
APASL 2012

 Hepatitis B Kronis HBeAg +

 Terapi dapat dihentikan jika terjadi HBeAg serokonvesi dan HBV
DNA tidak terdeteksi selama minimal 1 tahun
 Hepatitis B Kronis HBeAg -
 Jika durasi terapi sudah mencapai waktu 2 tahun dan HBV DNA
tidak terdeteksi selama 3 x pemeriksaan, masing-masing
pemeriksaan berjarak 6 bulan.

Liaw YF, et al. Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B: a 2012 update. Hepatol Int 2012
Kesimpulan
 Beberapa pemeriksaan untuk diagnosa infeksi hepatitis B diantaranya :
serologis, virologis, imaging, histologis dan biokimia.

 Tujuan terapi hepatitis B adalah supresi HBV DNA, normalisasi ALT,

serokonversi HBeAg, mencegah dekompensasi, mencegah fibrosis dan
inflamasi.

 Indikasi terapi pada HBeAg + adalah : HBV DNA > 5 log 10 copies/mL
dan ALT > 2x ULN sedangkan untuk HBeAg – adalah : HBV DNA > 4 log
10 copies/mL dan ALT > 2x ULN
 Kesimpulan
 Terapi untuk hepatitis B kronis dapat berasal dari 2 golongan yaitu
imunomodulator dan antiviral.
 Pengawasan (monitoring) terapi memakai konsep roadmap penting untuk
menilai keamanan obat, compliance dan hasil terapi.
 Kriteria penghentian terapi pada HBeAg + adalah HBV DNA tidak
terdeteksi dan HBeAg serokonversi selama minimal 1 tahun, untuk
HBeAg – adalah durasi terapi minimal 2 tahun dengan HBV DNA tidak
terdeteksi selama 3 x pemeriksaan selang waktu 6 bulan.
33