BED SITE TEACHING

Nifa Hanifa Fitriastri

1210011567

Preseptor:
dr. Tito Gunantara., Sp.A., M.Kes

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUD AL IHSAN BANDUNG

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
2016
 STATUS PASIEN
Keterangan Umum
• Nama : An. N
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Tanggal Lahir / Umur: 24 November 2014/ 1 tahun 5
bulan 1 hari
• Tanggal Masuk RS : 25 April 2016
• Tanggal Pemeriksaan : 25 April 2016
 Keterangan keluarga
• Nama Ayah : Tn.R
• Usia : 25 tahun
• Pekerjaan : buruh
• Pendidikan : SMP
• Nama Ibu : Ny. Y
• Usia : 23 tahun
• Pekerjaan : Ibu rumah tangga
• Pendidikan : SMP
• Alamat : Bojongmalaka
KELUHAN UTAMA

KEJANG
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Beberapa jam sebelum masuk rumah sakit, pasien
mengeluhkan kejang. Kejang muncul secara tiba-tiba dan
berlangsung selama kurang lebih 5 menit. Selama kejang
keadaan pasien tidak sadar, mata mendelik keatas, lengan
menekuk kaku dan kedua tangan mengepal, serta kedua
kaki lurus dan kaku. Setelah kejang pasien langsung
menangis.
 Keluhan disertai dengan mencret sebanyak 3x/hari
sejak 2 hari SMRS. Jumlahnya banyak sekitar ¼ gelas
belimbing, bentuknya cair, dan terdapat ampas. Pasien juga
mengeluhkan mual dan muntah sejak 1 hari SMRS. Dari
tengah malam hingga pagi hari pasien muntah terus
menerus hingga sekitar 10x muntah. Pasien memuntahkan
setiap makanan dan minuman yang dia makan hingga
pasien hanya memuntahkan air saja. Selain itu, perut
pasien menjadi kembung dan keadaannya menjadi lemas.
 Orang tua pasien menyangkal bahwa pasien pernah
mengalami kejang sebelumnya, pingsan, jatuh, dan
terbentur. Pasien juga tidak pernah mengalami demam
sebelumnya. Orang tua pasien menyangkal bahwa pasien
memakan makanan yang telah kadaluarsa, berjamur, atau
pun makanan yang tidak biasa diberikan kepada pasien.
BAB cair tanpa lendir dan darah. Muntah pada pasien tanpa
disertai muntah darah. Pasien juga tidak mengalami batuk,
pilek, dan memiliki alergi terhadap obat ataupun makanan.
 Sebelum dibawa ke RSUD Al-Ihsan, pasien pernah
dibawa ke bidan. Namun bidan meminta orang tua pasien
untuk membawa pasien ke rumah sakit. Bidan tidak
memberikan pengobatan apapun untuk pasien.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada yang memiliki riwayat kejang.
 RIWAYAT KEHAMILAN DAN
PERSALINAN
Saat mengandung ibu pasien mengaku tidak ada masalah
pada kandungannya. Pasien sering meemriksakan kondisi
kehamilannya pada bidan setiap bulan. Ibunya menyangkal bahwa
terdapat tekanan darah tinggi, pernah jatuh, demam, sering
keputihan dan gula darah tinggi.
Bayi lahir secara spontan di bidan dengan berat 3,1 kg. Ibunya lupa
panjang badan saat lahir. Bayi lahir langsung menangis, cukup
bulan, letak kepala, air ketuban jernih, tanpa ada kekuningan dan
kebiruan saat lahir.
 RIWAYAT MAKAN
Usia 0 bulan s/d 6 bulan : ASI eksklusif
Usia 6 bulan s/d 8 bulan : ASI + bubur susu
Usia 8 bulan s/d 1 tahun : ASI + bubur tim
Usia 1 tahun s/d sekarang: menu keluarga
 RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
• Motorik Kasar
- Pasien bisa duduk usia 7 bulan
- Pasien bisa berdiri usia 10 bulan
- Pasien bisa berjalan usia 1 tahun
• Motorik halus
- Memindahkan benda sejak usia 1
tahun
- Makan sendiri sejak 15 bulan
• Bahasa
- Bilang mama ayah sejak 1 tahun
- Menyebut kalimat sederhana sejak
15 bulan
• Sosial
- Merengek minta jajan dan makan
baru kemarin-kemarin
 RIWAYAT VAKSINASI
• Hep B : 0, 1, 6 bulan
• Polio : 0, 2, 4, 6 bulan
• BCG : 1 bulan
• DTP : 2, 4, 6 bulan
• Hib : 2, 4, 6 bulan
• Campak : 9 bulan
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Umum : sakit sedang Antropometri (WHO)

• Kesadaran : Compos Mentis, rewel • Berat badan : 7,8 kg
Tanda-tanda vital • Panjang badan : 79 cm
• Nadi : 132 x/menit • Lingkar kepala : 46 cm
• Respirasi : 32x/menit  BB/U : antara -2 s/d -3 SD
• Suhu : 36o C  TB/U : tepat garis -1 SD
 LK/U : antara 0 s/d -1 SD
 BB/TB : dibawah -3 SD

Kesan : underweight, severly wasted

Kepala
• Bentuk : Normocephal
• Fontanel : anterior belum menutup, cekung
• Rambut : hitam, masih sedikit
• Mata : simetris, pupil bulat isokor , reflex cahaya +/+ , Konjungtiva hiperemis -/-.
Sklera ikterik -/-, cekung, air mata kering
• Hidung :Simetris, deviasi septum (-),sekret -/-
• Telinga : letak normal, Sekret -/-
• Mulut :Mukosa sedikit kering, tidak ada perioral sianosis
• lidah : coated tounge (-), atrofi (-), vasiculasi (-)
• gigi : erupsi insisive, pre molar, caninus
• Faring : hiperemis (-), uvula simetris
• Tonsil : hiperemis -
Leher
• Pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB(-), retraksi suprasternal (-)
Thorax
Paru – paru
• Inspeksi :Pergerakan simetris, Retraksi intercostal -/-
• Palpasi : gerakan dada simetris
• Perkusi : sonor +/+
• Auskultasi : VBS ka=ki, wheezing -/-, ronchi -/-,

Jantung
• Inspeksi : tidak tampak ictus cordis
• Palpasi : ictus cordis (+) pada ICS 5 linea mid clavicula tidak
kuat angkat, thrill (-)
• Perkusi : kesan kardiomegali (-)
Auskultasi : S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
• Inspeksi :halus, datar, Retraksi epigastrium (-)
• Palpasi :Teraba lembut, Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), turgor kulit
lambat
• Perkusi : tympani sound (+)
• Auskultasi : BU (+) frekuensi 40x/menit
Ekstrimitas atas Ekstrimitas bawah
 Bentuk :simetris, deformitas (-)  Bentuk :simetris, deformitas (-)
 Kuku :clubbing finger (-)  Kuku :clubbing finger (-)
 Kulit :lembab, sianosis (-)  Kulit :lembab, sianosis (-)
 Edema : -/-  Edema : -/-
 ROM : FA/FA  ROM : FA/FA
 MMT :5/5  MMT :5/5
 CRT < 2 detik  CRT < 2 detik
 Akral hangat  Akral hangat
Reflex fisiolologis Reflex Patologis
• Reflex bisep +/+ • Kaku kuduk –
• Reflex patellar +/+ • Openheim -/-
• Gordon -/-
• Caddock -/-
• Babinski -/-
 RESUME
Seorang anak perempuan berusia 1 tahun 5 bulan 1
hari datang dengan keluhan kejang. Keluhan didahului
dengan mencret sebanyak 3x dan muntah sebanyak 10x
dalam sehari.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan tampak sakit
sedang, compos mentis dan rewel, respirasi 32x/menit, nadi
132x/menit, temperatur 36°C, fontanel cekung dan turgor
melambat.
 DIAGNOSIS BANDING
1. Kejang e.c electrolite imbalance e.c diare akut derajat
dehidrasi ringan-sedang non disentri
2. Kejang e.c electrolite imbalance e.c diare akut dehidrasi
ringan-sedang disentri
3. Suspect epilepsi
 USULAN PEMERIKSAAN
1. Hematologi rutin (Hb, Ht, WBC, RBC, trombosit)
2. Pemeriksaan elektrolit ( Na, K)
3. Pemeriksaan GDS
4. Feses rutin
5. EEG
 DIAGNOSIS KERJA

Kejang e.c Electrolite Imbalance e.c Diare Akut Dehidrasi

Ringan-Sedang non disentri
 TATALAKSANA
A. Terapi Umum
1. Oksigen 2 lt/menit
2. Kebutuhan kalori 780 kkal/hari
B. Terapi khusus
Kejang e.c electrolite imbalance
1. Kejang karena hiponatremia
NaCl 3%=4-6 ml/KgBB x 7,8 kg =27,2 - 46,8 ml / 5 menit sampai kejang berhenti atau kadar
natrium 120-125 mEq/L
Diare Akut dengan Dehidrasi Ringan- Sedang
Rencana terapi B
1. IVFD NaCl 0,9 % 200 ml/kgBB/hari (BB 3-10 kg)
200 x 7,8 =1560 ml/hari
Selanjutnya setiap BAB cair berikan oralit sebanyak 50 ml
Selanjutnya oralit 50-100 ml tiap kali mencret.
2. Zinc 20 mg syr 1x1 cth (10 hari)
 PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad funtionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
TERIMA KASIH