Demam Dengue Pada Anak

An. An
Usia 11 th
Jawa
Laporan Kasus
• Tanggal Masuk Rumah Sakit (MRS) : 23/06/2019
• Tanggal Keluar Rumah Sakit (KRS) : 27/06/2019

• Keluhan Utama :
• Demam terus menerus sejak 3 hari SMRS

• Keluhan tambahan :
• Badan ngilu, batuk, pilek, nyeri kepala, mual, muntah
 - Mual
- Demam ⥮ - muntah 2x
- Belum BAB - perut sakit
- TTV: - BAB (+) N
- N: 82 x/mnt - nyeri ulu hati
- RR: 20 x/mnt
Demam ➚ - SB: 38,8 C
- TTV:
- TD: 110/70
Batuk, pilek - PF: - RR: 20
Nyeri kepala - NT epig + - T: 36
Badan ngilu - Lab: hb 8,9, leu 2,38, - N: 92
Nafsu makan ➘ plt 106 - PF: NT epig + Pasien pulang
23/6/19 25/6/19 27/6/19
20/6/19 24/6/19 26/6/19
- Demam ⥮ - nyeri perut ➘
- Perut sakit - TTV:
- Minum/makan ➘ - TD: 10/70
- TTV: - N: 92
- N: 80 x/mnt - RR: 20
- RR: 22 x/menit - SB: 36,2
- Anemia (9,8mg/dl)
- T: 36,7 - Lab: Hb 11,8, leu 7,28
- Leukopenia (2.06mg/dl)
- PF: NT epig + plt 60
- Trombositopenia (97mg/dl)
- lab: hb 11,2, leu 3,46
- IgM antidengue +
plt 117
 Terapi selama di RS
- IVFD D5 ½ NS 40tpm makro
- Inj. Ranitidine 40mg/12jam/iv → aff
- Inj. Ondansentron 4mg/8jam/iv → aff
- Drip Paracetamol 500mg/8jam/iv
- Psidii syr 3 x I cth (PO)
- Laprosin syr 3 x I cth (PO)
 Prognosis
• Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam
Tinjauan Pustaka
Demam berdarah dengue (DBD)

• Infeksi virus dengue termasuk kelompok B Arthropod Virus (Arboviroses)

(famili Flaviridae dan genus Flavivirus )

• Terdiri dari 4 serotipe yaitu Den-1, Den-2, Den3 dan Den -4

• Ditularkan ke manusia melalui gigitan nyamuk yang terinfeksi, khususnya

nyamuk Ae. aegypti dan Ae. albopictus

• Terdapat hampir di seluruh pelosok Indonesia.

• Virus dengue yang termasuk kelompok B Arthropod Virus (Arboviroses)

Epidemiologi • Jumlah kasus DBD di Indonesia hingga 3
Februari 2019 16.692 kasus
• 169 orang meninggal dunia.

• Kabupaten Biak Numfor, Asmat, dan Kota

Jayapura  status KLB

• Januari 2019  di Papua kasus 125

• 2 kasus anak meninggal dunia
Aedes Aegypti
 Tempat perindukan nyamuk (Breeding Habit)
• Tempat Penampungan Air (TPA)
• Bukan Tempat penampungan air (Non TPA)
• Tempat penampungan air alamiah

Kesenangan menggigit (Feeding Habit)

• nyamuk betina mengisap darah (bersifat antropofilik pada siang hari.
antara pukul 09.00-10.00 dan 16.00-17.00
Kesenangan istirahat (Resting Habit)
• tempat yang agak gelap dan lembab
Patogenesis

• Nyamuk +virus dengue –> hospes manusia  sel kuffer hepar,

endotel pembuluh darah, nodus limpaticus, sumsum tulang serta
paru-paru
Klasifikasi diagnosis dengue menurut WHO 2011
DF/DHF Signs and symptoms Laboratory
DF Demam dengan 2 gejala peserta: - Leukopenia ≤5000
- Sakit kepala - Trombositopenia <150.000
- Nyeri retro-orbital - Peningkatan Ht 5-10%
- Myalgia - Tak ada tanda kehilangan plasma
- Arthalgia / nyeri tulang
- Rash
- Manifestasi Haemorrhagic
- Tidak ada kebocoran plasma
DHF I Demam dan manifestasi perdarahan (tes tourniquet positif) dan tanda kebocoran Trombositopenia <100.000
plasma HCT meningkat ≥20%

DHF II Gejala DHF I ditambah perdarahan spontan Trombositopenia <100.000

HCT meningkat ≥20%
DHF III Gejala DHF I dan II ditambah kegagalan sirkulasi (nadi lemah, penurunan drastis ≤ Trombositopenia <100.000
20 mmHg, hipotensi, gelisah HCT meningkat ≥20%

DHF IV DHF III dengan temuan syok dengan tekanan darah dan nadi tak teraba Trombositopenia <100.000
HCT meningkat ≥20%
Expanded dengue syndrome
• unusual manifestation
• berhubungan dengan keterlibatan beberapa organ seperti hati, ginjal,
jantung, dan gangguan neurologis pada pasien infeksi dengue
• Dapat terjadi pada kasus infeksi dengue tanpa disertai perembesan
plasma
• berhubungan dengan ko-infeksi, ko-morbiditas, atau komplikasi syok
yang berkepanjangan (prolonged shock) disertai kegagalan organ
(organ failure). Pada ensefalopati seringkali dijumpai gejala kejang,
penurunan kesadaran, dan transient paresis
• Ensefalopati dengue dapat disebabkan oleh perdarahan atau oklusi
(sumbatan) pembuluh darah
• virus dengue dapat melewati sawar darah-otak dan menyebabkan
ensefalitis.
• Infeksi dengue berat dapat disebabkan oleh kondisi komorbid pada
pasien seperti usia bayi, obesitas, lansia, ibu hamil, ulkus peptikum,
menstruasi, penyakit hemolitik, penyakit jantung bawaan, penyakit
kronis seperti DM, hipertensi, asma, gagal ginjal kronik, sirosis,
pengobatan steroid, atau NSAID.
Fase-fase DBD
• Fase Demam
• Fase kritis
• Fase penyembuhan
 Diagnosa
Kriteria klinis Kriteria laboratorium Diagnosis DBD ditegakkan
• Demam tinggi mendadak, berdasarkan:
tanpa sebab yang jelas, •  Trombositopenia
berlangsung terus- (≤100.000/mikroliter) • 2 kriteria klinis pertama
menerus selama 2-7 hari + trombositopenia &
• Manifestasi perdarahan, •  Hemokonsentrasi,
termasuk uji bendung dilihat dari peningkatan hemokonsentrasi/
positif, petekie, purpura, hematokrit  20% dari peningkatan ht 20%.
ekimosis, epistaksis,
perdarahan gusi, nilai dasar / menurut • Dijumpai hepatomegali
hematemesis, dan/melena standar umur dan jenis sebelum terjadi
• Pembesaran hati kelamin perembesan plasma
• Syok, ditandai nadi cepat • Dijumpai tanda
dan lemah serta
penurunan tekanan nadi perembesan plasma
(≤20 mmHg), hipotensi, • Efusi pleura (foto
kaki dan tangan dingin, toraks/ultrasonografi)
kulit lembab, dan pasien
tampak gelisah. • Hipoalbuminemia
Perhatian

• Pada kasus syok, hematokrit yang tinggi dan trombositopenia yang

jelas, mendukung diagnosis DSS.
• Nilai LED rendah (<10mm/jam) saat syok membedakan DSS dari syok
sepsis.
 Pemeriksaan radiologis
Indikasi:
• Distres pernafasan/ sesak
• Terdapat kelainan radiologis terjadi apabila pada perembesan plasma
telah mencapai 20%-40%
• Pemantauan klinis, sebagai pedoman pemberian cairan, dan untuk
menilai edema paru karena overload pemberian cairan.
• Kelainan radiologi yang dapat terjadi: dilatasi pembuluh darah paru
terutama daerah hilus kanan, hemitoraks kanan lebih radioopak
dibandingkan yang kiri, kubah diafragma kanan lebih tinggi daripada
kanan, dan efusi pleura.
• USG abdomen dijumpai efusi pleura, kelainan dinding vesika felea, dan
dinding buli-buli
 Indikasi pemberian cairan intravena
• Asupan yang tidak adekuat untuk cairan per oral atau muntah
• Hematokrit meningkat 10%-20% meskipun dengan rehidrasi oral
• Ancaman syok atau dalam keadaan syok Prinsip umum terapi cairan pada
DBD
• Kristaloid isotonik harus digunakan selama masa kritis.
• Cairan koloid digunakan pada pasien dengan perembesan plasma hebat,
dan tidak ada respon pada minimal volume cairan kristaloid yang
diberikan.
• Volume cairan rumatan + dehidrasi 5% harus diberikan untuk menjaga
volume dan cairan intravaskular yang adekuat.
• Pada pasien dengan obesitas, digunakan berat badan ideal sebagai acuan
untuk menghitung volume cairan.
• Kecepatan cairan intravena harus disesuaikan dengan keadaan klinis.
• Transfusi suspensi trombosit pada trombositopenia untuk profilaksis
tidak dianjurkan
• Pemeriksaan laboratorium baik pada kasus syok maupun non syok
saat tidak ada perbaikan klinis walaupun penggantian volume sudah
cukup, maka perhatikan ABCS yang terdiri dari,
• A – Acidosis: gas darah,
• B – Bleeding: hematokrit,
• C – Calsium: elektrolit, Ca++
• S – Sugar: gula darah (dekstrostik)
 Medikamentosa
• Antipiretik dapat diberikan,
dianjurkan pemberian parasetamol
bukan aspirin.
• Diusahakan tidak memberikan
obat-obat yang tidak diperlukan
(misalnya antasid, anti emetik)
untuk mengurangi beban
detoksifikasi obat dalam hati.
• Kortikosteroid diberikan pada DBD
ensefalopati apabila terdapat
perdarahan saluran cerna
kortikosteroid tidak diberikan.
• Antibiotik diberikan untuk DBD
ensefalopati.10
Supportif
• Cairan: cairan pe oral + cairan
intravena rumatan per hari + 5%
defisit
• Diberikan untuk 48 jam atau lebih
• Kecepatan cairan IV disesuaikan
dengan kecepatan kehilangan
plasma, sesuai keadaan klinis, tanda
vital, diuresis, dan hematokrit.
Terapi pada Fase Kritis
• Pada fase kritis pemberian cairan sangat diperlukan yaitu kebutuhan
rumatan + deficit
• monitor keadaan klinis dan laboratorium setiap 4-6 jam
DBD dengan syok berkepanjangan (DBD
derajat IV)
• Cairan: 20 ml/kg cairan bolus dalam 10-15 menit, bila tekanan darah
sudah didapat cairan selanjutnya sesuai algoritma pada derajat III
• Bila syok belum teratasi: setelah 10ml/kg pertama diulang 10 ml/kg,
dapat diberikan bersama koloid 10-30ml/kgBB secepatnya dalam 1
jam dan koreksi hasil laboratorium yang tidak normal
• Transfusi darah segera dipertimbangkan sebagai langkah selanjutnya
(setelah review hematokrit sebelum resusitasi)
• Monitor ketat (pemasangan katerisasi urin, katerisasi pembuluh darah
vena pusat / jalur arteri)
• Inotropik dapat digunakan untuk mendukung tekanan darah10
Perdarahan hebat
• Identifikasi sumber perdarahan, segera hentikan.
• Transfusi darah segera adalah darurat tidak dapat ditunda sampai
hematokrit turun terlalu rendah.
• Hitung kehilangan darah.
• Apabila tidak dapat diukur, 10 ml/kg darah segar atau 5 ml/kg PRC
harus diberikan dan dievaluasi.
• Pada perdarahan saluran cerna, H2 antagonis dan penghambat
pompa proton dapat digunakan.
• Penggunaan komponen darah seperti suspense trombosit, plasma
darah segar/cryoprecipitate  menyebabkan kelebihan cairan.
DBD ensefalopati
• Dpt Bersama syok atau tidak
• Jika terjadi kejang / gcs ➘  hypoxia pd syok
• Pertahankan oksigenasi jalan napas yg adekuat dengan terapi oksigen
• Atasi syok
Indikasi untuk pulang
• Bebas demam minimal 24 jam tanpa menggunakan antipiretik
• Nafsu makan telah kembali
• Perbaikan klinis, tidak ada demam, tidak ada distres pernafasan, dan
nadi teratur
• Diuresis baik
• Minimum 2-3 hari setelah sembuh dari syok
• Tidak ada kegawatan napas karena efusi pleura, tidak ada asites
• Trombosit >50.000 /mm3. Pada kasus DBD tanpa komplikasi, pada
umumnya jumlah trombosit akan meningkat ke nilai normal dalam 3-
5 hari.
Diagnosis banding
• Infeksi virus: campak, rubela, demam chikungunya, leptospirosis,
malaria, demam tifoid
• Penyakit darah seperti Trombositopenia Purpura Idiopatik (ITP),
leukemia, atau anemia aplastic
• Penyakit infeksi lain seperti sepsis, atau meningitis
Komplikasi Demam Dengue
• Ensefalopati dengue
• Gagal ginjal akut.
• Edema paru dan/ atau gagal jantung seringkali terjadi akibat
overloading pemberian cairan pada masa perembesan plasma
• Syok yang berkepanjangan mengakibatkan asidosis metabolik &
perdarahan hebat (DIC, kegagalan organ multipel)
• Hipoglikemia / hiperglikemia, hiponatremia, hipokalsemia akibat syok
berkepanjangan dan terapi cairan yang tidak sesuai.
Pembahasan
Infeksi Virus Dengue
• Demam tinggi
• gejala prodormal seperti batuk, pilek,
pusing,
• Manifestasi perdarahan, termasuk uji
bendung positif, petekie, purpura,
ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi,
hematemesis, dan/melena
trombositopenia,
• leukopenia,
• IgM serta IgG antidengue yang positif
Pasien
• Demam selama 3 hari yang tidak
kurun turun walau sudah minum
obat penurun panas, demam
didahului gejala prodormal berupa
batuk-pilek, disertai mual dan
muntah, serta badan-badan terasa
ngilu.
• leukopenia
• trombositopenia
• IgM antidengue positif.
 Kesimpulan
• Demam Dengue (DD)/Demam Berdarah Dengue (DBD) merupakan penyakit
infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan serotipe DEN-1, DEN-2,
DEN-3, dan DEN-4, ditularkan ke manusia melalui gigitan nyamuk yang
terinfeksi, khususnya nyamuk Ae. aegypti dan Ae. albopictus yang terdapat
hampir di seluruh pelosok Indonesia. Demam Dengue/Demam Berdarah
Dengue menyerang semua umur.
• DD/DBD dapat sembuh dengan sendirinya dan memiliki fase demam, fase
kritis, hingga fase penyembuhan. Gejala penyerta dapat hanya berupa gejala
prodormal disertai penurunan trombosit yang ringan hingga kebocoran
plasma yang berat yang dapat berakibat syok.
• DD/DBD diterapi secara simptomatik dan mencegah terjadinya kebocoran
plasma. Adanya peningkatan trombosit secara bertahap menandakan fase
penyembuhan dari DD/DBD.
 Saran
• Meningkatkan kemampuan dan keterampilan dalam mendiagnosis dan
penatalaksanaan DD/DBD terutama di UGD.
• Butuh dilakukan tes bendung pada pasien An. Andhika untuk
mengetahui derajat penyakit.
• Butuh dilakukan pemeriksaan darah lengkap setiap harinya untuk
melihat adanya peningkatan atau penurunan trombosit. Pada an.
Andhika perlu dilakukan evaluasi ulang pada pemeriksaan darah lengkap
sebelum pulang karena trombosit kembali mengalami penurunan.
• Perlu dilakukan pencegahan penyebaran DD/DBD.