LAPORAN JAGA

Oleh:
Tim Jaga Dokter Muda
Minggu pagi, 08 Desember 2019
Aning, Basun, Yassin, Adi

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2019
 Identitas
Nama : An. RA

Usia : 16 tahun 8 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Solo

No. RM : 0143xxxx

Tanggal Periksa : 08 November 2019

BB : 48 kg
 Pediatric Assessment Triangle
Appearance:
Tonus (N) Work of Breathing:
Intetactiveness (N) Sesak
Consolability (N) Retraksi (-)
Look (+) NCH (-)
Speech and cry (+) Posisi tubuh abnormal (-)
Suara napas tambahan (-)

Circulation:
Pucat (-)
Sianosis (-)
Kesan: Tidak ada kegawatan Mottlet (-)
ANAMNESIS
Keluhan Utama

Demam
Riwayat Penyakit Sekarang

• 7 hari SMRS, pasien demam sejak minggu

siang jam 13.00., demam tidak diukur
keluarga. Pusing (+), mual (+), muntah (-),
nafsu makan menurun. BAK BAB dbn. Batuk
(+), nyeri tenggorokan (+) Keluarga
membawa ke bidan desa dan diberi
amoksisilin, antasida dan asam mefenamat. .
Riwayat Penyakit Sekarang

• 3 hari SMRS pasien BAB cair 7 kali

(air>ampas). Pada pasien didapatkan darah
dan lendir pada BAB pasien. Pasien tidak
muntah, tidak kejang, namun didapatkan
demam.
Riwayat Penyakit Sekarang

• 2 hari smrs, demam pusing mual (+), tidak

muntah. BAB cair 2x/hari warna kuning.
BAK(+) seperti biasa, warna kuning, tidak
nyeri saat BAK. Perdarahan disangkal. Nafsu
makan menurun. Nyeri tekan abdomen (+)
Riwayat Penyakit Sekarang

• Hari masuk rs pasien masih deman, pusing

mual, muntah (-), BAK BAB dbn
Riwayat Penyakit Dahulu
• Penyakit serupa (+) 2 minggu SMRS
• Diare (-)
• Batuk ( - )
• Nyeri tenggorokan ( - )

Riwayat Penyakit Keluarga & Lingkungan

•Riwayat keluhan serupa (-)
•Riwayat alergi dalam keluarga (-)
Riwayat Kehamilan

Lahir dari ibu P3A0 rutin kontrol di bidan, usia ibu ketika hamil 23 tahun, selama
kehamilan, ibu pasien tidak pernah sakit .Kesan kehamilan normal.

Riwayat Kelahiran

Pasien dilahirkan melalui persalinan normal lahir aterm 39 minggu BBL 3100 gram,
AS: 8-9-10

Riwayat Sosial Ekonomi

• Ayah pasien bekerja sebagai pegawai sewasta

• Pasien berobat dengan menggunakan BPJS.
• Kesan: riwayat sosial ekonomi cukup.
Riwayat Imunisasi

• 0 bulan : Hepatitis B-0

• 1 bulan : BCG, Polio 0
• 2 bulan : DPT-HB-HiB-1, Polio 1
• 3 bulan : DPT-HB-HiB-2, Polio 2
• 4 bulan : HB-HiB-3, Polio 3
• 9 bulan : campak
• Kesan : Imunisasi wajib lengkap, berdasarkan jadwal Kemenkes 2010
STATUS NUTRISI (TB/U)
STATUS NUTRISI (BB/U)
STATUS NUTRISI (BB/TB)
o -2 SD < BB / U < -3 SD
• Kesan: gizi kurang
o - 1 SD < TB / U < - 2 SD
• Kesan: normo height
o -2 SD <BB/TB <-3 SD
• Kesan: gizi kurang
Pasien makan teratur, sehari-hari makan dengan nasi dan
lauk. Tiap kali makan, sebanyak 1 porsi orang dewasa.

Kesan: kualitas dan kuantitas nutrisi cukup

Pohon Keluarga
I

II

Ny. I
Tn. S

III
An RCA
( 2 tahun)
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum & Tanda Vital
• KU : sakit sedang
• Kesadaran : compos mentis
• HR : 98x/menit
• RR : 22x/menit
• T : 38.3⁰C
• Si02 : 98%
 Pemeriksaan Fisik
• Kepala: mesocephal
• Mata: Konjungiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-)
• Hidung: sekret (-/-), NCH (-)
• Mulut: Mukosa bibir basah (+), faring hiperemis (+), T1/T1
• Telinga: Sekret (-/-)
• Leher : pembesaran KGB (-)
• Thorax: simetris, retraksi intercostal (-/-)
• Cor: BJ 1-2 reguler, bising jantung (-)
• Pulmo: I: Pengembangan dinding dada kanan =kiri
• P: Fremitus kanan = kiri
• P:sonor +/+
• A:Suara dasar vesikuler (+/+), suara nafas tambahan (-/-)
 Pemeriksaan Fisik
• Abdomen :
Inspeksi : Dinding Perut sejajar dengan dinding Dada
Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi : Tympani (+)
Palpasi : supel, nyeri tekan regio atas tengah dan umbilicalis, hepar dan
lien tidak teraba membesar
Extremitas :
Akral dingin (-)
Arteri Dorsalis Pedis teraba kuat
Capillary Refill Time < 2 detik
Genital : OUE tidak hiperemis
 Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hematologi rutin

Hemoglobin 13,7 g/dl 10,8-12,8

Hematokrit 38 % 35-43
Leukosit 6,5 ribu/ul 5,5-17,0
Trombosit 76 ribu/ul 150-450

Laboratorium Eritrosit 4.62 juta/ul 3,70-5,70

Index eritrosit
08/12/2019
MCV 82,8 /um 80,0-96,0
MCH 29.6 Pg 21,0-33,0
MCHC 35,8 g/dl 28,0-32,0
RWD 13,0 % 11,6-14,6
MPV 11,2 Fl 7,2-11,1
PDW 16 % 25-65
Hitung jenis
Eosinofil 0.00 % 0,00-4,00
Basofil 0.70 % 0,00-1,00
Netrofil 77.90 % 29,00-72,00
Limfosit 15.30 % 36,00-52,00
Monosit 6.10 % 0,00-5,00
 Daftar Masalah
Anak perempuan, 16 tahun, 48 kg dengan :
1. Demam sejak 7 hari SMRS
2. Riwayat demam 2 minggu SMRS
3. Pusing
4. Mual dan muntah
5. Batuk
6. Nyeri tenggorokan
7. nyeri tekan regio atas tengah dan umbilicalis
Diagnosis Banding
• Observasi febris hari ke VII ec tersangka infeksi dd
faringitis dd ISK dd typoid
• Gizi baik
Diagnosis Kerja

• Observasi febris hari ke VII ec tersangka infeksi dd

faringitis dd ISK dd typoid
• Gizi baik
PENATALAKSANAAN
 Terapi
1. Rawat bangsal infeksi tropis
2. 02 ruangan
3. Diet nasi lauk 2000kkal
4. Cairan -- ivfd D1/2 NS 10tpm
5. Obat :
- paracetamol (10mg/kgBB/x) --> 500mg/6jam iv
Planning
• cek DL²
• GDT
• urinalisis

Monitoring
kuvs/8jam

Bcd/8jam
TERIMA KASIH