Anda di halaman 1dari 24

LAPORAN KASUS

anamnesis
Identitas Pasien
• Nama : Tn MZ
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Usia : 50 tahun
• No. MR : 01.06.61.33
• Alamat : Jambi
Keluhan Utama :
• Benjolan di leher kanan yang semakin membesar sejak 1 bulan yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang :
• Benjolan di leher kanan yang semakin membesar sejak 1 bulan yang lalu sebesar
bola tenis, dan tidak nyeri.
• Awalnya, pasien merasakan ada benjolan di leher sebelah kanan sejak 1 tahun yang
lalu. Benjolan awalnya sebesar kelereng, lalu bertambah besar menjadi sebesar telur
ayam. Benjolan tidak nyeri, permukaan licin, tidak ada keluar sekret, tidak merah.
Pasien sebelumnya sudah berobat ke poli bedah onkologi dan telah dilakukan
pemeriksaan patologi anatomi dengan hasil metastase carsinoma ke KGB
(kemungkinan berasal dari nasofaring).
• Hidung tersumbat tidak ada.
• Riwayat mimisan tidak ada.
• Telinga terasa penuh ada sejak
• Telinga berdenging ada sejak
• Keluar cairan dari telinga tidak ada.
• Pandangan ganda tidak ada.
• Sukar menelan tidak ada.
• Sukar mengangkat bahu tidak ada.
• Benjolan di tempat lain tidak ada.
• Pasien seorang petani.
• Pasien memiliki riwayat merokok sejak 20 tahun yang
lalu 1bungkus/minggu. Dan sudah berhenti merokok 7
bulan ini.
Riwayat penyakit dahulu :
• Riwayat hipertensi tidak ada.
• Riwayat Diabetes militus tidak ada
• Riwayat tumor sebelumnya tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga :
• Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan atau
penyakit yang sama dengan pasien.
• Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keganasan.

Riwayat Kebiasaan, Sosial, Ekonomi:


• Pasien adalah mahasiswa
Pemeriksaan fisik
Status Generalisata
• Keadaan Umum : sakit sedang
• Kesadaran : komposmentis kooperatif
• Tekanan darah : 120/80 mmHg
• Frekuensi nadi : 90x/menit
• Suhu : 36,7oC
• Pernapasan : 16x/menit
• Sianosis : Tidak ada
• Edema : Tidak ada
• Anemis : Tidak ada
• Ikterus : Tidak ada
Pemeriksaan Sistemik
• Kepala : Normocephal
• Mata
– Konjungtiva : Tidak anemis
– Sklera : Tidak ikterik
• Thoraks
• Jantung : bunyi jantung 1,2 reguler gallop (-)
– Paru : suara nafas bronkovesikular, rh -/-, wh -/-
• Abdomen : Tidak ada kelainan
• Ekstremitas : Akral hangat, udem tidak ada
Status lokalis THT
• Telinga ADS: LT lapang/lapang, MT perforasi utuh/utuh, RC +/+, sekret -/-, serumen
-/-
• Hidung KNDS: KN lapang/lapang, KI eutrofi/ eutrofi, KM eutrofi/eutrofi, sekret -/-,
SD -/-, massa -/-
• Rinoskopi posterior : tampak massa berbonjol bonjol
• Tenggorok: arkus faring simetris, uvula ditengah, tonsil T1– T1 tenang, dinding
posterior faring tenang
• Laringoskopi indirek: epiglotis tenang, aritenoid tenang, plika vokalis dan
ventrikularis simetris, rima glotis terbuka, standing sekret -/-
Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher
• Tampak dan teraba pembesaran KGB
• Ukuran : 85x80x55
• Konsistensi : padat
• Mobilitas : terfiksir
Pemeriksaan anjuran
Rontgen cervical :

Kesimpulan : tumb sign (+)


Diagnosis Utama :
• Epiglotitis akut
Diagnosis Tambahan :
• Tonsilitis kronik
Terapi :
• Rawat
• IVFD RL 20tpm
• Inj ceftriaxone 2x1gr
• Inj dexamethasone 3x5mg
• Inj omeprazole 2x1gr
• As. Mefenamat 3x500mg
Prognosis :
• Quo ad vitam : Dubia ad Bonam
• Quo ad functionam : Dubia ad bonam
• Quo ad sanam : Dubia ad Bonam
DISKUSI
Diskusi
• Telah dilaporkan satu kasus seorang perempuan
berusia 19 tahun yang didiagnosis epiglottis akut.
• Menurut Chung dalam jurnalnya, epiglotitis paling
sering terjadi pada anak-anak berusia 2 – 4 tahun,
namun akhir-akhir ini dilaporkan bahwa prevalensi
dan insidensinya meningkat pada orang dewasa.
• Penyebab epiglottitis pada pasien ini diduga adalah
adanya infeksi dari bakteri yang bermula dari keluhan
gangguan saluran nafas bagian atas berupa batuk
dan pilek yang dirasakan pasien.
• Berbagai literatur menyebutkan bahwa epiglotitis
akut biasanya disebabkan oleh infeksi bakteri.
• Pasien pada kasus ini mengeluh nyeri tenggorokan yang
dirasakan memberat sejak 7 jam SMRS. Awalnya keluhan
berupa rasa mengganjal di tenggorok yang kemudian
berkembang menjadi nyeri sehingga sulit untuk menelan dan
suara serak.
• Menurut Grompf pada artikelnya, onset dan perkembangan
gejala yang terjadi pada pasien epiglotitis akut berlangsung
dengan cepat. Biasanya pasien datang dengan keluhan nyeri
tenggorok, nyeri menelan/ sulit menelan, dan suara
menggumam
• Pasien juga mengeluhkan nafas terasa sesak. Ini merupakan
gejala adanya obstruksi saluran nafas.
• Menurut Chung obstruksi saluran nafas pada pasien dengan
epiglotitis akut dapat terjadi karena mukosa dari daerah
epiglotis longgar dan memiliki banyak pembuluh darah,
sehingga ketika terjadi reaksi inflamasi, iritasi, dan respon
alergi, dapat dengan cepat terjadi edema dan menutupi
saluran nafas sehingga terjadi obstruksi yang mengancam
jiwa.
• Pemeriksaan orofaring pada pasien ini didapatkan faring
hiperemis, Tonsil T2-T2. Pemeriksaan laringoskop indirek
didapatkan epiglottis edema dan hiperemis.
• Hal ini serupa dengan artikel Grompf tentang epiglottitis yang
menyebutkan bahwa dari pemeriksaan orofaring, dapat
terlihat epiglotis dan daerah sekitarnya yang eritematosa,
membengkak, dan berwarna merah ceri.
• Pada pasien ini juga dilakukan pemeriksaan rontgen cervical
AP dan lateral. Pada gambaran rontgen tampak thumb sign.
• Menurut Snow dan Balengger, epiglotitis dapat didiagnosis
dari radiografi lateral leher. Dari hasil pemeriksaan radiografi
ditemukan gambaran “thumb sign”, yaitu bayangan dari
epiglotis globular yang membengkak, terlihat penebalan
lipatan ariepiglotika, dan distensi dari hipofaring.
• Berdasarkan dari kumpulan gejala, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan
terhadap pasien ini maka diagnosis yang paling tepat
adalah epiglottitis akut.
• penatalaksanaan yang dilakukan terhadap pasien ini
bertujuan untuk mencegah sumbatan jalan nafas lebih lanjut
dan memperbaiki keadaan epiglottis yang edema. Obat-
obatan tambahan lain diberikan untuk memperbaiki keluhan
lain dari pasien.
• Menurut Grompf, penatalaksanaan pada pasien dengan
epiglotitis diarahkan kepada mengurangi obstruksi saluran
nafas dan menjaganya agar tetap terbuka, serta
mengeradikasi agen penyebab
• Prognosis pada pasien ini dubia ad bonam untuk ketiganya.
Hal ini didukung dengan onset gejala yang lebih awal
diketahui dan pemeriksaan serta tatalaksana yang diberikan
secara cepat dan tepat sehingga dapat mengurangi komplikasi
yang akan muncul.