CLINICAL SCIENCE SESSION

CA SERVIKS
R. Ayu Wulandari Sekarini
Rifa Fauzia Yusuf
 ANATOMI SERVIKS

Bagian terendah uterus

Panjang 2,5-3cm
Penghubung vagina dan uterus

2 bagian utama:
Ektoserviks : dapat dilihat saat pemeriksaan ginekologi
Endoserviks : menghubungkan serviks dan uterus

2
 • Ektoserviks : Epitel skuamousa
• Endoserviks : Epitel kolumnar
glandular
• Squamocolumnar junction (SCJ):
pertemuan antara epitel skuamousa
dan epitel kolumnar

3
 ZONA TRANSFORMASI NORMAL

Original squamous epithelium dari vagina dan ectocervix memiliki 4 lapisan, yaitu:
✘ Basal layer, merupakan lapisan tunggal dari sel-sel immature dengan nuclei yang
besar dan jumlah sitoplasma yang sedikit.
✘ Parabasal layer, meliputi 2-4 lapisan sel immature yang mempunyai mitotic figure
yang normal yang menyediakan penggantian untuk sel epitel di atasnya.
✘ Intermediate layer, meliputi 4-6 lapisan sel dengan jumlah sitoplasma yang lebih
banyak dalam bentuk polyhedral yang dipisahkan oleh intercellular space.
✘ Superficial layer, meliputi 5-8 lapisan sel pipih dengan nuclei uniform kecil dan
sitoplasma yang dipenuhi oleh glycogen. Nucleus menjadi pyknotic dan sel
terpisah/terkelupas dari permukaan (exfoliation).

4
5
 KANKER SERVIKS

✘ Kanker serviks adalah suatu proses keganasan

yang terjadi pada serviks, sehingga jaringan
disekitarnya tidak dapat melaksanakan fungsi
sebagaimana mestinya

✘ Penyakit akibat tumor ganas pada daerah mulut

rahim sebagai akibat dari adanya pertumbuhan
jaringan yang tidak terkontrol dan merusak jaringan
normal di sekitarnya

6
 300.000
Perempuan meninggal akibat kanker serviks
pertahunnya

471.000
Ditemukan pertahun di negara berkemang

23,4
Per 100.000 Penduduk di Indonesia

7
 EPIDEMIOLOGI

✘ Di seluruh dunia, kanker serviks menempati urutan kedua di antara semua

keganasan untuk wanita.
✘ Di negara berkembang, sampai 471.000 kasus baru ditemukan per tahun, lebih
dari 50% ditemukan dalam stadium lanjut.
✘ Usia rata-rata saat diagnosis berkisar antara 40 hingga 59 tahun.
✘ Karsinoma in situ meningkat dengan puncak pada usia 30-34 tahun.
✘ Kanker serviks merupakan keganasan yang sering dijumpai pada wanita
✘ Kemenkes per 31 Januari 2019 kejadian kanker serviks sebesar 23,4 per 100.000
penduduk dengan rata-rata kematian 13,9 per 100.000 penduduk.
✘ Angka kejadian di Indonesia tinggi dan sebagian besar ditemukan pada stadium
lanjut.

8
 ETIOLOGI

✘ Familia : Papovaviridae
✘ Genus : Papillomavirus
✘ Spesies : Human Papillomavirus
✘ Terdapat lebih dari 120 tipe HPV, HPV tipe 16, 18,
31, 33, 35, 45, 51, 52, 56 dan 58 sering ditemukan
pada kanker maupun lesi pra kanker serviks.
✘ Tipe high risk : tipe 16, dan tipe 18
✘ Tipe low risk : tipe 6 dan tipe 11

9
HPV Alpha
Types Evidence for Cervical Cancer Causation
Group
1 16 Most carcinogenic HPV type, known to cause
cancer at several sites
18,31,33,35,39,45,51,52,56,58, 59 Sufficient evidence
2A 68 Limited evidence in humans and strong mechanistic
evidence
2B 26,53,66,67,70,73,82 Limited evidence in humans
30,34,69,85,97 Classified by phylogenetic analogy to HPV types
with sufficient or limited evidence in humans

3 6,11 Inadequate epidemiological evidence and absence

of carcinogenic potential in mechanistic studies

HPV = human papillomavirus.

10
 SIKLUS HPV
• HPV tidak berenvelope, circular dsDNA salah satu dari family
Papoviridae.
• Transmisi virus ini dipercaya terjadi selama contact sexual.
• Namun transmisi pasti dari virus ke dalam sel belum diketahui.
• Initial transmisi (transmisi awal) terjadi ketika ada trauma pada epitel
yang memungkinkan virus untuk mencapai dan menginfeksi sel
basal epitel, yang tampaknya mendukung penyebaran virus,
• Bereplikasi didalam sel epitel dan berdiferensiasi hingga virus
dilepaskan kembali kedalam lumen serviks
• HPV tidak masuk ke dalam aliran darah = tidak mengalami
VIREMIA , HPV menginfeksi melalui mikro-abrasi
11
 FAKTOR VIRULENSI

12
 FAKTOR PREDISPOSISI

• Pola Hubungan seksual

• Paritas
• Merokok
• Kontrasepsi
• Defisiensi Gizi
• Sosial ekonomi
• Pasangan seksual

13
 PATOGENESIS
• Hilangnya kontrol pertumbuhan
Infeksi HPV Integrasi genom virus
ke dlm genom sel
persisten manusia • sel onkoprotein E6 atau E7

Perubahan maturasi dan

diferensiasi epitel serviks

14
15
 TAHAP CA SERVIKS

•Displasia ringan (CIN-1)

Lesi Pre-invasif (displasia), tanda:
•Displasia sedang(CIN-2)
•Anisositosis
•Displasia berat (CIN-3)
•Poikilositosis
•Hipokromatik sel
•Mitosis sel dlm jumlah yg banyak

Karsinoma in situ
Karsinoma invasif

16
 INISIALSI PROMOSI
PATOFISIOLOGI

17
 KLASIFIKASI

1.Squamous carcinoma
✘ Keratinizing
✘ Large cell non keratinizing
✘ Small cell non keratinizing
✘ Verrucous

18
19
 STAGING (FIGO)

20
21
22
 TNM

23
 TNM

24
 MANIFESTASI KLINIS
• Keputihan atau keluar cairan encer dari vagina (flour albus). Getah yang keluar dari vagina
ini makin lama makin berbau busuk karena adanya infeksi dan nekrosis jaringan.
• Perdarahan setelah senggama ( post coital bleeding) yang kemudian berlanjut ke
perdarahan yang abnormal.
• Timbulnya perdarah setelah masa menopause
• Pada tahap invasif dapat muncul cairan berwarna kekuning-kuningan, berbau dan dapat
bercampur dengan darah
• Timbul gejala-gejala anemia akibat dari perdarahan yang abnormal

25
 • Timbul nyeri pada daeah panggul (pelvic) atau pada daerah perut bagian bawah bila terjadi
peradangan pada panggul. Bila nyeri yang terjadi dari daerah pinggang ke bawah, kemungkinan
terjadi hidronefrosis. Selain itu masih mungkin terjadi nyeri pada tempat-tempat lainnya.

• Pada stadium kanker lanjut, badan menjadi kurus karena kekurangan gizi, edema pada kaki,
timbul iritasi pada kandung kemih dan poros usus besar bagian bawah (rectum), terbentuknya
viskel vaginal dan rektovaginal.

• metastasis jauh dari kanker serviks itu sendiri: nyeri yang menjalar sampai kaki, hematuria dan
gagal ginjal yang dapat terjadi akibat infiltrasi tumor ke ureter sebelum memasuki kandung kemih,
yang menyebabkan obstruksi total ureter. Perdarahan rektum dapat terjadi karena penyebaran sel
kanker yang juga merupakan gejala penyakit lanjut

26
 DIAGNOSIS
Anamnesis
• kanker serviks tahap awal dapat menyebabkan keputihan yang encer dan berwarna darah.
• Perdarahan vagina intermiten yang terjadi setelah koitus atau douching.
• Saat keganasan membesar, perdarahan biasanya meningkat dan kadang-kadang seorang
wanita dapat datang ke ruang gawat darurat dengan perdarahan yang tidak terkendali dari
tempat tidur tumor.
• Dengan invasi parametrium dan ekstensi ke dinding samping pelvis, tumor dapat menekan
organ yang berdekatan untuk menghasilkan gejala. Sebagai contoh, edema ekstremitas
bawah dan nyeri punggung bawah, sering menjalar ke bawah kaki posterior,

27
 Pemeriksaan Fisik
• Pemeriksaan genital dan vagina eksternal harus dilakukan mencari lesi

• Pemeriksaan spekulum : serviks mungkin tampak sangat normal jika kanker bersifat
mikroinvasif. Lesi dapat muncul sebagai pertumbuhan exophytic atau endophytic; sebagai
massa polipoid, jaringan papiler, atau serviks yang berbentuk tong; sebagai ulserasi serviks
atau massa granular; atau sebagai jaringan nekrotik. Kotoran yang encer, bernanah, atau
berdarah mungkin juga ada.

• Selama pemeriksaan bimanual : dapat meraba rahim yang membesar akibat invasi dan
pertumbuhan tumor. Atau, hematometra atau pyometra dapat memperluas rongga
endometrium setelah obstruksi cairan keluar oleh kanker serviks primer

28
 • Palpasi septum rektovaginal antara jari telunjuk dan jari tengah
menunjukkan septum tebal, keras, tidak teratur, Dinding vagina
posterior proksimal paling sering diserang.

• pemeriksaan DRE: keterlibatan dinding samping parametrium,

uterosakral, dan panggul dapat diraba. Salah satu atau kedua
parametria dapat diserang dan jaringan yang terlibat terasa tebal,
tidak teratur, keras, dan kurang bergerak. Massa yang tetap
menunjukkan bahwa tumor mungkin telah meluas ke dinding samping
pelvis. Namun, lesi sentral dapat menjadi sebesar 8 sampai 10 cm
sebelum mencapai dinding samping ini.

29
PEMERIKSAAN
DIAGNOSTIK
 PAP SMEAR
• Merupakan suatu cara pemeriksaan untuk mendeteksi adanya perubahan-
perubahan yang bersifat prekanker pada daerah serviks.

• Pemeriksaan dilakukan di luar masa haid (baiknya tidak dalam kehamilan)

Dengan tidak dilakukan irigasi vagina sebelumnya.

• Hanya memiliki sensitivitas 55 hingga 80 persen untuk mendeteksi lesi

• Pada wanita yang memiliki kanker serviks stadium I, hanya 30 hingga 50

persen smear sitologi tunggal yang dibaca sebagai positif untuk kanker.

• penggunaan Pap smear saja evaluasi lesi yang mencurigakan tidak

dianjurkan. Yang penting lesi ini harus langsung dibiopsi dengan tang biopsi
Tischler atau kuret Kevorkian.

31
 Teknik pemeriksaan PAP SMEAR:

1. Pasien dalam posisi litotomi

2. Tanpa tindakan antiseptik, dan tanpa menggunakan larutan pelumas
atau pembilas, sampel sel diambil dari luar serviks dan dari ostium
dengan mnggunakan spatula.
3. Dengan cytobrush → sediaan diambil dari skuamokolumnar junction
4. Diapuskan pada object glass dan segera difiksasi dengan alkohol 95%

32
 EVALUASI PAP SMEAR

Hasil pemeriksaan Pap Smear biasanya dilaporkan berdasarkan klasifikasi

Papanicolaou sbb:

33
 BIOPSI
• Konisasi (cone biopsy) : pembuatan sayatan berbentuk kerucut pada serviks
dan kanal serviks untuk diteliti oleh ahli patologi.
• Digunakan untuk diagnosa ataupun pengobatan pra-kanker serviks

✘ Punch Biopsi : menggunakan alat yang tajam untuk menjumput sampel kecil jaringan
serviks
34
 KOLPOSKOPI
• Merupakan suatu pemeriksaan dengan menggunakan
kolposkop, yaitu suatu alat dengan sebuah mikroskop
berkekuatan renndah dengan sumber cahaya didalam
yang memperbesar permukaan serviks sampai dengan
10-40x dari ukuran normal

• Manfaat:Melakukan pemantauan terhadap kelainan

prekanker dan melihat pola abnormal pembuluh darah,
bercak putih pada serviks, peradangan, erosi, atau
pengerutan jaringan serviks

35
 TES SCHILLER
• Pada pemeriksaan ini serviks diolesi dengan larutan
yodium.

• Pada serviks normal akan membentuk bayangan yang

terjadi pada sel epitel serviks karena adanya glikogen.

• Sedangkan pada sel epitel serviks yang mengandung

kanker akan menunjukkan warna yang tidak berubah
karena tidak ada glikogen.

36
 RADIOLOGI
• Pemeriksaan radiologi direkomendasikan untuk mengevaluasi kandung kemih
dan rektum

• meliputi sitoskopi, pielogram intravena (IVP), enema barium, dan

sigmoidoskopi. Magnetic Resonance Imaging (MRI) atau scan CT
abdomen/pelvis, positron emission tomography (PET)

• digunakan untuk menilai penyebaran lokal dari tumor dan/atau terkenanya

nodus limpa regional.

• Pelvik limphangiografi dapat menunjukkan adanya gangguan pada saluran

pelvik atau peroartik limfe.

37
 IVA TEST
• IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat) merupakan salah satu cara
melakukan test kanker serviks.
• Kelebihan dari test ini adalah kesederhanaan Teknik dan kemampuan untuk
memberikan hasil yang segera pada pasien.
• Metode ini jadi alternative baru untuk deteksi dini kanker serviks selain
pemeriksaan dengan pap smear.
• Cara ini relative lebih murah, mudah, dan dapat dilakukan oleh bidan atau
tenaga medis Puskesmas.

38
 DIAGNOSIS BANDING

• Akut atau kronis Cervicitis,

• Kondiloma acuminata
• Ulserasi sekunder akibat penyakit menular seksual (sifilis, granuloma
inguinale, limfogranuloma venereum, chancroid),
• Chastroid karsinoma atau kanker lainnya, dan lesi yang jarang seperti
aktinomikosis atau schistosomiasis.

39
PENATALAKSANAAN
 Penatalaksanaan
Pembedahan
Radioterapi
Kemoterapi

Terapi paliatif (supportif care)

• Nyeri ringan (VAS 1-4) : obat yang dianjurkan antara lain Asetaminofen,
OAINS (Obat Anti-Inflamasi Non-Steroid)
• Nyeri sedang (VAS 5-6) : obat kelompok pertama ditambah kelompok opioid
ringan seperti kodein dan tramadol
• Nyeri berat (VAS 7-10) : obat yang dianjurkan adalah kelompok opioid kuat
seperti morfin dan fentanil

41
 Stage Treatment

0 Cryosurgery, laser surgery, loop electrosurgical exicion procedur (LEEP)

Ia Surgery (total abdominal hysterectomy, may include oophorectomy), radiation therapy

Ib Surgery (radical hysterectomywith lymph node dissection), internal and external radiation
therapy combined

IIa Surgery (radical hysterectomywith lymph node dissection), internal and external radiation
therapy combined

IIb Internal dan external radiation therapy combined

III Internal dan external radiation therapy combined

IVa Internal dan external radiation therapy combined

Surgery (exteration) for removal uterus, vagina, cervix, bladder, colon, etc → depending on
area of malignant spread

IVb Radiation therapy for pain symptom

42
43
44
 HISTEREKTOMI
Histerektomi adalah suatu tindakan pembedahan yang bertujuan untuk mengangkat uterus dan serviks
(total) ataupun salah satunya (subtotal).

Total Histerektomi: pengangkatan seluruh rahim dan serviks

Radikal Histerektomi: pengangkatan seluruh rahim dan serviks, indung telur, tuba falopi maupun
kelenjar getah bening di dekatnya
Trakelektomi radikal (radical trachelectomy) : tindakan mengambil leher rahim, bagian dari vagina, dan
kelenjar getah bening di panggul.

45
 RADIOTERAPI
• Pada kanker serviks stadium awal, dapat dilakukan radioterapi (external maupun
internal). Kadang radioterapi juga diberikan sesudah pembedahan. Dapat juga
melakukan kombinasi terapi (radioterapi dan kemoterapi) untuk mengobati kanker
serviks yang berada antara stadium IB hingga IVA.

• Bila ukuran tumornya lebih besar dari 4 cm atau bila kanker ditemukan telah menyebar
ke jaringan lainnya (di luar serviks), misalnya ke kandung kemih atau usus besar.

• Radioterapi eksternal berarti sinar X diarahkan ke tubuh pasien (area panggul) melalui
sebuah mesin besar. Sedangkan radioterapi internal berarti suatu bahan radioaktif
ditanam ke dalam rahim/leher rahim selama beberapa waktu untuk membunuh sel-sel
kankernya. Salah satu metode radioterapi internal yang sering digunakan adalah
brachytherapy.

46
 KEMOTERAPI
• Kemoterapi adalah penggunaan obat-obatan untuk membunuh sel-sel kanker.
Biasanya obat-obatan diberikan melalui infuse ke pembuluh darah atau melalui mulut.
• kemoterapi dengan kombinasi obat, misalnya hycamtin dan cisplatin.

47
 PENCEGAHAN
Primer
• Menghindari faktor resiko:
• Menghindari berbagai faktor risiko, yaitu hubungan seks pada usia muda, pernikahan
pada usia muda, dan berganti-ganti pasangan seks.
• Vaksin pencegah infeksi HPV tipe 16 dan 18

Sekunder
• Sceening Pap smear

48
 PENCEGAHAN dan DETEKSI DINI
• Screening awal selama 3 tahun atau sekurang-kurangnya pada umur 21 tahun.
• Sertakan pula pemeriksaan DNA HPV saat pemeriksaan Pap Smear pada wanita
umur 30 tahun (jika (-) ulang 3 tahun kemudian)
• Screening untuk wanita di bawah 30 tahun berisiko dianjurkan menggunakan Thinprep
atau sitologi serviks dengan liquid-base method setiap 1-3 tahun.
• Screening sampai umur 70 tahun atau setelah (-) 3 kali berturut2.
• Vaksin HPV,

49
 KOMPLIKASI
• Komplikasi kanker serviks, sebagian besar, adalah yang terkait dengan ukuran atau
invasi tumor, nekrosis tumor, infeksi, dan penyakit metastasis.
• Ada juga masalah yang berkaitan dengan pengobatan penyakit (misalnya, operasi
radikal atau terapi radiasi

50
 PROGNOSIS
Stadium Penyebaran kanker serviks % Harapan Hidup 5 Tahun
0 Karsinoma insitu 100

I Terbatas pada uterus 85

II Menyerang luar uterus tetapi meluas ke dinding 60

pelvis

III Meluas ke dinding pelvis dan atau sepertiga 33

bawah vagina atau hidronefrosis

IV Menyerang mukosa kandung kemih atau 7

rektum atau meluas keluar pelvis sebenarnya

51
 DAFTAR PUSTAKA

1. Depkes RI. 2018. Pedoman Nasional Pengendalian Penyakit Kanker. Jakarta:

Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan
2. Moore, L K, Dalley, F A. Clinically Oriented Anantomy. 6th ed2006
3. Junqueira, LC., 2007. Histologi serviks. Histology Dasar: teks dan atlas. Edisi 11.
Jakarta : EGC.
4. Alan H. DeCherney, Lauren Nathan,T. Murphy Goodwin, Neri Laufer, CURRENT
Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment
5. John O. Schorge, Joseph I. Schaffer, Lisa M. Halvorson, Barbara L. Hoffman,
Karen D. Bradshaw, F. Gary CunninghamWilliams' Gynecology 24rd edition
6. Prabowo, Raden P. Karsinoma Serviks Uteri. Dalam: Ilmu Kandungan. Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Edisi Ke-2, Jakarta 2005; 380-90.
7. Bagian Obstetri dan Ginekologi fakultas kedokteran universitas
padjajaran Bandung RSUP DR Hasan Sadikin Hal

52
THANKS!
Any
questions?

53