LAPORAN JAGA

12 DESEMBER 2019
Intan Pratama Dewayanti
Nisa Nabiilah
Kasus I
■ Ny. B (41 tahun)
■ Ku : Nyeri pada ulu hati dan perut bagian kanan atas
■ KT : -
Riwayat Penyakit Sekarang
■ Pasien datang ke IGD Rs polri dengan keluhan nyeri pada perut kanan atas, nyeri
dirasakan sejak 5 jam SMRS. Pasien sudah merasakan nyeri pada perut kanan atas
sejak 1 bulan SMRS. Nyeri dirasakan hilang timbul, namun semakin hari nyeri di
rasakan semakin sering dan memberat. Pasien juga sering merasa mual. Pasien
mengatakan nyeri nya sehabis makanan berlemak dan pasien sudah berobat ke
klinik namun gejala menetap dan tidak ada perbaikan pasien lalu pasien berobat ke
Rs. Mitra dan sudah di diagnoisis cholelithiasis dan saat itu dari pihak Rs meminta
pasien untuk operasi namun saat itu pasien belum siap untuk operasi. pasien juga
mengatakan riwayat menstruasi terakhir pada bulan 9 Desember 2019. Riwayat
operasi sebelumnya di sangkal.
■ Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit serupa (-), Riwayat hipertensi disangkal, riwayat DM disangkal, riwayat
sakit jantung disangkal, riwayat alergi (-), riwayat penyakit hati disangkal.

■ Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada yang memiliki penyakit serupa seperti pasien saat ini
PEMERIKSAAN FISIK

■ KU : TSS
■ Kesadaran : Composmentis
■ TTV
■ TD : 100/70 mmHg
■ HR : 89x/menit
■ RR : 21x/menit
■ Suhu : 36,5◦C
 STATUS GENERALIS
■ Kepala : normocephal
■ Mata : CA -/- , SI -/- , RCL +/+ , RCTL +/+
■ Leher : Pembesaran KGB (-), Deviasi trakea (-)
■ Thoraks
– Inspeksi : Pergerakan dada simetris, keadaan statis dan dinamis.
– Palpasi : Fremitus vocal dan taktil simetris
– Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
– Auskultasi : Vesikuler +/+ , Rhonki -/- , Wheezing -/-
■ Cor : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
■ Abdomen
– Inspeksi : cembung, jejas (-)
– Palpasi : massa (-), nyeri tekan (+) pada regio epigastrium dan hipokondria dextra,
divans muskuler (-), murphy sign (+)

– Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen

– Auskultasi : BU (+)
– Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2”, edema (-)
Pemeriksaan Penunjang

■ Hb : 10 g/dl
■ Ht : 33 %
■ Leukosit : 20.200
■ Trombosit : 414.000
USG
Hepar : Membesar, Iso echoic in homogen, vena porta
tak melebar (diameter +/- 0,9cm). CBD intra dan extra
hepatal melebar (diameter +/- 0,7 cm s/d 1,7 cm). Tak
tampak gambaran batu kecil kecil intra ductal, intra
hepatal diameter +/- 0,4 cm s/d 0,7 cm (5 buah) pada
RLL. Tak tampak mass

Kesan :
• Hepato splenomegali dengan cholangectasis intra
dan extra hepatal
• Cholelithiasis dengan sludge (+)
• Sludge intra luminer CBD intra dan extra hepatal
• Batu multiple intra luminer CBD intra hepatal RLL
DIAGNOSIS
• Cholelitiasis
• Hepatosplenomegali

TATALAKSANA
■ IVFD RL 20 tpm
■ Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
■ Inj Ondasentron 3 x 4 mg
■ Inj Cefriaxone 1 x 2 gr
■ Curcuma 2 x 1
■ Konsul dr. Sp.B

■ Saran Pemeriksaan :
Diet rendah lemak
Kolesistektomi
Kasus II
■ Ny, W (44 tahun )
■ KU : luka bakar pada kaki kanan dan kiri 4 jam SMRS
■ KT : -
Riwayat Penyakit Sekarang
■ Pasien datang ke IGD Rs polri dengan keluhan luka bakar pada kaki kanan dan kiri
4 jam SMRS . Pasien mengatakan pasien sedang mandi lalu mendengar ada bunyi
gas dan ternyata gas nya bocor lalu api menyerang bagian kaki pasien. Lokasi
kamar mandi dan api sangat berdekatan. Pasien juga mengatakan korban yang
terkena semburan api ada 2 org tp kondisi pasien yang parah. Pasien sudah
berobat ke klinik terdekat namun dari klinik tersebut pasien dirujuk ke Rs. Polri,
pasien juga mengatakan kaki yang terkena api sudah di berikan odol oleh anak
pasien. Riwayat trauma disangkal, riwayat terkena luka bakar sebelumnya
disangkal.
■ Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit serupa (-), Riwayat Trauma disangkal, Alergi (-)

■ Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada yang memiliki penyakit serupa seperti pasien saat ini
PRIMARY SURVEY

Airway : Clear
Breathing : spontan, pergerakan dada simetris, RR 20x/menit
Circulation : akral hangat, nadi 98x/menit, TD 130/80 mmHg, CRT <2”
Disability : GCS 15 E4M4V5
Exposure : terdapat luka bakar pada kaki kanan dan kiri
 SECONDARY SURVEY
A (Allergy) :-
M (Medication) :-
P (Past Illness) :-
L (Last Meal) : 4 jam SMRS
E (Environment) : kamar mandi
PEMERIKSAAN FISIK
■ KU : TSS
■ Kesadaran : GCS 15 E4M4V5
■ TTV
■ TD : 130/80 mmHg
■ HR : 98x/menit
■ RR : 20x/menit
■ Suhu : 37,◦C
■ BB : 60 Kg
 STATUS GENERALIS
■ Kepala : normocephal,
■ Mata : CA -/- , SI -/- , RCL +/+ , RCTL +/+, edema palpebra superior (+/-)
■ Leher : Pembesaran KGB (-), Deviasi trakea (-)
■ Thoraks
– Inspeksi : Pergerakan dada simetris, keadaan statis dan dinamis.
– Palpasi : Fremitus vocal dan taktil simetris
– Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
– Auskultasi : Vesikuler +/+ , Rhonki -/- , Wheezing -/-
■ Cor : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
■ Abdomen
– Inspeksi : cembung, jejas (-)
– Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-)
– Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
– Auskultasi : BU (+) normal
– Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2”, edema (-)
Status Lokalis

Inspeksi :

• Eritema (+),
• Edema (+),
• bulla (+),
• eskar (-)

• LUAS : 18%
Pemeriksaan Penunjang

■ Hb : 12,4 g/dl
■ Ht : 39 %
■ Leukosit : 12.900
■ Trombosit : 186.000
Diagnosis
■ Combustio 18% grade II a ec API
 TATALAKSANA
■ IVFD RL 20tpm
■ Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gr
■ Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
• Inj Omeprazole 2 x 40 mg
• PO KSR 3 x 1
• Observasi TTV
• Konsul dr. Sp. BP. RE : Luka bilas NaCl hangat