MORNING REPORT

9 Januari 2018
Preseptor : Krishna Pradananta, Sp.B., FinaCS

Disusun oleh :
Fakhrul Arifin
Sefri Saputra

Jumlah Kasus : 2

SMF ILMU BEDAH

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER (P3D)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
RSUD AL-IHSAN KABUPATEN BANDUNG
2018
Kasus 1
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. R
• Usia : 60 tahun
• Pekerjaan : Buruh
• Pendidikan : SMA
• Alamat : Cempaka
• Waktu Kedatangan : 22.20
ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Luka robek pada jari kaki sebelah kanan

Anamnesis Khusus :
Pasien datang ke IGD RSUD Al-Ihsan dengan keluhan luka robek
pada jari kaki sebelah kanan sejak 4 jam SMRS. Luka didapat saat
pasien mengendarai motor dan bersenggolan dengan motor yang
berlawanan dan kaki pasien mengenai injakan kaki pada motor. hal ini
mengakibatkan jari kaki kanan pasien berdarah dan sulit digerakan.
Luka tersebut disertai dengan rasa nyeri. pasien menyangkal adanya
luka di tempat lain.
Pasien langsung dibawa ke rumah sakit E dan dirujuk ke RSUD AL-
IHSAN.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 130/70 mmHg
Nadi : 88x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,8 ◦C
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Tidak ada jejas, tidak ada pendarahan dari telinga dan hidung, mulut tidak
ada obstruksi
Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Pupil : bulat, isokor 3 mm/3mm
Leher : Tidak ada jejas, JVP tidak meningkat, KGB tidak teraba
Thorak : Pergerakan simetris
Cor: BJ I-II Murni Reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo: VBS ka = ki, vocal fremitus ka = ki,
Abdomen : datar, tidak ada jejas,NT (-), distensi abdomen (-), bising usus (+)
Hepar : tidak teraba pembesaran
Lien : tidak teraba pembesaran
Ekstrimitas : akral hangat, CRT < 2s (Status Lokalis)
STATUS LOKALIS
A/r digiti pedis dextra terdapat
Inspeksi :
Digiti IV : luka robek ukuran 3 x 0,5 x 0,5 cm, perdarahan aktif (+) dasar tendon
: luka sobek ukuran 3 x 2 x 0,5 cm, perdarahan aktif (+) dasar tendon
Digiti III : luka lecet ukuran 1 x 1 x 0,1cm, perdarahan (-)
Palpasi :
Digiti IV : Nyeri tekan (+), krepitasi (+)
Hangat
Pergerakan : sulit digerakan (+)
Usulan pemeriksaan
• X-ray pedis dextra
DIAGNOSIS
• Vulnus laceratum digiti pedis IV dekstra + Vulnus Avulsi digiti pedis IV
dekstra + fraktur a/r digiti pedis IV dekstra
PENATALAKSANAAN
• Wound toilet
• Wound hecting
• Injeksi ATS 1500 IU
• Antibiotik: Cefadroxil 500 mg 3x1
• Analgetik : ketorolac 30 mg
• Konsul dokter ortopedi
PROGNOSIS
• Quo ad vitam : Ad bonam
• Quo ad functionam : Dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : Ad bonam
KASUS 2
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. S
• Usia : 45 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat : Puteraco Griya Jagabaya
• Agama : Islam
• Suku : Sunda
• Jam Masuk : 22.55 WIB
ANAMNESIS
• Keluhan Utama
Nyeri perut kanan bawah
• Anamnesa tambahan
Pasien datang ke IGD RSUD Al-Ihsan diantar oleh keluarga dengan keluhan nyeri pada perut
bagian kanan bawah sejak 12 jam SMRS. Nyeri muncul secara tiba-tiba, terus menerus, dan merasa
seperti diremas-remas. Pasien merasa keluhannya semakin bertambah berat sejak pertama kali
muncul.
Keluhan tidak disertai demam, mual maupun muntah. Namun, pasien mengeluhkan
adanya penurunan nafsu makan. Pasien menyangkal adanya gangguan BAB & BAK, perut kembung
dan masih dapat kentut. Pasien mengaku sudah tidak menstruasi saat ini.
Pasien belum pernah berobat ke dokter untuk keluhan saat ini.
Pasien mengaku pernah memiliki riwayat operasi kista ovarium pada bulan Maret 2017 (9
bulan lalu) dan operasi hernia umbilicalis pada bulan April 2017 (8 bulan lalu).
STATUS GENERALIS
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis, E4 V5 M6
• Tanda Vital :
• Tekanan Darah : 146/87 mmHg
• Nadi : 71 ×/menit
• Respirasi : 20 ×/menit
• Suhu : 360C
• Kepala
• Mata: conjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat isokor, refleks
cahaya (+/+)
• Hidung: deviasi septum (-), sekret (-/-)
• Telinga: sekret (-/-), corpus alienum (-/-)
• Mulut/lidah: oral mukosa bersih, lembab
• Gigi: bersih, karies (-)
• Leher : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat
• Thoraks : Bentuk dan pergerakan dada simetris
• Jantung : BJ murni, S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
• Paru : VBS ka=ki, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
• Abdomen
• Inspeksi : Datar, lembut, darm countur dan darm steifung (-)
• Auskultasi: Bising usus (+) normal, metalic sound (-)
• Palpasi : Nyeri tekan Mc Burney point (+) dan epigastik (-)
• Hepar: tidak teraba pembesaran
• Lien : tidak teraba pembesaran
• Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen, pekak samping (-), pekak pindah (-)
• Genitalia eksternal: Tidak ada kelainan
• Ekstremitas :
• Tangan : Akral hangat, CRT < 2 detik, cyanosis (-), edema (-)
• Kaki : Akral hangat, CRT < 2 detik, cyanosis (-), edema (-)
STATUS LOKALIS
a/r kuadran kanan bawah
• Inspeksi
• Perut datar, lembut
• Tampak luka bekas operasi
• Darm countur dan darm steifung (-)
• Palpasi
• Nyeri tekan dan nyeri lepas (+) di McBurney
point
• Defans Muscular (-)
• Perkusi: pekak pindah (-), pekak samping
(-)
• Pemeriksaan tambahan:
Rovsing’s sign (+), psoas sign (+), obturator
sign (+)
DIAGNOSIS BANDING
• Susp. Appendicitis akut
• Adhesi peritoneal
• PID
Usulan Pemeriksaan
• Laboratorium
• Darah Rutin
• Kimia Klinik
• PP test
• USG Abdomen
Hematologi Rutin dan Kimia Darah
• Hb: 12,0 gr/dl • Ureum: 20 mg/dl
• Ht: 33,4 % • Kreatinin: 0,70 mg/dl
• Leukosit: 6.800 sel/ul • SGOT: 14 U/L
• Eritrosit: 4,75 juta/ul • SGPT: 15 U/L
• Trombosit: 272.000 sel/ul • GDS: 89 mg/dl
Diagnosis Kerja
• Susp. Appendicitis akut + Hipertensi grade I
TATALAKSANA
• Infus RL 20 tpm
• Analgetik: Ketorolac 1 amp IV
• Rawat
Prognosis
• Quo ad vitam : ad bonam
• Quo ad funtionam : ad bonam
• Quo ad sanationam : ad bonam