#StandarCOP

PENILAIAN DAN TATALAKSANA NYERI

DI RSUPN DR. CIPTO MANGUNKUSUMO

TIM NYERI
RSUPN DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
 #StandarCOP

OUTLINE
• Maksud dan Tujuan Standar
• Standar dan Elemen Pengukuran
• Aplikasi di RSCM
• Kesimpulan
 #StandarCOP

PPM Tatalaksana Nyeri 2015

sedang direvisi………
 #StandarCOP

Definisi Nyeri
• Definisi nyeri (IASP) :
– Pengalaman sensorik dan emosional yang
diakibatkan adanya kerusakan jaringan yang
sedang atau telah terjadi, atau pengalaman
sensorik dan emosional yang merasakan seolah
olah terjadi kerusakan jaringan.
 #StandarCOP

STANDAR DAN ELEMEN PENGUKURAN

1. Melakukan skrining atau pengenalan dan

penilaian awal nyeri untuk semua pasien saat
pertama datang ke RSUPNCM baik pasien
rawat jalan maupun rawat inap. (COP 6.1)
2. Penilaian derajat nyeri maupun lokasi nyeri
akan dicatat atau didokumentasikan pada
status penilaian nyeri pasien. (COP 6.1)
 #StandarCOP

STANDAR DAN ELEMEN PENGUKURAN

3. Penilaian awal nyeri pasien rawat inap dilakukan
oleh perawat dan DPJP, selanjutnya dilakukan
penilaian ulang setiap 8 jam oleh perawat atau
sesuai dengan kebutuhan pasien selama
perawatan. (COP 6.1)
4. Penilaian awal derajat nyeri pasien rawat jalan
dilakukan oleh DPJP. (COP 6.1)
5. Penilaian awal derajat nyeri di IGD dilakukan oleh
dokter atau perawat yang melakukan triage di IGD,
selanjutnya oleh DPJP. (COP 6.1)
 #StandarCOP

STANDAR DAN ELEMEN PENGUKURAN

6. Tatalaksana pasien dengan nyeri derajat sedang
dan berat wajib diberikan oleh DPJP. Apabila nyeri
tidak tertanggulangi dapat dikonsultasikan kepada
Tim Tatalaksana Nyeri RSUPNCM. (COP 6.3)
7. Pemilihan terapi nyeri harus disertai pertimbangan
terhadap keadaan umum pasien, tanda vital,
penyakit yang mendasari, gangguan organ yang
ada serta keadaan alergi terhadap obat yang
diberikan. (COP 6.3)
 #StandarCOP

STANDAR DAN ELEMEN PENGUKURAN

8. Pasien atau keluarga dapat menolak atau memilih
jenis terapi nyeri yang ada bilamana
memungkinkan sesuai dengan kondisi pasien
setelah diberikan dan mengerti penjelasan
tersebut. (COP 6.4)
9. Setiap penilaian dan tatalaksana nyeri akan
disupervisi oleh dokter spesialis anestesiologi
konsultan dan dilakukan follow up terhadap
pasien serta dicatat pada berkas rekam medis.
(COP 6.3)
 #StandarCOP

ALUR PENILAIAN DAN TATALAKSANA NYERI

#StandarCOP
#StandarCOP
 #StandarCOP

VAS dan FACES

 #StandarCOP

Which scale ??
• Neonatus: usia 0- 28 hari dan prematur
usia konsepsi < 40 minggu
• Pengkajian Nyeri Neonatus
• Bayi 28 hari sampai 1 tahun, anak usia 1 -5
tahun atau yang belum bersekolah
• FLACCS Score
• Pasien ICU dalam sedasi + ventilator
• Behavioral Pain Score (BPS)
• Pasien Penurunan kesadaran
• FLACCS Score, Non Verbal Pain Score
• Pasien PICU
• Non Verbal Pain Score Revised
 #StandarCOP

PENGKAJIAN NYERI NEONATUS

• Perhatikan dengan seksama neonatus selama 15-30
detik (perilaku, warna, dan ekspresi wajah)
• Sentuh ekstremitas neonatus dengan lembut untuk
menentukan tonus otot atau apabila terdapat
ketegangan otot.
• Berikan skor untuk masing-masing parameter fisik,
fisiologik, dan persepsi penilai.
• Masing-masing indikator bernilai 0-2, sehingga total
skor berkisar antara 0-20 (semakin tinggi skor,
semakin tinggi pula derajat nyeri)
 #StandarCOP

PENGKAJIAN
NYERI
NEONATUS
 #StandarCOP

PENGKAJIAN NYERI NEONATUS

• Bila total skor kurang dari 5: dilakukan NCM
(Nursing Comfort Measures).
– Bila total skor > 5: Parasetamol dan NCM.
– Bila total skor > 10: Parasetamol/opioid, dan NCM.
• Nursing Comfort Measures:
– Reposisi, membedong bayi, menenangkan bayi,
berbicara kepada bayi, mengganti popok, menawarkan
boneka/minuman, dan kurangi rangsangan lingkungan
dengan sukrosa 33%, mengacu pada protokol.
 #StandarCOP

SKALA BEHAVIORAL PAIN SCALE (BPS)

Ekspresi Wajah
Tenang 1
Sebagian Muka menegang (Dahi mengerenyit) 2
Seluruh muka menegang (kelopak mata menutup) 3
Wajah menyeringai 4
Pergerakan atau posisi ekstremitas atas
Tenang 1
Menekuk sebagian didaerah siku 2
Menekuk total dengan disertai jari-jari mengepal 3
Menekuk total secara terus menerus 4
Toleransi terhadap ventilasi mekanik
Dapat mengikuti pola ventilasi 1
Batuk tetapi masih dapat mengikuti pola ventilasi 2
Melawan pola ventilasi 3
Pola ventilasi tidak ditoleransi 4
 #StandarCOP

SKALA BPS
• Nyeri ringan < 6/12
• Nyeri sedang 6-8/12
• Nyeri berat > 9/12
 #StandarCOP

NON VERBAL PAIN SCALE REVISED

Wajah Tidak ada ekspresi / senyum 0
Sesekali meringis, mengeluarkan air mata, mengerutkan dahi 1
Sering meringis, mengeluarkan airmata, mengerutkan dahi 2

Aktivitas Berbaring tenang, posisi normal 0

Mencari perhatian dengan gerakan berhati-hati 1
Gerakan gelisah dan atau gerakan melawan. 2
Posisi Tubuh Berbaring tenang, tidak ada posisi tangan diatas tubuh 0
Gerakan menggeliat, ketegangan pada tubuh 1
Kekakuan tubuh 2
Fisiologis TD & Nadi stabil, tidak ada perubahan dalam 4 jam 0
Perubahan dalam 4 jam dari salah satu: tekanan darah sistolik 1
>20, nadi >20, laju pernafasan > 10
Perubahan dalam 4 jam dari salah satu: sistolik >30, nadi>25, 2
pernafasan >20

Pernapasan Pernafasan sesuai baseline, SpO2sesuai setting ventilator 0

RR >10 diatas baseline atau ↓SpO2 5%, tidak sinkronringan 1
dengan ventilator.
RR >20diatas baseline, atau ↓SpO2 10%, tidak sinkronisasi 2
berat dengan ventilator

Nyeri sedang-hebat = skor > 3

 #StandarCOP

NYERI RINGAN
(VAS <4/10, FLACC<4/10, BPS <6/12)
• Terapi non farmakologis : Comforting, Distraction,
Relaxation, Massage dan sentuhan, Guided
Imagery/Visualization
• Bila perlu dengan persetujuan DPJP, pasien dapat
diberikan Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs
(NSAID) atau Paracetamol sesuai dengan keadaan
pasien
• Edukasi pasien dan keluarga pasien mengenai nyeri.
• Kaji ulang nyeri setiap 8 jam.
 #StandarCOP

NYERI SEDANG
(VAS 4-6, FLACC 4-6, BPS 6-8)

• Bila pasien adalah pasien dari Tim Tatalaksana Nyeri, perawat

melaporkan ke Tim Tatalaksana Nyeri
• Bila pasien bukan pasien dari Tim Tatalaksana Nyeri, perawat
melaporkan ke DPJP untuk tatalaksana nyeri.
• Sesuai keadaan pasien, pasien dapat diberikan NSAID, Paracetamol,
Opioid lemah (setelah persetujuan DPJP atau tim tatalaksana nyeri)
• Bila nyeri masih ada, konsultasikan ke Tim tatalaksana Nyeri
• Terapi non farmakologis : Comforting, Distraction, Relaxation,
Massage dan sentuhan, Guided Imagery/Visualization
• Edukasi pasien dan keluarga pasien mengenai nyeri.
• Kaji ulang derajat nyeri setiap 2 jam, sampai nyeri teratasi (VAS <4) ,
pemantauan derajat nyeri kemudian setiap 8 jam
 #StandarCOP

NYERI BERAT
(VAS >7/10, FLACC > 7/10, BPS > 9/12)

• Bila pasien adalah pasien dari Tim Tatalaksana Nyeri, perawat melaporkan
ke Tim Tatalaksana Nyeri
• Bila pasien bukan pasien dari Tim Tatalaksana Nyeri, perawat melaporkan
ke DPJP untuk tatalaksana nyeri.
• Sesuai dengan keadaan pasien, dengan persetujuan DPJP atau Tim
Tatalaksana Nyeri, pasien dapat diberikan:
– a.Opioid kuat
– b.Kombinasi opioid kuat dengan analgetik lain
– c.Tatalaksana nyeri intervensi
• Terapi non farmakologis : Comforting, Distraction, Relaxation, Massage dan
sentuhan, Guided Imagery/Visualization
• Edukasi pasien dan keluarga pasien mengenai nyeri.
• Kaji ulang derajat nyeri setiap 1 jam, sampai nyeri menjadi nyeri sedang
dikaji setiap 2 jam, dan bila nyeri telah teratasi setiap 8 jam
 #StandarCOP

Terapi Nonfarmakologi
 #StandarCOP
Terapi Nonfarmakologi
 #StandarCOP

Terapi Nonfarmakologi
Metode Teknik Keterangan (melibatkan
antara lain:)
Comforting • Companionship (pendampingan) Perawat, fisioterapis
(memberikan • Exercise (latihan fisik/fisioterapi) Pendamping orang sakit
kenyamanan) • Heat/cold application (kompres Tim bimbingan rohani
hangat/dingin) DPJP SpKJ
• Lotions/massage therapy (terapi pijat, DPJP SpKFR
penggunaan obat gosok)
• Meditation (meditasi)
• Music, art, or drama therapy (terapi
musik, senirupa atau drama)
• Pastoral counseling (konseling
rohaniawan)
• Positioning (pengaturan posisi pasien)
Terapi fisik dan • Aquatherapy (terapi dengan media air) Perawat, fisioterapis
okupasi • Tone and strengthening DPJP SpKFR
• Desensitisasi
 #StandarCOP

Terapi Nonfarmakologi

Metode Teknik Keterangan (melibatkan antara

lain:)
Education and • Edukasi dengan alat bantu visual (gambar, Perawat
psychological diagram) DPJP utama dan tim PPDS
conditioning • Bertemu tim dokter yang menangani dan
tanya jawab
• Berkunjung ke ruang tindakan sebelum
pelaksanaan
• Elaborasi harapan pasien
Hipnosis • Imagery/ visualization (membayangkan) Perawat
• Distraction (pengalihan) DPJP SpKJ
• Relaxation (relaksasi)/guided imagery
 #StandarCOP

Terapi Nonfarmakologi

Metode Teknik Keterangan (melibatkan

antara lain:)
Terapi psikososial / • Konseling pribadi DPJP SpKJ
konseling • Konseling keluarga
• Konseling grup

Stimulasi saraf • Transcutaneus Electrical Nerve DPJP SpKFR

Stimulation (TENS) DPJP SpAk
• Akupunktur
• Akupresur
 #StandarCOP

FORMULIR
• Pengkajian Awal Pasien Terintegrasi Rawat
Inap dan Rawat Jalan
• Pemantauan Harian Pasien Rawat Inap
• Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
• Formulir Informasi dan Edukasi Pasien dan
Keluarga Terintegrasi
 #StandarCOP

PENGKAJIAN AWAL PASIEN

TERINTEGRASI RAWAT INAP
 #StandarCOP

FORMULIR PEMANTAUAN PERAWAT

DI RUANGAN
 #StandarCOP

FORMULIR PEMANTAUAN PERAWAT

DI RUANGAN
 #StandarCOP

FORMULIR TRIASE TERINTEGRASI

 #StandarCOP

FORMULIR OBSERVASI TERINTEGRASI

PASIEN GAWAT DARURAT
 #StandarCOP
FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI
PASIEN DAN KELUARGA
TERINTEGRASI
 #StandarCOP

CATATAN KEPERAWATAN PRA-

OPERASI
 #StandarCOP

FORMULIR TRANSFER PASIEN DI

RSCM
 #StandarCOP

RENCANA PERAWATAN PASIEN

TERINTEGRASI (CARE PLAN)
#StandarCOP
 #StandarCOP

PEMANTAUAN PEMBERIAN ANALGESIA

 #StandarCOP
PEMANTAUAN PEMBERIAN OPIOID
Obat Dosis Keterangan Pemantauan Efek Obat

Morfin Bolus 1-5 mg Dapat disertai infus morfin • 5 – 10 menit pertama

Interval : 5-10 menit kontinu sesuai kebutuhan setelah pemberian obat
Dosis maksimal : 0,3 • 20 menit pertama (onset
mg/kgBB/jam puncak)
(atau dapat lebih besar • Kemudian setiap 2 jam
pada pasien dengan sampai 24 jam
toleransi opioid)

Fentanil Bolus 10-50 µg Dapat disertai infus • 1 – 3 menit (onset puncak)

Interval : 5-10 menit fentanil kontinu sesuai setelah pemberian obat
Dosis maksimal : 30 kebutuhan • Kemudian setiap 2 jam
µg/kgBB/jam sampai 4 jam

Pethidin Bolus 10-50 mg Dapat disertai infus • 5 – 10 menit setelah

Interval : 5-10 menit pethidin kontinu sesuai pemberian obat
Dosis maksimal : 3 kebutuhan • Kemudian setiap 2 jam
mg/kgBB/jam Dosis tidak boleh melebihi sampai 24 jam
10 mg/kg/hari dan
maksimal 3 hari
 #StandarCOP

PEMANTAUAN ANALGESIA EPIDURAL BOLUS

 #StandarCOP

PEMANTAUAN ANALGESIA EPIDURAL KONTINU

 #StandarCOP

Populasi Khusus
• Pediatrik
• Geriatri
• Gagal Ginjal
• Pasien kritis
• Wanita hamil
 #StandarCOP

Edukasi Pasien dan Keluarga

• Konsep yang Salah:
– “Nyeri adalah pengalaman yang biasa dialami
selama perawatan dan tidak perlu ditangani
khusus”
– “Dengan menangani nyeri, Anda dapat menjadi
ketagihan obat”
 #StandarCOP

Edukasi Pasien
• Informasi umum mengenai nyeri
• Nyeri prosedural (akibat prosedur/terapi)
• Pentingnya tatalaksana nyeri
• Bagaimana nyeri akan dinilai
• Pilihan terapi:
– Farmakologi dan nonfarmakologi
• Efek samping obat:
– Mengenali efek samping obat
– Efek samping biasanya bersifat sementara dan dapat
diterapi
#StandarCOP
#StandarCOP
#StandarCOP
#StandarCOP
#StandarCOP
#StandarCOP
#StandarCOP
#StandarCOP
 #StandarCOP

APLIKASI DI RSCM
• Pengambilan data dilakukan setiap bulan
sepanjang tahun 2017 dan 2018
• Metode  convenience sampling
• Indikator  Persentase pasien dengan
derajat nyeri sedang berat yang mendapat
tatalaksana nyeri baik farmakologis maupun
non farmakologis
 #StandarCOP

Persentase Kesesuaian Terapi dan Derajat

Nyeri yang Didapat oleh Pasien Tahun 2017

100%
100% 95% 95%
90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90%

75%

50%

25%

0%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
 #StandarCOP

Persentase Kesesuaian Terapi dan Derajat

Nyeri yang Didapat oleh Pasien Tahun 2018
100% 100% 100%
100% • 9 95% 95% 95% 95% 95%
5%

75%

50%

25%

0%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sep
 #StandarCOP

Rekapan Pengkajian Nyeri di Rawat Inap Mei

2016
tatalaksana
evaluasi farmakologis
98.95%
100% nyeri awal
89.47%
84.21% 84.21%

73.68%
75%

50%

25%

0%
Skala nyeri sesuai dengan usia dan kondisi Evaluasi
pasien nyeri awal Kajian ulang nyeri Tatalaksana farmakologisTatalaksana nonfarmakologis
 #StandarCOP

Jumlah Cakupan Pasien yang Mendapatkan

Pelayanan APS Tahun 2018
200
184

162
155 153
150

110
100

50

0
Februari Maret April Juli Agustus
 #StandarCOP

TAKE HOME MESSAGE

• SKIRING NYERI dilakukan terhadap SEMUA PASIEN
• Semua pasien dengan nyeri harus di-EDUKASI
• Semua NYERI harus di-TERAPI sesuai derajatnya
• Semua pasien dengan nyeri (sedang-berat) konsul
TIM TATALAKSANA NYERI k/p
• PEMANTAUAN NYERI (1-2-8)
• Semua tindakan harus di-DOKUMENTASIKAN.
 #StandarCOP

TERIMA KASIH