2 Hamil ini - - - -
Riwayat Perkawinan
Status pasien saat ini sudah menikah. Pasien menikah satu kali pada tahun 2015 usia pasien saat
menikah adalah 27 tahun. Saat ini pasien sudah menikah selama 4 tahun.
Riwayat ANC
Pasien mengaku sudah memeriksakan kehamilannya sebanyak 2 kali selama kehamilan. kontrol
pertama kali saat usia kandungan 6 minggu di bidan. kontrol kedua di bidan saat usia kandungan
12 minggu di bidan. Kontrol ketiga di dokter praktik saat usia kandungan 17 minggu.
Kondisi Psikologis
Pada pasien ini tidak terdapat masalah perkawinan, tidak
mengalami kekerasan fisik, atau trauma dalam kehidupan.
Konsultasi dengan psikiater tidak pernah dilakukan
sebelumnya oleh pasien. Pasien saat ini menerima
keadaannya. Dukungan sosial berasal dari suami dan
pendamping yang diinginkan pasien adalah suaminya.
Pemeriksaan Fisik
Status Present ( IDG RSUD Buleleng 4/8/2019)
. Status Present
Keadaan Umum : Baik
GCS : E4V5M6
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 20 x/ menit
Suhu Aksila : 36,5 o C
BB Sebelum Hamil : 55 Kg
BB Sekarang : 59 Kg
Tinggi Badan : 152 cm
IMT : 25,54
Status General
Mata : anemis -/-, ikterus -/-, isokor
THT : Kesan tenang
Thorax
Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo : suara nafas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : ~ status ginekologi
Vagina : ~ status ginekologi
Ekstremitas : Hangat
Status Ginekologi
Abdomen :
Distensi (-), Bising Usus (+) Normal
Pemeriksaan dalam :
• Inspekkulo Vulva/Vagina :
Vagina : fluksus (+), flour (-), tampak jaringan (+),
Porsio : Pembukaan (+), licin, livide (+)
• Vaginal toucher :
Vagina : fluksus (+), flour (-)
Porsio : pembukaan (+), teraba jaringan (+),
slinger pain (-)
Corpus Uteri : antero flexi, b/k > normal
AP : massa -/-, nyeri -/-
CD : Bulging (-)
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Penatalaksanaan
Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, BT, CT
Terapi : • drip IVFD RL 500 cc + oxytocin 20IU ~ 28tpm
Kuretase dengan GA
Monitoring : Perdarahan, keluhan, tanda-tanda vital
KIE :
Pasien dan keluarga dijelaskan tentang keadaan
pasien, diagnosis dan rencana penanganan,
pengawasan lanjutan, komplikasi dan prognosisnya.
2.7. Perjalanan Persalinan
Follow Up
Kamis, 15 Agustus 2019 (pk 11.45wita)
Follow Up
Kamis, 15 Agustus 2019 (pk 11.45wita)
Status General
dalam batas normal
Status Ginekologi
Abdomen : Distensi abdomen (-), bisisng usus (+) normal
Vagina : perdarahan aktif (-)
Follow Up
Kamis, 15/08/2019 (pk. 13.45wita) , evaluasi 2 jam post kuretase
Nyeri perut bawah (+) minimal
S
Status Present
O TD : 110/70 mmHg HR : 84x/menit
TAX : 36,5°C RR : 20x/ menit
Status General
dalam batas normal
Status Ginekologi
Abdomen : Distensi abdomen (-), bising usus (+) normal
Vagina : perdarahan aktif (-)
Follow Up
Jumat, 16 agustus 2019 (06.00)
Nyeri perut bawah (-), BAK Spontan, Mobilisasi (+)
S
Status Present
O TD : 110/80 mmHg HR : 80/menit
TAX : 36,5°C RR : 20x/ menit
Status General
dalam batas normal
Status Ginekologi
Abdomen : Distensi abdomen (-), bising usus (+) normal
Vagina : perdarahan aktif (-)
Pada pemeriksaan vagina yaitu fluksus (+), flour (-), massa (-)
Porsio pembukaan (+), fluksus (+),flour (-), jaringan (+)
Vaginal toucher ditemukan fluksus (+), flour (-), Porsio pembukaan 1
cm, teraba jaringan, slinger pain (-) , Corpus Uteri antero flexi, AP tidak
terdapat massa ataupun nyeri dan pada Cavum douglass Bulging (-)