JOURNAL READING

An Outcomes Analysis of Anterior Epistaxis Management in the

Emergency Department
Pembimbing:
dr. Kote Noordhianta, Sp. THT-KL, M.Kes
Oleh :
Lydia Rosalina Widjaja
201806010146

Kepaniteraan Klinik
Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher
Fakultas Kedokteran UNIKA Atma Jaya Jakarta
RSUD Syamsudin, S.H., Sukabumi
Periode 22 April – 26 Mei 2019
PENDAHULUAN
Epistaksis adalah masalah yang sangat umum muncul di Rumah
Sakit di Amerika Utara sekitar 1/200 kunjungan di Instalasi
Gawat Darurat di Amerika Serikat
Diperkirakan 60% populasi mengalami 1 episode epistaksis
dalam hidup dan 6% mencari perawatan medis.
Penanganan epistaksis anterior menggunakan :
• Kauterisasi kimia
• Tampon anterior
• Agen pembeku darah
PENDAHULUAN
Tidak ada pedoman pasti penanganan epistaksis di IGD,
tindakan dilakukan sesuai keputusan dokter IGD

Tujuan penelitian :
1. Menilai praktik yang saat ini digunakan di pusat perawatan
tersier di Kanada dalam manajemen epistaksis anterior
2. Mengevaluasi hasil perawatan yang dilakukan.
METODE PENELITIAN
Desain dan Tempat Penelitian
• Penelitian Retrospektif
• Penelitian di lakukan pada Instalasi Gawat Darurat di The
Ottawa Hospital (TOH), Perawatan Tersier di Kanada.
• Periode penelitian : Januari 2012 – Mei 2014.
Partisipan Penelitian
Kriteria Inklusi :
• Pasien dengan diagnosis primer epistaksis di IGD.

Kriteria Eksklusi :
• Pasien epistaksis posterior dan epistaksis posterior & anterior
• Pasien epistaksis karena komplikasi
• Pasien yang meninggal di IGD karena alasan selain epistaksis.
• Pasien yang menerima pengobatan dengan modalitas yang
digunakan pada kasus yang sedikit.
• Pasien yang sudah berada pada instalasi yang berbeda
Alur Pemilihan Partisipan
Metode dan Pengukuran
Modalitas terapi yang digunakan pada penelitian ini :
1. Konservatif (tanpa tindakan)
2. Nasal clip
3. Tampon dengan kasa vaseline
4. Tampon Merocel
5. Floseal, Surgicel, Epistat,
6. Kauterisasi Silver Nitrat
7. Elektrokauterisasi
8. Operasi Endoskopi
9. Embolisasi arteri
Hasil dan Analisis
• Kesuksesan modalitas pengobatan : Pasien dengan diagnosis
epistaksis anterior, yang sudah menerima pengobatan tidak
mengalami kekambuhan dalam 14 hari sejak hari pengobatan.

• Perhitungan statistik menggunakan SAS dan untuk mencari

hubungan variabel kategori digunakan uji chisquare atau Fisher
exact.
HASIL PENELITIAN
Karakteristik Subjek Penelitian
Hasil Utama Penelitian
Penggunaan Antikoagulan/Antiplatelet pada
pasien Epistaksis
Penggunaan Antikoagulan/Antiplatelet pada
pasien Epistaksis
DISKUSI
Diskusi
• Terdapat 353 kasus epistaksis anterior yang dianalisi dalam
penelitian ini  kauterisasi silver nitrat paling sering digunakan
pada perawatan awal (35%) dan tingkat kegagalan nya paling
rendah (20%).
• Kelompok silver nitrat dibandingkan dengan kasa petroleum 
kelompok dengan silver nitrat memiliki kemungkinan lebih
kecil gagal (p=0,0038)
• Modalitas paling umum yang digunakan di penelitian ini :
1. Kauterisasi silver nitrat
2. Tampon Merocel
Diskusi
• Alasan kegagalan pengobatan disebabkan penggunaan pengener
darah. Dimana tingkat kegagalan pengobatan pada pasien yang
mendapatkan agen pengencer darah lebih tinggi kegagalannya
dibanding pada yang tidak menggunakan (p<0,0119)
• Keterbasan penelitian :
1. Ukuran populasi tidak cukup besar
2. Tidak ada derajat keparahan epitaksis saat sampai di IGD.
3. Pengambilan keputusan yang subjektif oleh dokter IGD.
4. Pasien tidak datang kembali ke IGD yang sama saat perdahan
berulang.
KESIMPULAN
Kesimpulan
• Penggunaan silver nitrat menjadi manajemen yang efektif
dengan mempertimbangkan waktu dan sumber daya.
• Namun, belum adanya rekomendaasi yang secara pseti untuk
pengambilan keputusan pengobatan.
• Diperlukan penelitian lebih lanjut untuk menentukan modalitas
pengobatan yang paling manjur berdasarkan keparahan
epistaksis.
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI EPISTAXIS
• Epistaxis  perdarahan yang berasal dari dalam rongga hidung
(baik anterior atau posterior kavum nasi)
• Dapat terjadi pada semua kelompok usia (anak – dewasa tua)
ANATOMI VASKULARISASI NASAL
• Kavum nasi kaya akan vaskularisasi baik pada septum dan
dinding lateral, berasal dari :
- A. Carotis Interna
- A. Carotis Eksterna
ETIOLOGI
• Primer (10%)
- Idiopatik

• Sekunder (90%)
- Faktor Lokal (hidung dan nasofaring)
- Faktor Sistemik
FAKTOR LOKAL
HIDUNG
A. Trauma (mengorek hidung, benturan, pukulan, fraktur nasal)
B. Infeksi akut (rhinitis viral, difteri nasal, akut sinusitis)
C. Infeksi kronik yang menimbulkan krusta (rhinitis atrofi,
rhinitis sicca, tuberculosis, perforasi septal pada sifilis, lesi
granulomatosa pada hidung seperti rhinosporidiosis)
D. Benda asing (rhinolith, serangga)
E. Neoplasma nasal dan sinus paranasal (hemangioma,
papilloma, karsinoma, sarcoma)
F. Perubahan atmosfer (udara kering, cuaca dingin, perubahan
altitude, penyakit Caisson)
G. Deviasi septum nasal
Nasofaring
A. Adenoiditis
B. Juvenile angiofibroma
C. Malignant tumours
 FAKTOR SISTEMIK
• Gangguan Kardiovaskular  hipertensi, arteriosclerosis,
mitral stenosis, kehamilan (hipertensi dan hormonal)
• Gangguan Hematologi dan Pembuluh Darah  anemia
aplastik, leukimia, trombositopenia purpura, hemofilia,
Scurvy, vitamin K defisiensi, telangiectasia hemoragik
herediter
• Gangguan Liver  sirosis hepatis (defisiensi faktor II,
VIII, IX dan X)
• Gangguan Ginjal  nefritis kronik
• Obat  penggunaan berlebihan salisilat dan analgetik lain,
antikoagulan
• Kompresi Mediastinum  tumor mediastinum
(peningkatan tekanan vena di hidung)
• Infeksi Sistemik Akut  influenza, morbili, chicken
pox, pertusis, demam rheumatik, mononucleosis infeksi,
tifoid, pneumonia, malaria, demam dengue
• Menstruasi
 LOKASI EPISTAKSIS
• Little’s area  90% kasus
• Di atas konka media  a. ethmoidalis anterior/posterior
(internal carotid system)
• Di bawah konka media  a. sfenopalatina
• Kavum nasi posterior  darah mengalir langsung ke
faring
• Difus  berasal dari septum dan dinding lateral hidung
(sering akibat gangguan sistemik dan hematologi)
• Nasofaring
KLASIFIKASI EPISTAXIS
PATOFISIOLOGI EPISTAXIS
• Perdarahan  erosi mukosa dan pembuluh darah yang terpajan
langsung dengan agen pencetus
• Trauma  ulserasi mukosa sehingga terjadi perdarahan
• Udara kering dengan kelembaban yang rendah dan obat topikal
hidung  mengiritasi mukosa
• Kelainan septum  gangguan aliran udara normal pada hidung
sehingga menimbulkan kekeringan dan terjadi epistaksis
• Bakteri, virus, atau allergen  respon inflamasi pada hidung
• Arteriosklerosis  epistaxis pada orang tua  kelemahan
pembuluh darah mengakibatkan malformasi arteri-vena yang
mudah pecah
 ANAMNESIS
1. Onset. Timbul spontan atau akibat manipulasi (seperti
mengorek rongga hidung)
2. Durasi dan frekuensi perdarahan
3. Jumlah darah
4. Unilateral atau bilateral
5. Tipe perdarahan anterior atau posterior
6. Riwayat Keluarga
7. Riwayat penyakit sistemik (hypertension, leukaemia, mitral
valve disease, cirrhosis and nephritis)
8. Riwayat Penggunaan Obat (analgesics, anticoagulants)
PEMERIKSAAN FISIK
• Cari sumber perdarahan
• Monitor Tanda Tanda Vital
• Rhinoskopi Anterior
• Rhinoskopi Posterior
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Darah Lengkap
• Rontgen Sinus
• CT-Scan
TATALAKSANA
1. Perbaiki keadaan umum
2. Mencari lokasi perdarahan
3. Menghentikan perdarahan
4. Tatalaksana penyebab utamanya
FIRST AID
• Penekanan kartilago nasal dengan jari 1 dan 2 selama 5 menit
(kompresi Little’s area)
• Duduk tegak dan condong ke depan
• Jangan menelan darah
TAMPON ADRENALIN
• Tampon adrenalin dibuat dengan kassa steril diteteskan dengan
epinefrin 0.5% 1:10.000 ditambah pantokain atau lidokain 2%
• Masukkan tampon ke dalam kavum nasi sebanyak 1-2 buah,
biarkan selama 10-15 menit
• Evaluasi kembali, apakah perdarahan masih berlangsung.
Umumnya, perdarahan berhenti setelah 10-15 menit
pemasangan tampon
KAUTERISASI
• Epistaksis Anterior  titik perdarahan dapat dinilai
(menggunakan anestesi topikal)
• Kauter Kimia (AgNO3 25-30%) / Kauter Elektrik
• Pemberian Krim Antibiotik setelah kauterisasi
TAMPON NASAL ANTERIOR
• Kapas atau kassa atau tampon roll (lebar sekitar ½ cm)

• Pelumas vaselin atau salep antibiotik

• Diletakkan berlapis-lapis dari dasar sampai ke puncak

rongga hidung (sebanyak 2-4 buah)

• Tampon yang dipasang harus menekan tempat asal

perdarahan

• Dapat dipertahankan selama 1-2 hari

TAMPON NASAL POSTERIOR
(TAMPON BELLOCQ)
• Kassa padat berukuran 3 x 2 x 2 cm
• Mempunyai 3 buah benang : 2 buah pada satu sisi dan
1 buah pada sisi yang lainnya
• Kateter karet dimasukkan melalui lubang hidung 
orofaring  ditarik keluar melalui mulut
• Ujung kateter dikaitkan 2 utas benang tampon 
kateter ditarik kembali melalui hidung sampai benang
keluar dan dapat ditarik
• Tampon didorong dengan bantuan jari telunjuk untuk
melewati palatum mole mencapai nasofaring
• Kedua benang yang keluar dari hidung  diikat pada
gulungan kassa (supaya tampon di posterior tetap di
tempatnya)
• Tampon harus menutup koana (nares posterior)
• Dapat dipertahankan selama 2-3 hari
TAMPON FOLEY CATHETER
• Foley’s catheter (12–14 F)
• Setelah insersi kateter  balon posterior diinflasi dengan NaCl
0.9% (5-10 ml)  ditarik ke depan sehingga koana tertutup
• Balon akan memenuhi ruang nasal posterior dan cavum nasal
ENDOSCOPIC CAUTERIZATION
• Menggunakan anestesi topikal / umum
• Titik perdarahan dilokalisasi dengan endoskop  lalu
dikauterisasi dengan suction kauter unipolar atau bipolar
• Efektif  morbiditas rendah dan durasi rawat inap lebih pendek
• Limitasi  perdarahan luas yang tidak dapat dilokalisasi titik
perdarahannya
LIGASI ARTERI
A. Karotis Eksterna
- Ligasi a. karotis eksterna di atas a. tiroid superior
- Jarang digunakan saat ini
A. Maxillaris
- Epistaksis posterior tidak terkontrol
- Teknik operasi Caldwel-Luc  dinding posterior sinus maxilla
dihancurkan dan a. maxillaris/cabangnya di blok dengan clip
A. Ethmoidalis
- Epistaksis anterosuperior di konka media tidak terkontrol
dengan tampon
- Ligasi a. ethmoidalis anterior dan posterior
TRANSNASAL ENDOSKOPI
A. SPHENOPALATINE
• Menggunakan anestesi topikal / umum
• Teknik : membuat flap mukosa dinding lateral nasal  a.
sfenopalatina di clip dan cabang distal arteri dikauterisasi 
flap dikembalikan ke posisi semula
• Tingkat keberhasilan tinggi untuk kontrol epistaksis posterior
refrakter
EMBOLISASI
• Embolisasi a. maxillaris interna dengan gelfoam absorbable dan
atau alkohol polyvinil/coils
• Embolisasi ipsilateral/bilateral dibutuhkan untuk epistaksis
unilateral karena adanya kolateral sirkulasi
• Limitasi : tromboemboli otak, hematoma, a. ethmoidalis tidak
bisa diembolisasi
ASSESMEN EPISTAKSIS
• Pasien duduk tegak dan badan condong ke depan
• Catat jumlah kehilangan darah
• Tenangkan pasien (bila perlu beri sedasi ringan)
• Monitor denyut nadi, tekanan darah dan laju napas
• Pertahankan hemodinamik (bila perlu transfusi darah)
• Berikan antibiotik bila tampon digunakan > 24 jam (untuk
mencegah sinustis)
• Pemberian oksigen intermiten (bila digunakan tampon bilateral)
• Investigasi dan tatalaksana penyebab baik lokal/sistemik
KOMPLIKASI
TERIMA KASIH