Anda di halaman 1dari 23

IDENTITAS PASIEN

 Nama : Ny. X
 No. RM : 00-28-41
 Tgl Lahir : 25-08-1949
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Tanggal Masuk : Merak 01-12-19
UBS & ICU 02-12-19
Merak 05-12-19
 DPJP : dr. Mohamad Yogialamsa Sp.OT
 Dokter Konsulen : dr. Crispinus Adhi Suryo Sp.An,
dr. Mayorita, Sp.PD,
dr. Claresia Inezs Youvana
 Keluhan : Nyeri lutut kanan sudah 1 tahun
yang lalu dan sulit berjalan
 Diagnosa Primer : OA Genue Dextra
 Riwayat Penyakit : DM & Hipertensi
 Riwayat Pengobatan : Metformin 3x500mg, Concor,
Glimepirid 1x2mg, Nitrokaf,
Clopidogrel
INSTRUKSI MEDIS

 Obat Rutin Lanjut


 Puasa

 Inf RL 20 tpm Dr. Yogi, Sp.OT


REKONSILIASI OBAT SAAT ADMISI
No. Nama Obat Dosis Frekuensi Cara Waktu Ket
Pemberian Pemberian

1. Miniaspi 80 mg 1 tab / 24 jam Oral Pagi Stop sementara

2. Platogrix 75 mg 1 tab/ 24 jam Oral Sore Stop sementara


(clopidogrel)
3. Diovan 80 mg 1 tab/ 24 jam Oral Sore Lanjut aturan
pakai sama
4. Amlodipin 5 mg 1 tab/24 jam Oral Pagi Lanjut aturan
pakai sama

5. Concor 2,5 mg 1 tab/ 24 jam Oral Pagi Lanjut aturan


pakai sama
6. Nitrokaf RF 5 mg 1 tab/ 24 jam Oral Siang Lanjut aturan
pakai sama
7. Metformin 500 mg 1 tab/24 jam Oral Pagi & Sore Lanjut aturan
pakai sama
8. Rebamipide 100 mg 1 tab/ 12 jam Oral Pagi & Sore Lanjut aturan
pakai sama
SUBJEKTIF
 Nyeri pada lutut kanan

OBJEKTIF

 Pada tanggal 02-12-19 telah dilakukan


pemeriksaan radiologi Genu AP/Lat dengan
hasil

Terpasang TKR pada Articulasio Genu


Dextra, Aposisi aligment baik,Tak tanpak
dislokasi jaringan lunak sekitar edema.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
N Indikator Nilai Tanggal
o Normal
03/12/19 04/12/19 05/12/19 06/12/19 07/12/19
1. Hemoglobin 11,7-15,5gr/dl 8,6 10,7 10,9 10,7 10,6

2. Lekosit 3600- 10200 11300 12200 9500 9800


11000/mmm3

3. Hematokrit 35-47% 26 30 32 31 30

4. Trombosit 150-440 250 ribu 190 ribu 203 ribu 233 ribu 283 ribu
ribu/mm3
5. PT 11-15 detik - 19,0 detik - - -

6. APTT 27-37 detik - 31,1detik - - -

7. Ureum 10-50mg/dl - - 89 109 103


8. Kreatinin 0,6-1,1 mg/dl - - 1,9 2,3 1,4
9. Na 136-149 - - 134 - -
10 K 3,5-5,2 - - 4,2 - -
11 CL 95-105 - - 93 - -
12 SGOT 10-35u/l - - - 10 -
13 SGPT 10-35u/l - - - 21 -
14 GDP 70-100mg/dl - - - - 173mg/dl
LANJUTAN…..

PENGAWASAN GULA DARAH


Indikasi Jam Tanggal
04/12/19 05/12/19 06/12/19 07/12/19
06.00 - 242 281 179
GDS 11. 00 255 235 - -
(< 120
mg/dL) 12.00 - - 272 -
14.00 382 - - -
18.00 247 203 237 -
21.30 - 295 - -
22.00 258 - 236 -

Tanggal
Jenis Pemeriksaan
19/11/19
EKG Normal Synus Rhytm
LANJUTAN…..

TANDA - TANDA VITAL


Indikator Waktu Tanggal
02/12/ 03/12/1 04/12/ 05/12/1 06/12/1 07/12/1
19 9 19 9 9 9
07:00 - - - - - -
08:00 - 137/74 125/81 161/79 - -
09:00 - 138/66 142/72 180/89 - 160/80

TD
10:00 - 124/64 163/73 161/76 135/74 160/80
(120/80 11:00 - 155/78 105/65 155/80 - 130/90
mmHg)
12:00 - 156/70 140/72 150/80 - -
13:00 - 158/72 152/73 157/83 - -
14:00 - 225/90 155/75 142/71 - -
15:00 145/80 207/95 157/79 160/85 - -
LANJUTAN…..
Indikator Waktu Tanggal
02/12/19 03/12/19 04/12/19 05/12/19 06/12/19 07/12/19

16:00 130/81 200/99 152/75 163/85 - -


17:00 145/84 201/100 142/72 - - -
18:00 140/82 206/98 157/73 - - -
19:00 152/89 169/84 142/60 - - -
20:00 155/91 170/85 157/62 - - -
21:00 145/96 - 154/64 - - -
TD 22:00 145/88 170/88 163/62 - - -
(120/80
mmHg) 23:00 160/85 172/81 142/70 - - -
24:00 156/87 155/74 137/76 - - -
01.00 155/80 155/96 146/79 - - -
02:00 148/73 160/70 145/70 - - -
03:00 158/79 165/70 150/78 - - -
04:00 159/79 131/67 151/81 - - -
05:00 146/80 132/81 152/83 - - -
06:00 145/80 120/80 149/82 - - -
LANJUTAN…..
Indikator Waktu Tanggal

02/12/ 03/12/1 04/12/ 05/12/1 06/12/1 07/12/1


19 9 19 9 9 9

07:00 - - - - - -
08:00 - 36°C 36°C 36°C - -
09:00 - - - - - 36°C

Suhu 10:00 - - - - 36°C -


(36-37.2⁰C)
11:00 - - 36,5°C - - 36°C
12:00 - - - - - -
13:00 - - - - - -
14:00 36°C - - - - -
15:00 - - - - - -
LANJUTAN…..
Indikator Waktu Tanggal
02/12/1 03/12/19 04/12/19 05/12/19 06/12/19 07/12/19
9
16:00 - - - 36°C - -
17:00 - - - - - -
18:00 - - - 36°C - -
19:00 - 37°C - - - -
20:00 - - - - - -
21:00 - 36°C - - - -
Suhu 22:00 36°C - - - - -
(36-37.2⁰C)
23:00 - - - - - -
24:00 - - - - - -
01.00 - - - - - -
02:00 - - - - - -
03:00 - - - - - -
04:00 - - - - - -
05:00 - - - - - -
06:00 - - - - 36°C -
LANJUTAN…..
Indikator Waktu Tanggal

02/12/ 03/12/1 04/12/ 05/12/1 06/12/1 07/12/1


19 9 19 9 9 9

07:00 - - 69x - - -
08:00 - - - - - -
09:00 - 76x - 65x - 67x
Nadi (60-
100x/meni 10:00 - 61x - - - -
t)
11:00 - - 71x - 100x 80x
12:00 - - 71x - - -
13:00 54x - - 69x - -
14:00 53x 64x - 66x - -
15:00 - - - - - -
LANJUTAN…..

Indikator Waktu Tanggal


02/12/1 03/12/19 04/12/19 05/12/19 06/12/19 07/12/19
9
16:00 - - - 89x 76x -
17:00 80x - 69x - - -
18:00 - - - 98x - -
19:00 - 72x - - - -
20:00 - - - - - -
Nadi (60- 21:00 - - - - - -
100x/menit 22:00 - - - - - -
)
23:00 - - - - - -
24:00 - - - - - -
01.00 - 70x - - - -
02:00 - - - - - -
03:00 - - - - - -
04:00 - - - - - -
05:00 - - - - - -
06:00 - 76x - - 66x -
LANJUTAN…..
Indikator Waktu Tanggal

02/12/ 03/12/1 04/12/ 05/12/1 06/12/1 07/12/1


19 9 19 9 9 9

07:00 - - 96% - - -
08:00 - - - - - -
09:00 - 95% - 99% - -
Saturasi
(95-99%) 10:00 - 97% - - - -
11:00 - - 96% - - 97%
12:00 - - 96% - - -
13:00 97% - - 97% - -
14:00 97% 95% - 96% - -
15:00 - - - - - -
LANJUTAN…..
Indikator Waktu Tanggal
02/12/1 03/12/19 04/12/19 05/12/19 06/12/19 07/12/19
9
16:00 - - 96% 99% - -
17:00 100% - - - - -
18:00 - - - 95% - -
19:00 - 100% - - - -
20:00 - - - - - -
Saturasi 21:00 - - - - - -
(95-99%) 22:00 - - - - - -
23:00 - - - - - -
24:00 - - - - - -
01.00 - 98% - - - -
02:00 - - - - - -
03:00 - - - - - -
04:00 - - - - - -
05:00 - - - - - -
06:00 - 100% - - 95% -
TERAPI SELAMA PERAWATAN
No Nama Obat Frek 01/12 02/12 03/12 04/12 05/12 0/612 07/12

ORAL

1 Xarelto 10mg /24 jam - Sr Sr Sr Sr - -

2 Diovan 80mg /24 jam - - Sr Sr Sr Sr -

3 Amlodipin 5 /24 jam - - P P P P P


mg

4 Nitrokaf RF / 24 jam - - Sr Sr Sr Sr -

5 Metformin / 12 jam - - P, Sr P, Sr - - -
500mg

6 Rebamipide / 12 jam - - P, Sr P, Sr P, Sr P, Sr P
100mg

7 Captopril 50 / 8 jam - - P, Si, M P, Si, M - - -


mg

8 Adalat oros /12 jam - - P, Sr P, Sr Sr Sr -


30 mg
No Nama Obat Frek 01/12 02/12 03/12 04/12 05/12 0/612 07/12

9 Concor 2,5 / 24 jam - - P P P P -


mg

10 Omeprazole / 12 jam - - - P, Sr P, Sr - -
20 mg

11 Lansoprazole / 12 jam - - - - P, Sr P, Sr -
30 mg

12 Levofloxacin / 24 jam - - - - - P -
500 mg

As.Traneksa
13.
mat 500mg
/ 8 Jam - - - - - P, Si, M
-

14. Neurohax / 12 jam - - - - - P, Sr


-

As.Mefenam
15.
at 500 mg
/ 12 jam - - - - - P, Sr -

Captopril 25
16.
mg
/ 8 jam - -
- - P, Si, M P, Si, M -
No Nama Obat Frek 01/12 02/12 03/12 04/12 05/12 0/612 07/12
PARENTERAL
1 Ceftriaxon inj 2 M P M M M M STOP
gr
2 Regivell inj - P STOP
3 Xylocain gel 2% - P STOP
4 Ketorolac 30mg - Si, Sr, P, Si, M P, Si, M STOP
inj M
5 Tramadol 100m - Si, Sr, P, Si, M STOP
inj M
6 Ondansetron - Sr P, Sr STOP
4mg inj
7 Primperan inj - Sr STOP
8 Vit. K 10ng inj - Si, Sr, P, Si, M P, Si, M P, Sr STOP
M
9 As.Traneksamat - Si, Sr, P, Si, M P, Si, M P, Sr STOP
500mg inj M
10 Ranitidin inj - Si, Sr P, Sr P, Sr STOP

11 Vit. C 200mg inj - Si Si Si Si Si STOP

12 Methylprednisol - - - P, Sr P, Sr STOP
on 125mg inj
(2x1/2 amp)
13 Neurosanbe inj - - - P STOP

14 Ondansetron - - - P, Si, M P, Si, M STOP


8mg inj
No Nama Obat Frek 01/12 02/12 03/12 04/12 05/12 0/612 07/12

INTRAVENA

1 RL 500 ml 20 tpm 1 kolf 4 kolf 2 kolf 2 kolf 2 kolf 2 kolf -

2 NaCl 100 ml, 1 kolf 2 kolf STOP


500 ml 100 ml 500 ml

REKTAL

1 Stolax Supp Sr - - - - - -
10 mg

INTRA MUSKULAR

1. Lantus - - - SI Si Si Si
11 unit 11 unit 14 unit 15 unit

2. Apidra 5 unit - - - P, Si, Sr P, Si, Sr P, Si, Sr P, Si, Sr


OBAT PULANG
No Nama Obat Aturan Pakai
1 Miniaspi 80 mg 1 tab / 24 jam
2 Emibion 1 tab / 24 jam
3 Amlodipin 10 mg 1 tab / 24 jam
4 Clopidogrel 75 mg 1 tab / 24 jam
5 Xarelto 20 mg 1 tab/ 24 jam
6 Neurohax 1 tab / 12 jam
7 Concor 2,5 mg 1 tab / 24 jam
8 Rebamipid 100 mg 1 tab / 12 jam
9 Nitrokaf RF 5 mg 1 tab / 24 jam
10 Diovan 80 mg 1 tab / 24 jam
11 Levofloxacin 500 mg 1 tab / 24 jam
12 Asam Mefenamat 500 mg 1 tab / 12 jam
13 Lantus 15 unit malam hari
14 Apidra 5 unit / 8 jam
DRUG RELATED PROBLEM

 Tidak Tepat Obat : Tidak Ada

 Tidak Tepat Dosis : Tidak Ada

 Ada Indikasi Tanpa Obat : Ada

 Ada Obat Tanpa Indikasi : Tidak Ada

 Interaksi Obat : Ada

 Gagal Terapi : Tidak Ada

 ROTD : Ada
ASSESMENT & PLANNING

A : Kadar PT (Protrombin Time) diatas normal yakni 19,0 detik (normal 11-15
detik )kemungkinan akan terganggu dalam proses pembekuan darah.
Penggunaan antikoagulan lebih dari 2 obat dapat menyebabkan
kemungkinan pendarahan.
P : Mohon dipertimbangkan penggunaan antikoagulan sebaiknya tidak lebih
dari 2 obat.

A : Kadar ureum dan kreatinin pasien diatas normal ureum > 50mg/dl dan
kreatinin >1,1 mg/dl dimana hasil perhitungan menunjukkan hasil termasuk
dalam penuruan fungsi ginjal stadium 4. Penggunaan bersamaan diovan
dengan kaptopril pada saat perawatan dapat menyebabkan disfungsi
ginjal.
P : Mohon dipertimbangkan untuk menggunakan salah satu obat tersebut dan
pasien disarankan melakukan untuk hemodialisa

Cat : hasil perhitungan GFR


GFR = ((140-70) x 60 kg ) : (72 x 2,3 mg/dL ) X 0,85 = 21,557 (CKD stadium 4)
SEKIAN & TERIMAKASIH

WASSALAMUALAIKUM..WR..WB

Anda mungkin juga menyukai