Nama : Ny. X
No. RM : 00-28-41
Tgl Lahir : 25-08-1949
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Masuk : Merak 01-12-19
UBS & ICU 02-12-19
Merak 05-12-19
DPJP : dr. Mohamad Yogialamsa Sp.OT
Dokter Konsulen : dr. Crispinus Adhi Suryo Sp.An,
dr. Mayorita, Sp.PD,
dr. Claresia Inezs Youvana
Keluhan : Nyeri lutut kanan sudah 1 tahun
yang lalu dan sulit berjalan
Diagnosa Primer : OA Genue Dextra
Riwayat Penyakit : DM & Hipertensi
Riwayat Pengobatan : Metformin 3x500mg, Concor,
Glimepirid 1x2mg, Nitrokaf,
Clopidogrel
INSTRUKSI MEDIS
OBJEKTIF
3. Hematokrit 35-47% 26 30 32 31 30
4. Trombosit 150-440 250 ribu 190 ribu 203 ribu 233 ribu 283 ribu
ribu/mm3
5. PT 11-15 detik - 19,0 detik - - -
Tanggal
Jenis Pemeriksaan
19/11/19
EKG Normal Synus Rhytm
LANJUTAN…..
TD
10:00 - 124/64 163/73 161/76 135/74 160/80
(120/80 11:00 - 155/78 105/65 155/80 - 130/90
mmHg)
12:00 - 156/70 140/72 150/80 - -
13:00 - 158/72 152/73 157/83 - -
14:00 - 225/90 155/75 142/71 - -
15:00 145/80 207/95 157/79 160/85 - -
LANJUTAN…..
Indikator Waktu Tanggal
02/12/19 03/12/19 04/12/19 05/12/19 06/12/19 07/12/19
07:00 - - - - - -
08:00 - 36°C 36°C 36°C - -
09:00 - - - - - 36°C
07:00 - - 69x - - -
08:00 - - - - - -
09:00 - 76x - 65x - 67x
Nadi (60-
100x/meni 10:00 - 61x - - - -
t)
11:00 - - 71x - 100x 80x
12:00 - - 71x - - -
13:00 54x - - 69x - -
14:00 53x 64x - 66x - -
15:00 - - - - - -
LANJUTAN…..
07:00 - - 96% - - -
08:00 - - - - - -
09:00 - 95% - 99% - -
Saturasi
(95-99%) 10:00 - 97% - - - -
11:00 - - 96% - - 97%
12:00 - - 96% - - -
13:00 97% - - 97% - -
14:00 97% 95% - 96% - -
15:00 - - - - - -
LANJUTAN…..
Indikator Waktu Tanggal
02/12/1 03/12/19 04/12/19 05/12/19 06/12/19 07/12/19
9
16:00 - - 96% 99% - -
17:00 100% - - - - -
18:00 - - - 95% - -
19:00 - 100% - - - -
20:00 - - - - - -
Saturasi 21:00 - - - - - -
(95-99%) 22:00 - - - - - -
23:00 - - - - - -
24:00 - - - - - -
01.00 - 98% - - - -
02:00 - - - - - -
03:00 - - - - - -
04:00 - - - - - -
05:00 - - - - - -
06:00 - 100% - - 95% -
TERAPI SELAMA PERAWATAN
No Nama Obat Frek 01/12 02/12 03/12 04/12 05/12 0/612 07/12
ORAL
4 Nitrokaf RF / 24 jam - - Sr Sr Sr Sr -
5 Metformin / 12 jam - - P, Sr P, Sr - - -
500mg
6 Rebamipide / 12 jam - - P, Sr P, Sr P, Sr P, Sr P
100mg
10 Omeprazole / 12 jam - - - P, Sr P, Sr - -
20 mg
11 Lansoprazole / 12 jam - - - - P, Sr P, Sr -
30 mg
12 Levofloxacin / 24 jam - - - - - P -
500 mg
As.Traneksa
13.
mat 500mg
/ 8 Jam - - - - - P, Si, M
-
As.Mefenam
15.
at 500 mg
/ 12 jam - - - - - P, Sr -
Captopril 25
16.
mg
/ 8 jam - -
- - P, Si, M P, Si, M -
No Nama Obat Frek 01/12 02/12 03/12 04/12 05/12 0/612 07/12
PARENTERAL
1 Ceftriaxon inj 2 M P M M M M STOP
gr
2 Regivell inj - P STOP
3 Xylocain gel 2% - P STOP
4 Ketorolac 30mg - Si, Sr, P, Si, M P, Si, M STOP
inj M
5 Tramadol 100m - Si, Sr, P, Si, M STOP
inj M
6 Ondansetron - Sr P, Sr STOP
4mg inj
7 Primperan inj - Sr STOP
8 Vit. K 10ng inj - Si, Sr, P, Si, M P, Si, M P, Sr STOP
M
9 As.Traneksamat - Si, Sr, P, Si, M P, Si, M P, Sr STOP
500mg inj M
10 Ranitidin inj - Si, Sr P, Sr P, Sr STOP
12 Methylprednisol - - - P, Sr P, Sr STOP
on 125mg inj
(2x1/2 amp)
13 Neurosanbe inj - - - P STOP
INTRAVENA
REKTAL
1 Stolax Supp Sr - - - - - -
10 mg
INTRA MUSKULAR
1. Lantus - - - SI Si Si Si
11 unit 11 unit 14 unit 15 unit
ROTD : Ada
ASSESMENT & PLANNING
A : Kadar PT (Protrombin Time) diatas normal yakni 19,0 detik (normal 11-15
detik )kemungkinan akan terganggu dalam proses pembekuan darah.
Penggunaan antikoagulan lebih dari 2 obat dapat menyebabkan
kemungkinan pendarahan.
P : Mohon dipertimbangkan penggunaan antikoagulan sebaiknya tidak lebih
dari 2 obat.
A : Kadar ureum dan kreatinin pasien diatas normal ureum > 50mg/dl dan
kreatinin >1,1 mg/dl dimana hasil perhitungan menunjukkan hasil termasuk
dalam penuruan fungsi ginjal stadium 4. Penggunaan bersamaan diovan
dengan kaptopril pada saat perawatan dapat menyebabkan disfungsi
ginjal.
P : Mohon dipertimbangkan untuk menggunakan salah satu obat tersebut dan
pasien disarankan melakukan untuk hemodialisa
WASSALAMUALAIKUM..WR..WB