MORNING REPORT (RUANGAN MELATI)

STASE ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE
SAMARINDA

Koas Jaga: Konsulen:

Aditya Rahman Ry dr. Annisa, Sp. A
Manalu, Sesilia Anita T

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MULAWARMAN
RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE
Minggu, 29 Desember 2019
KASUS 1
 Anamnesis

Identitas:
By. A/ 1 tahun 5 bulan/ Laki-laki/ Melati Kamar 01
KU : sesak
RPS: Pasien datang ke IGD RSUD AW. Sjahranie dengan
keluhan sesak sejak 2 hari yang lalu. Orang tua pasien
mengatakan bahwa pasien juga sulit untuk makan sejak 3 hari
yang lalu. Orang tua pasien juga mengatakan bahwa keluhan
sesak tersebut disertai dengan demam dan batuk pilek sejak 4
hari yang lalu. Keluhan batuk pasien berupa batuk kering dan
pilek berupa cairan encer. Muntah ada sehabis makan berupa
susu, BAK (+) normal, BAB (+) normal.
 Anamnesis

RPD :
Langerhans Cell Histiocytosis belum kemoterapi, Alergi (-)

RPK :
Riwayat keluhan yang sama pada keluarga (-), alergi (-)

Riwayat Sosio-ekonomi:
Tinggal bersama ayah dan ibu kandung. Ayah bekerja. Anak
dirawat oleh ibu. Keadaan rumah cukup baik. Kesadaran untuk
menjalankan hidup bersih dan sehat baik.

RPO :
Salbutamol 3 x 1 mg, asetilsistein 3 x 100 mg, dan vitamin C 3 x
10 mg (Pulveres)
 Riwayat Kelahiran dan Tumbang
Saat hamil rutin periksa di dokter kandungan. Anak lahir
aterm secara SC di RS dan di tolong oleh dokter. Setelah
lahir keadaan anak sehat.
BB lahir : 4.200 gram
PB lahir : 53 cm
BB sekarang : 9 kg
PB sekarang : 86 cm
Gigi keluar : Sudah
Riwayat Makan & Minum
• Nafsu makan dan minum menurun
Riwayat Imunisasi : lengkap
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Sakit Sedang
Kesadaran : CM, GCS 15 (E4V5M6)

Tanda-tanda vital
Nadi : 120x /menit, regular, kuat angkat
RR : 35x/menit, regular
Suhu : 36,4oC, aksiler
 Pemeriksaan Fisik
Status gizi :
Berat badan : 9 kg
Panjang Badan: 86 cm
Lingkar Kepala : 42 cm
LILA : 13 cm
Lingkar Dada : 52 cm
Lingkar perut : 53 cm

TB/U = > 2 SD (Tinggi)

BB/TB = < - 3 SD (Sangat Kurus)
Regio Kepala/Leher
• Bentuk kepala normal, rambut berwarna hitam
• Edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (+/+), sklera
ikterik (-/-), sianosis (-), pembesaran kelenjar getah
bening (-), pupil besar isokor 2mm, refleks cahaya (+/+).
• Pernapasasan cuping hidung (-)
• Faring hiperemis (-), T1│T1, edema tonsil & uvula (-),
membran tonsil (-), detritus (-),
• Mulut berselaput putih (-)
• Perdarahan gusi (-)
• Epistaksis (-)
• Hematemesis (-)
Regio Thoraks
Paru-paru
• Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada
simetris dekstra = sinistra, retraksi intercosta (-)
• Palpasi : Pergerakan nafas simetris dekstra = sinistra
• Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
• Auskultasi : Suara napas simetris, rhonki (+/+), wheezing (-/-)

Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
• Auskultasi : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Regio Abdomen
• Inspeksi : Distensi (-), tampak simetris dekstra = sinistra
• Auskultasi : Peristaltik usus (+) kesan normal
• Perkusi : Distribusi timpani di keempat kuadran
• Palpasi : Soefl, nyeri tekan empat kuadran (-), hepar
tidak teraba, splein tidak teraba, massa (-)

Regio Ekstremitas
• Inspeksi : Edema (-), deformitas (-). Petekie (-), Post
amputatum lengan dextra, perdarahan (-)
• Palpasi : Akral hangat, edema (-), nyeri tekan (+) pada
bagian lengan dextra post amputatum, tonus dan kekuatan
otot normal, CRT <2 detik.
Pemeriksaan Penunjang
Hematologi (29/12/2019)
Leukosit : 21.89 10^3/uL (tinggi)
Eritrosit : 4.99 10^6/uL (normal)
Hemoglobin : 11.8 g/dL (rendah)
Hematokrit : 36.5 % (normal)
PLT : 615 10^3/uL (tinggi)
GDS : 133 mg/dL (normal
Na : 131 mmol/L (rendah)
K : 5.4 mmol/L (normal)
Cl : 98 mmol/L (normal)
Pemeriksaan Penunjang
Imunoserologi (29/12/2019)
Dengue Ig G : Negatif
Dengue Ig M : Negatif
 Diagnosis
Susp. Bronkopneumonia
 Tatalaksana
1. IVFD D5 ¼ NS 750 cc/24 jam
2. Inj. Ampicilin 225mg/6 jam/IV
3. Inj. Gentamycin 1 x 40 mg/IV
4. Inj. Paracetamol 3 x 100 mg/IV
5. O2 Nasal kanul 2 lpm
6. Foto Thoraks AP
KASUS 2
 Anamnesis

Identitas:
An. T/ 4 tahun 10 bulan/ perempuan/ Melati Kamar 06
KU : sesak
RPS: Pasien datang ke IGD RSUD AW. Sjahranie dengan
keluhan sesak sejak jam 18.00 WITA. Orang tua pasien juga
mengatakan bahwa keluhan sesak tersebut disertai dengan
demam sejak jam 18.00. Keluhan batuk ada dan berdahak, pilek
tidak ada. Muntah tidak ada, kejang tidak ada, BAK (+) normal,
BAB (+) hari ini sudah 5 kali, feses cair dan memiliki ampas.
 Anamnesis

RPD :
Laringomalasia sejak usia 7 bulan, Bronkopneumonia, Alergi (-)

RPK :
Riwayat keluhan yang sama pada keluarga (-), alergi (-)

Riwayat Sosio-ekonomi:
Tinggal bersama ayah dan ibu kandung. Ayah bekerja. Anak
dirawat oleh ibu. Keadaan rumah cukup baik. Kesadaran untuk
menjalankan hidup bersih dan sehat baik.

RPO
Tidak Ada
 Riwayat Kelahiran dan Tumbang
Saat hamil rutin periksa di dokter kandungan. Anak lahir
aterm secara SC di RS dan di tolong oleh dokter. Setelah
lahir keadaan anak sehat.
BB lahir : 2.050 gram
PB lahir : 49 cm
BB sekarang : 7.5 kg
PB sekarang : 78 cm
Gigi keluar : Sudah
Riwayat Makan & Minum
• Nafsu makan dan minum normal namun
menggunakan NGT
Riwayat Imunisasi : lengkap
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Sakit Sedang
Kesadaran : CM, GCS 15 (E4V5M6)

Tanda-tanda vital
Nadi : 89x /menit, regular, kuat angkat
RR : 52x/menit, regular
Suhu : 38,5oC, aksiler
 Pemeriksaan Fisik
Status gizi :
Berat badan : 7.5 kg
Panjang Badan: 78 cm
Lingkar Kepala : 42 cm
LILA : 8 cm
Lingkar Dada : 50 cm
Lingkar perut : 40 cm

TB/U = < - 3 SD (Sangat Pendek)

BB/TB = < - 3SD (Sangat kurus)
Regio Kepala/Leher
• Bentuk kepala normal, rambut berwarna hitam
• Edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (+/+), sklera
ikterik (-/-), sianosis (-), pembesaran kelenjar getah
bening (-), pupil besar isokor 2mm, refleks cahaya (+/+).
• Pernapasasan cuping hidung (+), stridor (+)
• Faring hiperemis (-), T1│T1, edema tonsil & uvula (-),
membran tonsil (-), detritus (-),
• Mulut berselaput putih (-)
• Perdarahan gusi (-)
• Epistaksis (-)
• Hematemesis (-)
Regio Thoraks
Paru-paru
• Inspeksi : Bentuk dada Barrel Chest, pergerakan dinding
dada simetris dekstra = sinistra, retraksi intercosta (+)
• Palpasi : Pergerakan nafas simetris dekstra = sinistra
• Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
• Auskultasi : Suara napas simetris, rhonki (+/+), wheezing (-/-)

Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
• Auskultasi : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Regio Abdomen
• Inspeksi : Distensi (-), tampak simetris dekstra = sinistra
• Auskultasi : Peristaltik usus (+) kesan normal
• Perkusi : Distribusi timpani di keempat kuadran
• Palpasi : Soefl, nyeri tekan empat kuadran (-), hepar
tidak teraba, splein tidak teraba, massa (-)

Regio Ekstremitas
• Inspeksi : Edema (-), deformitas (-). Petekie (-), Post
amputatum lengan dextra, perdarahan (-)
• Palpasi : Akral hangat, edema (-), nyeri tekan (+) pada
bagian lengan dextra post amputatum, tonus dan kekuatan
otot normal, CRT <2 detik.
Pemeriksaan Penunjang
Hematologi (29/12/2019)
Leukosit : 15.48 10^3/uL (normal)
Eritrosit : 3.65 10^6/uL (rendah)
Hemoglobin : 9.9 g/dL (rendah)
Hematokrit : 31.3 % (rendah)
PLT : 354 10^3/uL (normal)
GDS : 85 mg/dL (normal)
Na : 140 mmol/L (normal)
K : 4.4 mmol/L (normal)
Cl : 108 mmol/L (normal)
 Diagnosis
Bronkopneumonia + Laringomalasia +
Cerebral Palsy + Gizi Buruk + Diare Akut
Tanpa Dehidrasi
 Tatalaksana
1. IVFD D5 ¼ NS 500 cc/24 jam
2. Inj. Ampicilin 250 mg/8 jam/IV
3. Inj. Gentamycin 1 x 30 mg/IV
4. Inj. Paracetamol 3 x 100 mg/IV
5. Nebu Ventolin 1 amp/8 jam
6. Pasang NGT
7. Diet Susu Pediasure atau susu biasa,
5 x 50 ml via NGT