TATALAKSANA STROKE AKUT

dr. Hj. Isma Yulianti, Sp.S

PENDAHULUAN
 Tujuan Pembelajaran

1). Mahasiswa/i dapat memahami anatomi

otak dan pembuluh darah otak.
2). Mahasiswa/i dapat memahami dan
definisi stroke berdasarkan WHO.
3). Mahasiswa/i dapat memahami
patofisiologi terjadinya stroke.
4). Mahasiswa/i dapat memahami faktor
faktor resiko dari stroke.
 Tujuan Pembelajaran

5). Mahasiswa/i dapat memahami klasifikasi

atau pembagian stroke.
6). Mahasiswa/i dapat memahami anamnesis
tentang deteksi awal keluhan dan gejala stroke
akut.
7). Mahasiswa/i dapat memahami
pemeriksaan klinis neurologis pada kasus
stroke akut.
 Tujuan Pembelajaran

8).Mahasiswa/i dapat memahami terapi umum

pada kasus stroke akut di ruang IGD.
9). Mahasiswa/i dapat memahami terapi umum
pasien stroke di ruang perawatan.
10). Mahasiswa/i dapat memahami komplikasi
stroke.
11). Mahasiswa/i dapat memahami prognosis
pada kasus stroke.
Otak : organ manusia yang kompleks.
Setiap area di otak mempunyai fungsi
khusus
• Berat otak hanya 2,5% dari BB.
• Kebutuhan oksigen otak mencapai 20% dari
kebutuhan tubuh seluruhnya.
• Hemisfer serebri sinistra : berbicara, berhitung
dan menulis.
• Hemisfer serebri dextra : kemampuan seni,
perasaan, keterampilan dan orientasi.
Anatomi Otak dan Pembuluh Darah

•Pada keadaan normal, darah yang mengalir ke otak

Cerebro Blood Flow (CBF) adalah 50-60 ml/100 g
otak/menit.Ada 3 selaput yang melapisi otak, yaitu
duramater, arakhnoid dan piamater

•Suplai darah ke otak melalui dua pasang arteri,

yaitu arteri vertebralis (kanan dan kiri) dan arteri
karotis interna (kanan dan kiri).
 Definisi Stroke

Stroke menurut WHO

(World Health
Organisation)

Manifestasi klinis dari gangguan fungsi otak baik fokal maupun

global yang terjadi secara mendadak, berlangsung selama 24 jam
atau lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa adanya
penyebab lain yang jelas selain kelainan vaskuler.
Faktor Faktor Risiko Stroke
 Klasifikasi Stroke
• Berdasarkan manifestasi klinis
menurut waktu :
– Transient Ischemic Attack
(TIA)
– Reversible Ischemic
Neurological Deficit (RIND)
– Progressive Stroke/Stroke
in Evolution
– Completed Stroke
• Berdasarkan etiologi atau
penyebab :
• 1. Stroke Non Hemoragik
(Stroke Iskemik)
- Trombosis serebri
- Emboli serebri
 Klasifikasi Stroke

• 2. Stroke Hemoragik (Stroke • Berdasarkan lokasi

Perdarahan) pembuluh darah otak yang
– Perdarahan Intraserebral terkena :
(Intracerebral • 1.Arteri Karotis Interna
hemorrhagic/ICH) (sirkulasi anterior)
– Perdarahan • 2. Arteri Vertebrobasilar
Subarakhnoid (sirkulasi posterior)
(Subarachnoid
hemorrhagic/SAH)
 Patofisiologi Stroke

• Terjadinya gangguan suplai aliran darah otak

dapat terjadi di mana saja di dalam arteri-
arteri yang membentuk Sirkulus Willisi: arteria
karotis interna dan sistem vertebrobasilar atau
semua cabang-cabangnya
 Diagnosis
Hemoragik Iskemik

Intraserebral Subaraknoid Trombosis Emboli

 Sering pada usia  Penyebab terbanyak  Sering didahului  Gejala mendadak

dekade 5-8 pecahnya aneurisma dengan TIA  Sering terjadi pada
 Tidak ada gejala  Sering terjadi pada  Sering terjadi pada waktu bergiat
prodormal yang jelas. dekade 3-5 dan 7 waktu istirahat dan  Umumnya disertai
Kadang hanya berupa  Gejala prodormal yaitu bangun pagi penurunan kesadaran
nyeri kepala hebat, nyeri kepala hebat  Biasanya kesadaran  Sering terjadi pada
mual, muntah.  Kesadaran sering normal dekade 2-3 dan 7.
 Sering terjadi waktu terganggu  Sering terjadi pada  Harus ada sumber
siang, waktu  Rangsang meningeal dekade 6-8 emboli
aktifitas,,waktu emosi positif
 Sering disertai
penurunan kesadaran

Hasil CT Scan: Hasil CT Scan: hiperdens Hasil CT Scan: hipodens Hasil CT Scan: hipodens
hiperdens
Skor Siriraj
Algoritma Gadjah Mada
• Untuk membedakan stroke perdarahan atau
iskemik dan penyebab gangguan neurologis
yang lain, pemeriksaan neuroimaging stroke
yang merupakan gold standard dalam
menegakkan diagnose stroke adalah CT-Scan
kepala tanpa kontras atau MRI kepala
 MANAJEMEN PRAHOSPITAL PADA
STROKE AKUT
• Latar Belakang
• Tujuan dari tatalaksana stroke secara umum :
-Menurunkan morbiditas
- Menurunkan mortalitas
- Menurunkan angka kecacatan

• Istilah: “Time is Brain” dan “The Golden Hour”

 MANAJEMEN PRAHOSPITAL PADA
STROKE AKUT
• Deteksi pengenalan cepat dan reaksi terhadap
keluhan dan gejala gejala dari stroke akut
sejak di luar RS oleh pasien sendiri, orang
terdekat, masyarakat dan petugas kesehatan.

• Istilah “FAST” (Fascial movement, Arm

movement, Speech, Test all three)
 PENATALAKSANAAN UMUM
STROKE AKUT
A.Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat
1. Evaluasi Cepat dan Diagnosis
Oleh karena terapeutik window dalam
pengobatan stroke akut sangat pendek, maka
evaluasi dan diagnosis harus dilakukan dengan
cepat, sistematik, dan cermat. Evaluasi gejala
dan klinik stroke akut meliputi:
a. Anamnesis, terutama mengenai gejala awal,
waktu awitan, aktivitas penderita saat serangan,
gejala seperti nyeri kepala, mual, muntah, rasa
berputar, kejang, cegukan (hiccup), gangguan visual,
penurunan kesadaran, serta faktor risiko stroke
(hipertensi, diabetes, dan lain-lain).
b. Pemeriksaan fisik, meliputi penilaian respirasi,
sirkulasi, oksimetri, dan suhu tubuh. Pemeriksaan
kepala dan leher (misalnya cedera kepala akibat jatuh
saat kejang, bruit karotis, dan tanda-tanda distensi
vena jugular pada gagal jantung kongestif).
Pemeriksaan torak (jantung dan paru), abdomen, kulit
dan ekstremitas.
c. Pemeriksaan neurologis dan skala stroke
-Pemeriksaan neurologis terutama pemeriksaan saraf
kranialis, fungsi sistem motorik, fungsi sistem sensorik,
fungsi luhur, fungsi vegetatif, gejala rangsang meningeal
(GRM), gait dan keseimbangan serta gerakan abnormal

-Skala stroke yang dianjurkan saat ini adalah NIHSS

(National Institutes of Health Stroke Scale)
2. Terapi Umum
– Stabilisasi jalan napas dan pernapasan
– Stabilisasi hemodinamik
– Pemeriksaan awal fisik umum
– Pengendalian peninggian Tekanan Intrakranial
(TIK)
– Pemberian obat neuroprotektif
– Pengendalian kejang
– Menghindari stress ulcer
– Pengendalian tekanan darah
– Pengendalian demam
– Pemeriksaan penunjang
 a. Stabilisasi Jalan Nafas dan Pernafasan

• Pemantauan secara terus menerus terhadap

status neurologis, nadi, tekanan darah, suhu
tubuh, dan saturasi oksigen dianjurkan dalam
72 jam, pada pasien dengan defisit neurologis
yang nyata.
• Pemberian oksigen dianjurkan pada keadaan
dengan saturasi oksigen < 95%.
• Perbaiki jalan nafas termasuk pemasangan
pipa orofaring pada pasien yang tidak sadar.
Berikan bantuan ventilasi pada pasien yang
mengalami penurunan kesadaran atau
disfungsi bulbar dengan gangguan jalan napas
• Terapi oksigen diberikan pada pasien hipoksia
• Pasien stroke iskemik akut yang nonhipoksia
tidak memerlukan terapi oksigen.
• Intubasi ETT (Endo Tracheal Tube) atau LMA
(Laryngeal Mask Airway) diperlukan pada
pasien dengan hipoksia (pO2 50 mmHg), atau
syok, atau pada pasien yang berisiko untuk
terjadi aspirasi.
• Pipa endotrakeal diusahakan terpasang tidak
lebih dari 2 minggu. Jika pipa terpasang lebih
dari 2 minggu, maka dianjurkan dilakukan
trakeostomi.
 b. Stabilisasi Hemodinamik
• Berikan cairan kristaloid atau koloid intravena
(hindari pemberian cairan hipotonik seperti
glukosa).
• Dianjurkan pemasangan CVC (Central Venous
Catheter), dengan tujuan untuk memantau
kecukupan cairan dan sebagai sarana untuk
rnemasukkan cairan dan nutrisi. Usahakan
CVC 5 -12 mmHg.
• Optimalisasi tekanan darah. Bila tekanan
darah sistolik < 120 mmHg dan cairan sudah
mencukupi, maka obat vasopressor dapat
diberikan seperti dopamin dengan target
sistolik berkisar 140 mmHg
• Pemantauan jantung (cardiac monitoring)
harus dilakukan selama 24 jam pertama
setelah serangan stroke iskemik. Bila terdapat
adanya penyakit jantung kongestif, segera
atasi (konsultasi kardiologi).
• Hipotensi arterial harus dihindari dan dicari
penyebabnya. Hipovolemia harus dikoreksi
dengan larutan salin normal dan aritmia
jantung yang mengakibatkan penurunan curah
jantung sekuncup harus dikoreksi
 c.Pemeriksaan Awal Fisik Umum

• Tekanan darah
• Pemeriksaan jantung
• Pemeriksaan neurologi umum awal:
- Derajat kesadaran
- Pemeriksaan pupil dan okulomotor
- Keparahan hemiparesis
 d. Pengendalian Peninggian Tekanan
Intrakranial
• Pemantauan ketat terhadap pasien stroke
dengan resiko edema serebri dengan
memperhatikan perburukan gejala dan tanda
neurologis pada hari hari pertama setelah
serangan stroke
• Monitor TIK harus dipasang pada pasien
dengan GCS < 9 dan pasien yang mengalami
penurunan kesadaran karena peningkatan TIK
• Tinggikan posisi kepala 20o- 30o
• Posisi pasien hendaklah menghindari tekanan
vena jugular
• Hindari pemberian cairan glukosa atau cairan
hipotonik iv
• Hindari hipertermia
• Jaga normovolemia
• Osmoterapi atas indikasi:
• Manitol 0.25 - 0.50 gr/kgBB, selama >20
menit, diulangi setiap 4 - 6 jam dengan target
≤ 310 mOsm/L. Osmolalitas sebaiknya
diperiksa 2 kali dalam sehari selama
pemberian osmoterapi.
• Kalau perlu, berikan Furosemide dengan dosis
inisial 1 mg/kgBB i.v
• Intubasi untuk menjaga normoventilasi (pCO2
35-40 mmHg). Hiperventilasi mungkin
diperlukan bila akan dilakukan tindakan
operatif
• Paralisis neuromuscular yang dikombinasi
dengan sedasi yang adekuat dapat
mengurangi peningkatan TIK
• Kortikosteroid tidak direkomendasikan untuk
mengatasi edema serebri dan tekanan tinggi
intrakranial pada stroke iskemik
• Drainase ventrikular dianjurkan pada
hidrosefalus akut akibat stroke iskemik
serebellar
• Tindakan bedah dekompresif pada iskemik
serebekkar yang menimbulkan efek masa
dapat menyelamatkan nyawa pasien
 e. Pemberian Obat Neuroprotektif

• Stabilisator membran, citicholine bekerja

memperbaiki membran sel dengan cara
menambah sintesis fosfatidilkolin dan
mengurangi kadar asam lemak bebas.
Menaikkan sintesis asetilkolin, suatu
neurotransmitter untuk fungsi kognitif.
 f. Pengendalian Kejang
• Bila kejang, berikan diazepam bolus lambat
intravena 5-20 mg dan diikuti oleh fenitoin,
loading dose 15-20 mg/kg bolus dengan
kecepatan maksimum 50 mg/menit.
• Bila kejang belum teratasi, maka perlu dirawat
di ICU
• Pemberian obat anti kejang profilaksis pada
pasien stroke iskemik tanpa kejang tidak
dianjurkan
• Pada stroke perdarahan intraserebral, obat
anti kejang profilaksis dapat diberikan selama
1 bulan, kemudian diturunkan, dan dihentikan
bila tidak ada kejang selama pengobatan
 g. Pengendalian Suhu Tubuh
• Berikan Asetaminofen 650 mg bila suhu > 38,5
• Pada pasien febris atau beresiko terjadi
infeksi, harus dilakukan kultur darah, urin dan
diberikan antibiotika
 h.Menghindari Stress Ulcer
• Untuk mencegah timbulnya perdarahan
lambung pada stroke, sitoprotektor atau
penghambat reseptor H2 perlu diberikan.
Tidak ada perbedaan hasil antara pemberian
penghambat reseptor H2, sitoprotektor agen
ataupun inhibitor pompa proton
 i. Pemeriksaan Penunjang
• EKG
• Laboratorium (kimia darah, fungsi ginjal,
hematologi, faal hemostasis, kadar gula darah,
analisis urin, analisa gas darah, dan elektrolit)
• Bila perlu pada kecurigaan perdarahan
subaraknoid, lakukan punksi lumbal untuk
pemeriksaan cairan serebrospinal
• Pemeriksaan radiologi thorak dan ct scan
kepala tanpa kontras
 PENATALAKSANAAN HIPERTENSI PADA
STROKE AKUT
• Pengendalian tekanan darah
• Sebagian besar (70-94%) pasien stroke akut
mengalami peningkatan tekanan darah sistolik
>140 mmHg. Penelitian di Indonesia
didapatkan kejadian hipertensi pada pasien
stroke akut sekitar 73,9%. Sebesar 22,5- 27,6%
diantaranya mengalami peningkatan tekanan
darah sistolik >180 mmHg.
• Pada Perdarahan Subaraknoid (PSA)
Aneurismal, tekanan darah harus dipantau
dan dikendalikan bersama pemantauan
tekanan perfusi serebral untuk mencegah
resiko terjadinya stroke iskemik sesudah PSA
serta perdarahan ulang. Untuk mencegah
terjadinya perdarahan subaraknoid berulang,
pada pasien stroke perdarahan subaraknoid
akut, tekanan darah diturunkan hingga TDS
140-160 mmHg.
• Pada pasien stroke perdarahan intraserebral
akut, apabila TDS >200 mmHg atau Mean
Arterial Preassure (MAP) >150 mmHg, tekanan
darah diturunkan dengan menggunakan obat
antihipertensi intravena secara kontinu
dengan pemantauan tekanan darah setiap 5
menit.
• Pada pasien stroke iskemik akut, tekanan darah
diturunkan sekitar 15% (sistolik maupun diastolic)
dalam 24 jam pertama setelah awitan apabila
tekanan darah sistolik (TDS) >220 mmHg atau
tekanan darah diastolik (TDD) >120 mmHg.
• Pada pasien stroke iskemik akut yang akan diberi
terapi trombolitik (rtPA), tekanan darah
diturunkan hingga TDS <185 mmHg dan TDD
<110 mmHg.
C. Penatalaksanaan Umum di Ruang Rawat

1. Cairan
– Berikan cairan isotonis seperti 0,9% salin dengan
tujuan menjaga euvolemi
– Kebutuhan cairan 30 ml/kgBB/hari (parenteral
maupun enteral)
– Elektrolit Na,K,Mg harus selalu diperiksa
– Cairan yang hipotonik atau mengandung glukosa
dihindari kecuali pada keadaan hipoglikemik
2. Nutrisi
– Nutrisi enteral sudah harus diberikan dalam 48
jam, nutrisi oral hanya dberikan jika fungsi
menelan baik
– Bila terdapat gangguan menelan atau kesadaran
menurun makanan, nutrisi diberikan melalui pipa
nasogastrik.
• Apabila kemungkinan pemakaian pipa nasogastrik
lebih dari 6 minggu, pertimbangan dilakukan
gastrostomi
• Perhatikan diet pasien yang tidak bertentangan
dengan obat obat yang diberikan, contohnya
hindarkan makanan yang banyak mengandung vit K
pada pasien yang mendapatkan terapi warfarin
• Pada keadaan akut, kebutuhan kalori 25-30
kkal/kg/hari dengan komposisi:
• Karbohidrat 30-40 % dari total kalori;
• Lemak 20-35 % (pada gangguan nafas dapat
lebih tinggi 35-55 %);
• Protein 20-30% (pada keadaan stress
kebutuhan protein 1.4-2.0 g/kgBB/hari (pada
gangguan fungsi ginjal <0,8)
Pencegahan dan Penanganan Komplikasi

• Mobilisasi dan penilaian dini untuk mencegah

komplikasi subakut (aspirasi, malnutrisi,
pneumonia, thrombosis vena dalam, emboli
paru, dekubitus, komplikasi ortopedi dan
kontraktur) perlu dilakukan
• Berikan antibiotika atas indikasi dan sesuai
dengan tes kultur dan sensitivitas kuman atau
minimal terapi empiris sesuai dengan pola
kuman
• Pencegahan dekubitus dengan mobilisasi
terbatas dan atau memakai kasur anti
dekubitus.
• Pencegahan thrombosis vena dalam dan
emboli paru.
• Pada pasien tertentu yang beresiko menderita
thrombosis vena dalam, heparin subkutan
5000 IU dua kali sehari atau LMWH atau
heparinoid perlu diberikan
• Resiko perdarahan sistemik dan perdarahan
intraserebral perlu diperhatikan. Pada pasien
imobilisasi yang tidak bisa menerima
antikoagulan, penggunaan stocking eksternal
atau aspirin direkomendasikan untuk
mencegah thrombosis vena dalam.
• 4. Penatalaksanaan Medis Lain
• a. Pemantauan kadar glukosa darah sangat
diperlukan. Hiperglikemia (kadar glukosa darah
>180 mg/dl) pada stroke akut harus diobati
dengan titrasi insulin. Target yang harus dicapai
adalah normoglikemia. Hipoglikemia berat (<50
mg/dl) harus diobati dengan dekstrosa 40%
intravena atau infuse glukosa 10-20%.
•
• Jika gelisah lakukan terapi psikologi, kalau
perlu berikan minor dan mayor transquilizer
seperti benzodiazepine short acting atau
propofol biasa digunakan.
• Analgesik dan anti muntah sesuai indikasi.
• Berikan H2 antagonis, apabila ada indikasi
(perdarahan lambung).
• Hati-hati dalam menggerakkan, suction secret
dahak, atau memandikan pasien karena dapat
mempengaruhi TTIK.
• Mobilisasi bertahap bila hemodinamik dan
pernafasan stabil.
• Kandung kemih yang penuh dikosongkan,
sebaiknya dengan kateterisasi intermiten.
 Komplikasi
• Dekubitus
• Trombosis
• Kekuatan otot melemah
• Osteopenia dan osteoporosis
• Depresi dan efek psikologis
• Inkontinensia dan konstipasi
• Spastisitas dan kontraktur
 Prognosis

• Prognosis stroke dapat dilihat dari 6 aspek

yakni: death, disease, disability, discomfort,
dissatisfaction, dan destitution.
• Untuk mencegah agar aspek tersebut tidak
menjadi lebih buruk maka semua penderita
stroke akut harus dimonitor dengan hati-hati
secara terus-menerus selama 24 jam setelah
serangan stroke
Kehilangan fungsi yang terjadi setelah
stroke
• Impairments:
Disabilitas adalah setiap
hambatan, kehilangan
menggambarkan hilangnya
kemampuan untuk berbuat
fungsi fisiologis, psikologis
sesuatu yang seharusnya
dan anatomis yang
mampu dilakukan orang
disebabkan stroke.
yang sehat.

Handicaps adalah halangan

atau gangguan pada
seseorang penderita stroke
berperan sebagai manusia
 TERIMA KASIH
•

SYUKRON MERCI

GRACIAS