PRESENTASI KASUS

NEUROEMERGENCY

CVDNH BERULANG DENGAN

FRAKTUR
MICHELLE 01073170115
J E S S I C A W I RYA N T O 0 1 0 7 3 1 7 0 1 7 5
P E M B I M B I N G : D R . A S T R A D E A S I M A N U N G K A L I T S P. S
IDENTITAS PASIEN
• Inisial : Ny. M
• Kelamin : Perempuan
• Usia : 52 tahun
• Status Perkawinan : Sudah Menikah
• Agama : Islam
• Pendidikan : SMP
• Alamat : Binong, Tangerang
• Pekerjaan : Tidak Bekerja
• Tanggal masuk RS : 10 Desember 2019 pukul 09.14 WIB
• Tanggal pemeriksaan : 16 Desember 2019 pukul 13.10 WIB
ANAMNESIS

• Dilakukan secara alloanamnesis dengan anak pasien dan autoanamnesis dengan pasien pada
tanggal 16 Desember 2019 pukul 13.10
KELUHAN UTAMA

• Penurunan kesadaran 12 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang
Terjatuh dari lantai 2, terkena sisi sebelah Pasien dibantu ketempat
kiri(kepala, tangan, kaki, tubuh) mendengar tidur, kaki dan tangan
suara ”krak” saat jatuh nyeri sehingga pasien tiak
Pingsan(-), muntah (-), mau menggerakan tangan
dan kaki

2 hari 2 hari
SMRS SMRS
Pasien sulit untuk Pasien sulit dibangnkan,
dibangunkan bicara ngaco, sulit untuk
kejang (-), komunikasi

10 Desember 12 jam
2019 SMRS
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Stroke iskemik Mei 2019

• Riwayat alergi (-)
• Riwayat diabetes mellitus (+) tidak terkontrol
• Riwayat hipertensi sejak (+) tidak terkontrol
• Riwayat kolesterol (+) tidak minum obat
RIWAYAT KELUARGA

• Riwayat stroke (+) adik pasien

• Hipertensi (+) ibu pasien
• Diabeters melitus (-)
RIWAYAT SOCIAL/KEBIASAAN

• Tidak bekerja
• Tidak ada alergi
• Dulu (20-30 tahun lalu) merokok 5 tahun, 1 hari 1 bungkus
• Gemar makanan manis
• Tidak mengkontrol diet
• Tidak berolahraga
P E M E R I KS A A N F I S I K
STATUS GENERALIS
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : GCS 11 (E3M5V3)
• Tekanan darah : 130/70 mmHg
• Nadi : 109x/menit
• Pernapasan : 22x/menit
• Suhu : 37.1oC
• SpO2 : 98%
• Berat badan : 75 kg
• Tinggi badan : 162 cm
• IMT : 28.59kg/m2 (berat badan tubuh berlebih)
Kepala Normosefali, deformitas (-), jejas (-)
Mata Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor
3mm/3mm, RCL +/+ RCTL +/+
THT Telinga simetris, otorrhea (-), rhinorrhea (-), deviasi septum (-),
terpasang nasogastric tube dan nasal canule
Mulut Bibir simetris, mukosa kering
Leher Deviasi trakea (-), scar (-), massa (-) pembesaran KGB (-)
Thorax Perkembangan dada saat statis dan dinamis simetris, scar (-)
Paru Suara nafas vesikular (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-), stridor (-)

Jantung S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Datar, supel, BU (+), nyeri tekan (-)
Punggung Deformitas (-), ulkus dekubitus (-)
Extremitas Akral hangat, CRT <2s, curiga fraktur pada humerus, radialis tangan
TANDA RANGSANG MENINGEAL

• Kuduk kaku : (-)

• Kaku kuduk : (-)
• Tanda Laseque : >70o/>70o
• Tanda Kerniq : >135o/>135o
• Brudzinski I : (-)
• Brudzinski II : (-/-)
PEMERIKSAAN SARAF KRANIALIS
Saraf Kranial Kanan Kiri

Nervus I Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nervus II
Visus Sulit Dinilai Sulit Dinilai
Lapang pandang Sulit Dinilai Sulit Dinilai
Warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Fundus Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nervus III, IV, VI

Sikap bola mata Orthophoria Orthophoria
Celah palpebral Sulit dinilai Sulit dinilai
Pupil Bulat, isokor, 3 mm Bulat, isokor, 3 mm
RCL + +
RCTL + +
Konvergensi Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Nystagmus Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Pergerakan bola mata Kesan baik Kesan baik
Nervus V
Motorik Sulit Dinilai Sulit Dinilai
Inspeksi Sulit Dinilai Sulit Dinilai
Palpasi Sulit Dinilai Sulit Dinilai
Membuka mulut Sulit Dinilai Sulit Dinilai
Gerakan rahang
Sensorik
Sensibilitasi V1 Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Sensibilitas V2 Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Sensibilitas V3 Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Reflek Kornea positif positif
Nervus VII
Sikap mulut istirahat Simetris
Angkat alis, Kerut dahi Tidak dapat dinilai
Tutup mata dengan kuat Tidak dapat dinilai
Kembung pipi Tidak dapat dinilai
Menyeringai Tidak dapat dinilai
Rasa kecap 2/3 anterior Tidak dapat dinilai
lidah
Nervus VIII
Nervus koklearis
Suara bisikan/gesekan Tidak dapat dinilai
Rinne Tidak dinilai
Weber Tidak dinilai
Schwabach Tidak dinilai
Nervus vestibularis
Nistagmus Sulit dinilai
Berdiri dengan 1 kaki Tidak dapat dinilai
Berdiri dengan 2 kaki Tidak dapat dinilai
Berjalan tandem Tidak dapat dinilai
Fukuda stepping test Tidak dapat dinilai
Past pointing test Tidak dapat dinilai
Nervus IX, X
Arkus faring Sulit dinilai
Uvula Sulit dinilai
Disfoni (-)
Disfagi Tidak dapat dinilai
Reflex faring Positif
Nervus XI
Sternocleidomastoid Tidak dapat dinilai
Trapezius Tidak dapat dinilai

Nervus XII
Sikap lidah dalam mulut
Deviasi Simetris
Atrofi Tidak dapat dinilai
Fasikulasi Sulit dinilai
Tremor Sulit dinilai
Menjulurkan lidah Tidak dapat dinilai
Kekuatan lidah Tidak dapat dinilai
Disatria (-)
PEMERIKSAAN MOTORIK
Extremitas Atas

Kanan Kiri

Atrofi - -

Fasikulasi - -

Tonus Normotonus Normotonus

Kekuatan otot Tidak dapat dinilai

Gerakan involunter - -

Kesan Lateralisasi sinistra

PEMERIKSAAN MOTORIK
Extremitas Bawah
Kanan Kiri

Atrofi - -

Fasikulasi - -

Tonus Normotonus Normotonus

Kekuatan otot Tidak dapat dinilai

Gerakan involunter - -

Kesan Lateralisasi sinistra

REFLEKS FISIOLOGIS
Kanan Kiri

Biceps ++ ++

Triceps ++ ++

KPR ++ ++

APR ++ ++
REFLEKS PATOLOGIS
Kanan Kiri

Babinski - -

Chaddock - -

Oppenheim - -

Gordon - -

Schaffer - -

Hoffman Trommer - -
PEMERIKSAAN SENSORIK
Eksteroseptif
Kanan Kiri

Raba Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Nyeri Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Suhu Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Propioseptif
Kanan Kiri

Posisi sendi Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Getar Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

PEMERIKSAAN OTONOM

• Miksi : Terpasang katheter urine

• Defekasi : Spontan

• Sekresi keringat : Tidak dinilai

RESUME
Pasien Perempuan usia 52 tahun datang dengan penurnan kesadaran
12 jam SMRS setelah sebelumnya terjatuh dari lantai 2 rumahnya.
Pasien jatuh terkena kepala dan sisi kiri tubuh pasien. Saat jatuh
pasien seperti mendengar suara “krak”, pasien sadar, tidak pingsan,
mual +, muntah -. Pasien mengeluhkan nyeri pada kepala, tangan dan
kaki pasien. Keesokan harnya pasien mengalami penurunan kesadaran,
sulit dibangunkan dan dulit diajak berkomunikasi Pasien memiliki
riwayat stroke iskemik Mei 2019, diabetes, kolesterol dan hipertensi
tidak terkontrol.
Dari pemeriksaan KU dan TTV ditemukan pasien tampak sakit berat,
dengan GCS 11 (E3M5V3), tanda-tanda vital stabi. Pada pemeriksaan
generalis ditemukan konnjungtiva anemis, kecurigaan fraktur pada
humerus dan radialis tangan kiri. Pemeriksaan rangsang meningeal (-/-
). Pemeriksaan saraf kranial kesan naik. Motorik kesan lateralisasi kiri.
DIAGNOSIS

• Klinis : Penurunan Kesadaran, kesan lateralisasi sinistra, fraktur

• Topis : cortex cerebri hemisfer dextra
• Etiologi :Vaskular,
• Patologis : emboli dd/ iskemik
SARAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

• CT-Scan Brain non-contrast

• Laboratorium (CBC, fungsi liver, fungsi ginjal, profil lipid, gula darah sewaktu,
elektrolit)
• X-ray thorax
• X-ray humerus dan antebracii sinistra, spine thoracolumbalis AP, lateral
• EKG
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 8.00 g/dL 11.70 - 15.50 g/dL
Hematokrit 23.30% 40 – 52 %
Eritrosit (RBC) 2.75 x 106/uL 4.40-5.90 x 106/uL
Leukosit (WBC) 17.27 x 103/μl 3.80-10.60 x 103 /μl
Basophil 0 0-1
Eosunofil 0 1-3
Band neutrophil 2 2-6
Segment neutrophil 82 50-70
Lymphocyte 10 25-40
Monocyte 6 2-8
Platelet count 189x 103 150.000-400.000
ESR 110 mm/jam 0 – 20mm /jam
MCV 84.70 80.00 – 100.00
MCH 29.10 26.00 – 34.00
MCHC 34.30 32.00 – 36.00
SGOT 22 U/L 5 – 34
SGPT 29 U/L 0 – 55
Ureum 44 mg/dL < 50.00
Creatinine 1.34 mg/dl 0.5 – 1.3
eGFR 45.4 >60
Gula darah sewaktu 334 mg/dL < 200.0
Natrium 133mmol/L 137 – 145
Kalium 4.9 mmol/L 3.6 – 5.0
Chloride 96mmol/L 98 – 107
Blood keton 0.1 <0.6
HbA1C 9.8 <5.7
 EKG

• Rhythm: Regular Rhythm

• Axis: Normoaxis
• P wave: Tidak dapat dinilai
• QRS interval: 0.07 sec
• ST segment: Elevasi (-), Depresi (-)
• T wave: Normal
• LBBB (-), RBBB (-), LVH (-), RVH (-),VES (-)
• Kesan: Sinus Tachycardia
CHEST X-RAY (10/12/19)
Paru: suspek infiltrate minimal pada suprahiler
dan perihilar bilateral serta paracardial kanan
Mediastinum: Normal
Trakea dan Bronkus: Normal
Hilus: Normal
Paru: Normal
Diafragma: Normal
Jantung: CTR 69%
Aorta: kalsifikasi dan elongasi
Vertebra Thorakal dan Tulang Lainnya Normal
Jaringan Lunak: Normal
Abdomen yang Tervisualisasi Normal
Leher yang Tervisualisasi: Normal

Kesan
Kardiomegali dengan aorta kalsifikasi dan
elongasi
Suspek pneumonia
Tidak tampak fraktur pada tulang dinding dada
XR- SPINE • Findings:
• Yang tervisualisasi hingga L3
THORACOLUMBALIS AP, • ALIGNMENT: Normal
LATERAL VIEWS (10/12/19) • KONFIGURASI: Normal
• CORPUS VERTEBRA: Spur formation aspek anterior dna
lateral corpus vertebra thoracolumbalis
• IGA: Normal
• DENSITAS TULANG Normal
• SELA DISKUS: Normal
• JARINGAN LUNAK PARAVERTEBRAL: Normal
• TORAKS YANG TERVISUALISASI: Normal
• ABDOMEN YANG TERVISUALISASI: Normal

Kesan:
• Degenerative vertebra thoracolumbalis
• Tidak tampak fraktur kompresi corpus vertebra
thoracolumbalis yang tervisualisasi
XR- HUMERUS SINISTRA AP, LATERAL
VIEWS (10/12/19) Findings:
• HUMERUS: fraktur komplit pada 1/3
proksimal os humerus sinistra
• SCAPULA: Normal
• IGA: Normal
• DENSITAS TULANG: Normal
• SENDI GLENOHUMERAL: Menyempit
• SENDI ACROMIOCLAVICULAR:
Normal
Kesan:
• Fraktur komplit pada 1/3 proksimal os
humerus sinistra
XR- ANTEBRACHI SINISTRA AP, LATERAL
VIEWS (10/12/19) • Findings:
• RADIUS: fraktur komplit pada 1/3 distal os radius
sinistra, dengan kedudukan relative segaris
• ULANA: Normal
• TULANG-TULANG CARPALIA: Normal
• METACARPALIA: Normal
• DENSITAS TULANG: Normal
• SENDI RADIO-ULNAR PROXIMAL: Normal
• SENDI RADIO-ULNAR DISTAL: Normal
• SENDI RADIO-CARPAL: Normal
• SENDO CARPO-METACARPAL: Normal

Kesan:
• Fraktur komplit pada 1/3 distal os radius sinistra,
dengan kedudukan relative segaris.
CT-SCAN BRAIN NON-CONTRAST
(10/12/19)
• Findings:
• Sisterna, sulci: normal
• Perdarahan intracranial: tidak tampak • Falx, tentorium: normal
• Midline shift/ efek massa: tidak tampak
• Parenkim cerebri: tampak lesi hipodens dengan batas • Kanalis aqustikus internus: normal
tegas pada periventrikel lateralis bilateral, kapsula interna
posterior kanan, thalamus kiri, nucleus caudatus kiri • Sella: normal
• Lesi hipodens dengan batas tidak tegas pada libus
temporo-occipital kanan • CV junction: normal
• Korpus callosum: normal
• Midbrain: normal • Nasofaring: normal
• Pons: normal
• Orbita: normal
• Medulla oblongata: normal
• Parenkim cerebeli: normal • Sinus paranasal: normal
• Ventrikel: normal
• Tulang: deviasi septum nasi ke kiri
Kesan:
• Wanita, 52 tahun dengan MHI suspek perdarahan intracranial
• CT Scan Brain Non Contrast
• Infark akut-subakut oada lobus temporo-occipital kanan
• Infark lama pada periventrikel lateralis bilateral, kapsula interna cruz posterior kanan, thalamus
kiri, nucleus caudatus kiri
• Tidak tampak perdarahan intracranial
• Sinus maksilaris kanan
• Deviasi septum nasi ke kiri
DIAGNOSIS

• CVDNH susp emboli

• Fraktur komplit 1/3 proksimal humerus kiri
• Fraktur komplit 1/3 distal radialis kiri
• DM tipe 2
SARAN TATALAKSANA

• Elevasi kepala 30°

• Pemasangan IV line
• Pemasangan nasogastric tube karena pasien tidak sadar
• Pemasangan foley catheter untuk memantau urine output
• Konsul Sp.S
• Konsul Sp.PD
• Konsul Sp.OT
• Rawat HCU
• Konsul Sp.An
TATALAKSANA KHUSUS

• Elevasi kepala 30°

• Pemberikan oksigen 3 liter per menit dengan nasal canul  bila saturasi < 94%
• Kontrol suhu tubuh, jika demam berikan paracetamol 1gr jika suhu >37,5°C
• Pemberian obat kejang jika terjadi kejang yaitu diazepam bolus lambat 5-20 mg
• Neuroprotektif agent  citicholine 2x500 IV
TATALAKSANA PADA PASIEN

• Konsul Sp.S • Pemasangan foley catheter untuk memantau

• Konsul Sp OT urine output
• Konsul Sp.PD • Pemasangan NGT
• Konsul Sp.An • Ketorolac 3x 30mg
• Pemberikan oksigen 3 liter per menit dengan • Omeperazole 1x40mg
nasal canul • Citicolin 2x500ml
• Pemasangan splint pada lengan atas dan • Ceftriaxone 1x2gr
lengan bawah • Atorvastatin 1x40mg
• Pemberian cairan maintenance NaCL 0.9% • Insulin loading scale
500cc/8jam
• Saran rawat HCU
F O L LO W U P
 S: nyeri pada tangan kiri, sulit menggerakan kaki kiri
O: Tampak sakit sedang, Kesadaran: GCS (E4M6V5)
TD: 160/80 mmHg, N: 88x/mnt, RR: 18x/mnt, S: 36.5°C
SatO2: 99%
Pupil: Bulat, isokor 2mm/2mm, RCL (+/+), RCTL (+/+)
Gerakan bola mata kesan normal, Nervus cranialis kesan baik
Meningeal sign: Kaku kuduk (-). R. fisiologis: 2+/2+. RP: Babinski -/-
Motorik: Kesan lateralisasi kiri
5555/x
5555/2233

16/12/2019 A: Stroke iskemik suspek emboli OH -7, HT, DM tipe 2, Fraktur komplit 1/3
13:10 proksimal humerus kiri, fraktur komplit 1/3 distal radius kiri
Hari ke 7
P:
IVDF NaCl 0.9% 500ml/8 jam
Cefepime 4x1gr
Amlodipin 10mg
Omeperazole 1x40mg
Clopidogrel 1x75mg (11/12)
Atorvastatin 1x20mg
Metformin 3x500mg
URM
Imobilisasi tangan kiri
 S: Tangan kiri sakit, sulit menggerakan kaki kiri
O: Tampak sakit sedang, Kesadaran: GCS (E4M6V5)
TD: 170/80 mmHg, N: 82x mnt, RR: 20x/mnt, S: 36.8°C
Pupil: Bulat, isokor 2mm/2mm, RCL (+/+), RCTL (+/+)
Meningeal sign: Kaku kuduk (-). R. fisiologis: 2+/2+. RP: Babinski -/-
Motorik: Kesan lateralisasi kiri
5555/x
17/12/2019
5555/2233
7:00
A: Stroke iskemik suspek emboli OH -8, HT, DM tipe 2, Fraktur komplit 1/3 proksimal
Hari ke 8
humerus kiri, fraktur komplit 1/3 distal radius kiri
Clopidogrel 1x75mg (11/12)

P: Atorvastatin 1x40mg

IVDF NaCl 0.9% 500ml/8 jam URM

Amlodipin 10mg Imobilisasi tangan kiri

Omeperazole 1x40mg ORIF  jadwal lewat poli

R/ pulang
ANALISA
K ASUS
KESADARAN
ALERT AND AWARE

SADAR, MENGANTUK, TIDUR RAAS terletak di

mesensefalon dan
hipothalamus
lesi diatas hipothalamus
tidak menyebabkan
penurunan kesadaran
kecuali luas dan bilateral

PENYAKIT
 SADAR PENUH
(KOMPOS MENTIS)
AWARE AND ALERT

SOMNOLEN MENGANTUK (letargi/obtundasi)

pulih penuh thdp rangsang, respon verbal (+) menangkal nyeri (+)

SOPOR KANTUK DALAM (stupor)

bangun segera tertidur kembali, suruhan singkat (+), gerak spontan (+)
respon berubah ubah, verbal (-)

KOMA RINGAN respon verbal (-) refleks [sepeti kornea dan pupil] (+) gerakan timbul
dari respon nyeri dan tidak terorganisasi

KOMA
tidak ada gerakan spontan, tidak ada respon apapun
 ONSET

ACUTE

GRADUAL

INTERMITTEN
 ACUTE
Uncontrolled DM 334 mg/dL
DEMAM
MUNTAH
DIARE
NYERI KEPALA
pemeriksaan Lab ~ Leukositosis
TIK ↑ ?

FRAKTUR  LIMFOSITOSIS
STROKE – NEUTROFIL:LIMFOSIT

KONSUMSI OBAT RUTIN / NAPZA

P E N YA K I T S E R E B R O V A S K U L A R
PROSES INTRINSIK PEMBULUH DARAH
TROMBUS DAN EMBOLI TIA /
PENURUNAN TEKANAN PERFUSI INFARK
MENINGKATNYA VISKOSITAS DARAH 80%
20%
PECAHNYA PEMBULUH DARAH CVDH
SIRIRAJ SCORE

70

Sensitivitas Diagnostik
Perdarahan 89,3% -3,5
Infark 93,2%
KONFIRMASI CT SCAN

• AKSES MUDAH • KURANG

• CEPAT SENSITIF
• SENSITIF UNTUK TERHADAP
PERDARAHAN INFARK
AKUT DIBANDINGKAN
• 6 JAM PADA DENGAN MRI
INFARK
CEREBROVASCULAR DISEASE
NON HEMORRHAGIC
CEREBRAL FAT EMBOLISM

• keterlibatan serebral dengan tidak adanya manifestasi paru atau dermatologis pada
presentasi awal dapat menunda diagnosis emboli lemak otak / cerebral fat embolism (CFE)
• Kriteria Gurd
• Gejala-gejala neurologis bervariasi dan tidak spesifik
• MRI – emboli lemak di otak potongan aksial bersifat diagnostik
• CT – edema difus
• Tatalaksana simptomatik dan suportif
TATALAKSANA

• STABILISASI • TROMBOLISIS VENA/ TROMBEKTOMI

– GCS – pada stroke iskemik <4,5 jam
– TTV • ANTIKOAGULAN
– ELEVASI 30 – TERUTAMA PADA STROKE AKIBAT
– MANITOL 0,2-0,5gr/kgBB EMBOLI
• JIKA KEJANG – WARFARIN 2MG/HARI
– DIAZEPAMIV 0,3-0,5 mg/kgBB bolus lambat – INR BERKALA TARGET INR 2.0-3.0
1-5 menit • ANTIPLATELET
– jika berlanjut FENITOIN 15-18mg/kgBB – onset 12 jam. ASPIRIN 325 mg
kecepatan 50mg/menit
– insiden perdarahan mayor lebih banyak
dibanding CPG