Headache: When imaging

studies are needed?

Nyoman Golden
KSM BEDAH SARAF/RS
SANGLAH/FK UNUD
 STRUKTUR PEKA NYERI
► Struktur Intrakranial
 Sinus dan vena
 Arteri dari duramater
 Arteri dasar tengorak
 Duramater
► Struktur Ekstrakranial
 Kulit kepala
 Mukosa
 STRUKTUR-STRUKTUR YANG
PEKA NYERI
► Struktur Ekstrakranial
 Arteri (vena kurang peka)
 Struktur dari mata, telinga, rongga hidung
► Saraf-saraf
 Nervus V, VII, IX, X
 Saraf C1, C2, C3
 Issue

Headache VS imaging
 Clinical facts
► Prevalensinyeri kepala 90%
► Hasil pemeriksaan CT/MRI pada populasi di atas
sama dengan populasi umum
► Biaya dan resiko keterpaparan radiasi
► Tidak ada predileksi populasi (brain tumor)
► Tidak dapat dideteksi secara fisik
► Tidak ada marker tertentu
► Pada beberapa tumor tindakan bedah dini tidak
memperbaiki prognosis
 Literatures review
► American
Academy of Neurology
menganjurkan:
 Tidak melakukan CT/MRI rutin pada penderita
nyeri kepala tanpa gejala lain
► Medina et al, Romero et al
 Pencitraan penderita dengan nyeri kepala kronis
tanpa keluhan lain memliliki nilai terbatas
 CT/MRI dilakukan bila ada dugaan kuat adanya
proses desak ruang
 Facts of daily neurosurgical
practice
► Hampir semua pasien rujukan dari
neurologist
► Sebagian besar tanpa keluhan nyeri kepala,
(termasuk morning headache)
► Dominan: perubahan subtle prilaku, emosi
atau mood.
► Forsyth dan Posner:
 Tumor otak dengan keluhan nyeri kepala hanya
40%
 70% tension headache, seperti nyeri kepala
pada umumnya
 Jarang dengan nyeri kepala klasik: morning
headache
 90% tumor otak, bila nyeri kepala disertai
defisit neurologik
 Which headache needs further
imaging work up
► REDFLAGS HEADACHE
► WORRISOME HEADACHE
Headache requiring elective imaging
► RED FLAGS
 Menetap 6 bulan tidak memberikan respons
dengan medikamentosa
 Tanpa riwayat keluarga dengan migren
 Disertai episode disorientasi
 Membangunkan penderita berulang kali atau
nyeri timbul setelah bangun
 Riwayat keluarga dengan Penyakit SSP
 Perubahan sifat nyeri kepala
Headache requiring elective imaging

► Worrisome headache
 Worst headache I’ve ever had/Thunderclap
headache
 Disertai demam, kaku kuduk, fotofobia atau
delirium
 Dengan defisit neurologik, papil edema
 Disertai perubahan mental
 Penurunan visus dan nyeri mata
 Onset, umur > 55 tahun
 Worrisome headache; memerlukan
perlakuan emergency
► Memburuk dengan berjalan waktu
► Dipicu oleh bungkuk, batuk, saat
mengangkat
► Didahului muntah-muntah
► Dengan penyakit sistemik “HIV”
 Headache and other symptoms of
some intracranial lesions
► Perdarahan subaraknoid
 Thunderclap headache
 The worst headache I’ve ever had
 Kaku kuduk, fotofobi
 Muntah-muntah, kejang
 Disorientasi sampai penurunan kesadaran
 Pungsi lumbal: bloody tap
 Headache and other symptoms of
some intracranial lesions
► Proses desak ruang
 Nyeri kepala sering membangunkan penderita
 Makin berat dengan VALSAVA MANUVER
 Mungkin dengan atau tanpa defisit neurologik
atau kejang
 Penyebab abses: sering disertai sinusitis atau
otitis
 Pertimbangkan suatu Pseudotumor
 Headache and other symptoms of
some intracranial lesions
► Meningitis
 Disertai demam, kaku kuduk gelisah atau
lethargy
 Bila disertai penurunan kesadaran pikirkan
hidrosefalus
 Tanpa komplikasi jarang memerlukan
pencitraan
 Headache and other symptoms of
some intracranial lesions
► AVM
 72% dengan nyeri kepala; jauh lebih tinggi dari
populasi umum
 Sangat dicurigai AVM (Kurita et al)
►Tidak ada riwayat keluarga dengan migren
►Onset lebih tua dari populasi umum
►Nyeri ipsilateral dengan AVM
 Headache and other symptoms of
some intracranial lesions
► Trombosis Vena atau Sinus Cavernosus
 Retroorbital disertai papil edema
 Kejang dan lesi saraf intrakranial
 Kemosis, proptosis
 Nyeri ophthalmoplegi
 Faktor etilogi;
► Paranasal sinusitis, otitis
► Fratur tulang wajah
► Keadaan hiperkoagulasi
► Pemakaian kontrasepsi oral
► Infeksi gigi
Diagnostic Imaging Pathways Recurrent Headaches

History and examination

Other than the presence of associated neurological signs there is

a lack of good evidence for which patients require imaging

Are neurological signs identified on examination?

CT brain
Yes No
MRI brain
Other features that may warrant imaging
include the following red flags

Any of the following red flags present:

-< 6 months duration and unresponsive to medications
-No family history of migraines
-Associated with confusion, disorientation or vomiting
-Disturbs sleep or occurs immediately on waking
-Family or past history of disorders which predispose to CNS lesions and clinical or lab
findings suggestive of CNS involvement

One or more Red Flags presents No Red Flags presents

Consider CT Brain Consider MRI brain Clinical follow up

 Summary
► Prevalensi lesi intrakranial pada chronic
headache sama dengan populasi umum
► Tidak dianjurkan untuk melakukan imaging
work up based on chronic headache
► Red Flags: elective imaging work up
► Worrisome headache: emergency imaging
work up