dr.

Jesslyn Natasha

RS Islam Sari Asih Ar Rahmah

* Nama : Ny D
* Usia : 39 th
* Alamat : Neglasari
* Status : Sudah menikah
* Pekerjaan : Buruh di pabrik akrilik
Keluhan Utama
Nyeri perut ulu hati dan bagian tengah sejak 4 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

* Nyeri terasa hilang timbul
* Tidak bisa kentut dan BAB sejak 4 hari SMRS
* Demam sejak 2 hari SMRS
* Batuk lama (-), penurunan bb (-), kontak TB (-)
 TD :100/60 mmHg T : 38.1 C
HR : 90 kali/menit RR : 22 kali/menit

- Mata : CA(-/-), SI (-/-)

- Toraks : ves(+/+) rh (-/-) wh (-/-), s1s2 reguler

- Abdomen : datar, supel, massa (-), defans muskular (-), nyeri

tekan (+) ad regio umbilikal dan epigastrium, hepar dan limpa
tidak teraba membesar, BU (-)

- Ekstrimitas : Akral hangat, nadi kuat, edema (-/-)

* Ileus Obstruksi

Diagnosa Banding : Ileus paralitik

* STOP PO
* IVFD RL 500 cc /8 jam
* Terpasang NGT : kuning kecoklatan 200 cc
* Terpasang DC Kateter : 0.7cc/kg/jam
* Inj Ceftriaxone 1x2 gr IV
* Inj Ketorolac 3x1 amp IV
* Inj Omeprazole 2x40 mg iV
Tindakan : Laparotomi + Adhesiolisis + Biopsi jaringan

Laporan operasi :
* Pasien terlentang dalam narkose
* Dilakukan aseptik antiseptik regio abdomen
* Dilakukan insisi mediana – tampak tuberkel seluruh usus
* Ada bagian adhesi : terjepit lalu dibebaskan
* Dilakukan biopsi jaringan omentum
* Luka dijahit

Diagnosa pasca operasi : Ileus Obstruksi ec adhesi TB usus

20/11/2019 pukul 21.00

S : Nyeri luka operasi berkurang. Kentut (+) 1 kali, BAB (-). Demam (-)

O : TD 110/70, HR 83, RR 20, Temp 36.9

Abd : Luka operasi tenang dan bersih, rembes (-)
BU (+) minimal
• NGT sudah terlepas
• DC kateter sudah terlepas

A : Post Op Laparotomy H+1 a/I TB usus

P : - IVFD RL 30 tpm
- RHZES 1x1
- Inj Ketorolac 3x30 mg
- Inj Dexametason 3x5 mg
* Nama : An. S
* Usia : 11 th
* Status : belum menikah
* Pekerjaan : pelajar
Keluhan Utama
Nyeri perut kanan bawah sejak ..

Keluhan Tambahan
* Awal mula nyeri ulu hati berpindah ke kanan bawah sejak
* Demam sejak
* Mual muntah 2 kali per hari, berisi makanan, hitam (-),
darah (-)
* Tidak nafsu makan, penurunan bb (-)
* BAK dan BAB normal
Gejala/Tanda Keterangan Skoring
* Tindakan : Appendektomi
* Hasil Operasi :
* Nama :
* Usia :
* Status : sudah menikah
* Pekerjaan :