LAPORAN JAGA

Senin, 30 Desember 2019

(Eritra Fatimatus Zahra)

BAGIAN ILMU BEDAH

 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. P
• Umur : 65 thn
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Pensiun, dahulu tukang kayu
• No rekam medis : 01-40-22-84
• Alamat : Gunungpati, Semarang
• Ruang rawat : Bangsal Baitus salam 1
• Status care : JKN PBI
 KELUHAN UTAMA

Benjolan dan nyeri buah zakar kiri

 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung pada hari Senin 30
Desember 2019 pukul 03.00 WIB dengan keluhan nyeri buah
zakar kiri sejak 2 hari SMRS. Buah zakar kiri mulai membesar
sejak 3 tahun yang lalu. Nyeri dirasakan terus menerus,
awalnya benjolan tersebut dapat dimasukkan kembali dan
tidak nyeri. Benjolan muncul pada saat pasien berdiri,
mengejan, dan mengangkat beban berat. Keluhan mual (+),
muntah(+), kembung(+), kentut(-), BAB(-) BAK (-). Keluhan
demam disangkal.
Riw. Penyakit Dahulu
• Riwayat keluhan serupa : (-)
• Riwayat batuk lama : (-)
• Riwayat trauma : (-)
• Riwayat operasi : (-)
• Riwayat alergi : (-)

Riw. Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa disangkal

Riw. Kebiasaan
Pekerjaan pasien dahulu adalah tukang kayu dan sering mengangkat beban.

Riw. Sosial ekonomi

Biaya pengobatan menggunakan JKN PBI
Pemeriksaan Fisik
Bentuk Kepala : Mesocephal, tidak ada jejas
Wajah : Simetris, deformitas (-)
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, edema palpebra -/-, pupil isokor
Ø 3mm/3mm, reflek cahaya +/+
Telinga : Bentuk normal, simetris, ottorae -/-
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi -/-, discharge -/-
Bibir : Simetris, sianosis (-), laserasi (-)
Gigi : lengkap, maloklusi (-)

Trakea berada di tengah, tidak deviasi dan intak. Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah
bening

Keadaan umum : Tampak kesakitan

Kesadaran : GCS E4V5M6 (15)
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 84x / menit
Pernapasan : 24 x / menit
Suhu : 37,0o C
VAS :4
PEMERIKSAAN FISIK THORAX
EXAMINATION ANTERIOR
Inspeksi Jejas - RR : 24 x/min, pernapasan
thoracal, hyperpigmentasi (-), spider
Statis nevi (-), atrofi M. Pectoralis (-),
Hemithoraks D=S, ICS Normal,
Diameter AP < LL
Dinamik Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi
otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)
POSTERIOR
Jejas - RR : 24 x/min, pernapasan
thoracal, hyperpigmentasi (-), spider
nevi (-), atrofi M. Pectoralis (-),
Hemithoraks D=S, ICS Normal,
Diameter AP < LL
Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi
otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)

Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm
fremitus D=S fremitus D=S

Perkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi Vesicular (+), Wheezing (-), Ronchi (-) Vesicular (+), Wheezing (-), Ronchi (-)

Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tak tampak
PALPATION
Ictus cordis teraba ICS VI, 3 cm dari medial linea mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus
parasternal (-), sternal lift (-)
PERCUTION
Dull sound
 Upper borderline : ICS II linea sternalis sinistra
 Waist : ICS III linea parasternalis sinistra
 Lower right borderline : ICS V linea sternalis dextra
 Lower left borderline : ICS V, 2 cm lateral from linea mid clavicula sinistra
AUSCULTATION

 Aorta valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), AI<A2

 Pulmonal valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), P1<P2
 Trikuspidal valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), T1>T2
 Mitral valve : S1 & S2 standard, additional sound (-),M1>M2
Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
Pemeriksaan Hasil
Inspeksi Simetris, cembung (+), massa (-), dilatasi vena(-), massa (-), pulsasi
aorta di regio epigastric (-), peristaltic (-)
Aukultasi Peristaltik (+) 8 x/menit
Bising aorta abdominal (-), a.lienalis, a.femoralis (-)
Perkusi Timpani diseluruh lapang abdomen
Hepatomegali (-)
Splenomegali (-)

Palpasi Nyeri tekan regio inguinalis sinistra (+), nyeri lepas (-), hepar dan
lien tidak teraba
PEMERIKSAAN FISIK REGIO INGUINOSCROTALIS
Pemeriksaan Hasil
Inspeksi Tampak benjolan dari lipat paha kiri sampai
dengan scrotum kiri, warna kemerahan
dibanding kulit sekitar
Aukultasi Peristaltic (+) pada regio scrotum dextra

Palpasi Benjolan di regio scrotalis sinistra, bentuk

lonjong, permukaan rata, kenyal, nyeri
tekan (+), mobile (+), massa terpisah dari
testis, transilluminasi (-)
Colok dubur Tidak ada massa di mukosa anal,
Terasa sulcus mediana di jam 12 (+)

Interpretasi Hernia Scrotalis

Sinistra
EKSTREMITAS
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-

Interpretasi Normal
 DIAGNOSIS KLINIS
• Hernia scrotalis sinistra inkarserata
• DD :
• Hidrokel
• Orchitis
Pemeriksaan Penunjang
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMATOLOGY HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Hemoglobin 12.2 (L) 13.2-17.3 g/dl

Hematokrit 37.0 33 – 45 %

Leukosit 11.01 (H) 3.6 – 10.6 ribu/Ul

Trombosit 317 150 - 440 ribu/Ul

Golongan darah/ Rh O/positif

KIMIA HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Ureum 34 10-50 Mg/dl
Creatinin darah 1.39 (H) 0,7-1,3 Mg/dl

Gula Darah Sewaktu 115 (H) 75-110 Mg,dk

Natrium 142.8 135-147 Mmol/L

Kalium 3.04 (L) 3.5-5 Mmol/L

Chloride 97.2 95-105 Mmol/L
 DIAGNOSIS KERJA
• Hernia scrotalis sinistra inkarserata
Tatalaksana IGD
- Infus RL 12 tpm
- inj Ketorolac 30 mg IV/12 jam
Tatalaksana Bangsal
• Infus Nacl 30 tpm
• inj Ketorolac 30 mg IV/12 jam
• Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
• Ranitidine 2 x 50 mg
• Diet lunak
• CITO Herniorapy Dextra + Mesh oleh dr. Vito Mahendra ES, Msi Med,
Sp.B tanggal 31 Desember 2019 jam 12.30 WIB
Laporan Operasi
• Posisi terlentang dalam regional anastesi
• Desinfeksi
• Insisi pada illiaca sinistra, membuka aponeurosis M.OAE sampai
dengan funikulus spermatikus (blm selesai)
• Reduksi isi kantung hernia ke cavum adomen
• Herniotomy, ligase kantung hernia.
• Pasang mesh, fiksasi dengan polypropylene 2.0
• Jahit luka operasi lapis demi lapis
• Operasi selesai