SOREANG, 13 Desember 2019

SEKSI YANKES PRIMER DAN KESTRAD

BIDANG YANKES
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG
 PERSYARATAN REKOMENDASI KLINIK PRATAMA
PMK NO.9 THN 2014 DAN PMK NO.26 THN 2018

JENIS KLINIK :
KHUSUS PELAYANAN :
NAMA PIMPINAN :
ALAMAT DAN TELP :

TIDAK
NO PERSYARATAN ADA
ADA
Persyaratan izin operasional klinik pratama
I Administrasi
1 Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)
Fotocopy yang sah sertifikat tanah, bukti kepemilikan lain yang
2 disahkan notaris, atau bukti surat kontrak minimal untuk jangka
waktu n5 (lima) tahun
3
Dokumen SPPL untuk klinik rawat jalan atau dokumen UKL-UPL
untuk klinik rawat inap
Profil klinik yang akan didirikan meliputi: Struktur organisasi,
4 lokasi bangunan, prasarana, ketenagaan, peralatan, kefarmasian dan
laboratorium serta pelayanan yang diberikan
5 Daftar tenaga medis dan masa berlaku SIP
6 SOP pelayanan
7 Tarif pelayanan
8 MOU Limbah medis

II Ketenagaan (pasal.12)
1 Tenaga 2 dokter/ dokter gigi
2 Jumlah tenaga keperawatan
3 Jumlah tenaga bidan
4 Jumlah tenaga lainnya
III Ruang Bangunan klinik (pasal .7)
1 Ruang pendaftaran
2 Ruang konsultasi
3 Ruang Administrasi
4 Ruang obat dan BHP
5 Ruang tindakan
6 Pojok ASI
7 Kamar mandi
8 Ruang lain sesuai kebutuhan

IV Prasarana Klinik (pasal. 8)

1 Instalasi sanitasi
2 Instalasi listrik
3 APPAR
4 Ambulance (khusus ranap)
5 Sistim Gas Medis
6 Sistim tata ruang
7 Sistim pencahayaan
8 Jumlah tempat tidur klinik rawat inap mak.10 min 5
9 Prasarana lain sesui kebutuhan
V Setiap klinik mempunyai kewajiban (pasal.35)
1 Memberikan pelayanan gawat darurat
2 Menyelenggarakan rekam medik
3 Menyelenggrakan sistim rujukan dengan tepat
4 Melaksanakan peraturan internal klinik

VI Peralatan Medis
1 Stetoskop
2 Tensimeter
3 Termometer
4 Tongue spatel
5 Senter
6 Timbangan dewasa
7 Pengukur tinggi badan
8 Pita pengukur Antropometri
9 Poster
10 Alat Peraga/ Lembar balik
11 Sterilisator
12 Sarung tangan
13 Oksigen
14 Tiang Infus
15 Infus set
16 Wastafel,sabun cair dan tissue
dll, sesuai kebutuhan

Bandung, 2020
 KOP PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBINA DUA POSYANDU DAN SATU UKS
NO.SURAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, pemilik klinik....., alamat klinik..........................................., menyatakan bahwa kami
bersedia untuk :
1. Membina dua Posyandu yaitu:
Nama Posyandu :
Alamat Posyandu :
Bentuk bantuan :
Nama Posyandu :
Alamat Posyandu :
Bentuk bantuan :
Membina satu UKS
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Bentuk Bantuan :
2. Memberikan laporan bulanan penyakit kepada Puskesmas
3. Memberikan laporan 10 jenis penyakit terbanyak ke Puskesmas
4. Melaporkan penyakit potensial wabah ke Puskesmas
5. Melaporkan data pasien Imunisasi bagi klinik yang melayani imunisasi
6. Melaporkan data pasien KIA dan KB
Demikian Surat Pernyataan ini di buat sebagai persyaratan kelengkapan Surat Rekomendasi Puskesmas untuk Perijinan
Klini Pratama ............................
.........,............................................
Mengetahui
Kepala Puskesmas....... Pemilik Klinik

Materai 6000
(Nama Kapus) (Nama Lengkap)
Nip Kapus
 KOP PUSKESMAS

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

No :

Pada hari ini ......tanggal.............bulan.............tahun........, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama :
Nip :
Pangkat/ Gol. Jabatan :
Jabatan :
2. Nama :
Nip :
Pangkat/ Gol. Jabatan :
Jabatan :
3. Nama :
Nip :
Pangkat/ Gol. Jabatan :
Jabatan :
Telah melakukan pemeriksaan ke klinik.................dengan alamat...............................dengan hasil pemeriksaan
sebagai berikut :
I. Bangunan : Permanen,tdd.....ruang
 Ruang Pendaftaran : (ada / tidak)
 Ruang Tunggu : (ada / tidak)
 Ruang Konsultasi : (ada / tidak)
 Ruang Periksa/ Tindakan : (ada / tidak)
 Ruang Obat :(ada / tidak)
 Ruang Laktasi :(ada / tidak)
 Kamar Mandi/ Toilet :(ada / tidak)
II Fasilitas Sanitasi
 Ventilasi : (ada / tidak)
 Pencahayaan : (ada / tidak)
 Air bersih : (ada / tidak)
 Tempat cuci tangan : (ada / tidak)
 Tempat sampah : (ada / tidak)
 APAR : (ada / tidak)

III Sarana Non Medis

 Tempat cuci tangan : (ada / tidak)
 Tempat tidur periksa : (ada / tidak)
 Tempat tidur pasien (rawat inap) : (ada / tidak)

 Lemari Obat : (ada / tidak)

 Rak Buku : (ada / tidak)

IV Alat-alat lain
 Kartu Berobat : (ada / tidak)
 Kartu pasien : (ada / tidak)
 Buku Register Pasien : (ada / tidak)
 Rekam Medis : (ada / tidak)
 Register obat : (ada / tidak)
V Membina dua Posyandu dan satu UKS:
 Posyandu.........
 Posyandu.......
 UKS...........
Demikian berita acara ini kami buat dengan sesungguhnya, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

` Bandung, .......
Pemeriksa :
1.....
2......
3......
Kepala Puskesmas

(................................)
NIP
 KOP PUSKESMAS

SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nip :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa, berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan lapangan

nomor.........tanggal.........bulan...........tahun............telah memenuhi persyaratan untuk diberikan rekomendasi kepada :
Nama Klinik :
Penanggung Jawab :
Alamat Klinik :
Kami menyatakan tidak keberatan atas keberadaan klinik pratama ...............
Demikian rekomendasi ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 2020

Kepala Puskesmas.........

Nama Kapus

Nip
Terima kasih
10