Anda di halaman 1dari 45

PRESENTASI KASUS

BPH
dr. Yuritsa Sasti Pradita
Pembimbing : dr. Juhadi Sp.U
Rumah Sakit Tingkat IV Salak-Bogor
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. EJ
• Usia : 55 thn
• Jenis kelamin: laki-laki
• Alamat : Kp Curug Cilebu barat
• Status : Menikah
• Tanggal masuk : 21 Oktober 2019
• Tanggal periksa : 23 Oktober 2019
ANAMNESIS

Pasien datang membawa surat rujukan dari poli urologi dengan rencana
operasi TURP. Sebelumnya pasien mengeluh sulit BAK. BAK kecil harus
mengejan terlebih dahulu dan setelah BAK pun pasien selalu merasa belum
puas seperti masih ada urin yang tersisa

Pasien merasakan setiap malam sering ingin BAK kecil hinga 3-4 kali. Pasien
juga merasakan terkadang pancaran urinnya menjadi lemah

Sebulan yang lalu pasien juga mengeluhkan keluhan yang sama, ketika itu
pasien tiba tidak bisa BAK. Kemudian datang ke IGD dan dilakukan
pemasangan kateter. Keesokan harinya pasien ke poli urologi dan dikatakan
prostatnya membesar, pasien disarankan untuk operasi namun pasien
menolak dna memilih minum obat terlebih dahulu

Setelah konsumsi obat, keluhan pasien membaik sehingga kateter urin di


lepas, namun, tidak lama setelah kateter dilepas pasien mengeluhkan lagi
kesulitan BAK. Akhirnya pasien datang lagi ke poli urologi dan disarankan
untuk operasi dan pasien menyutujuinya
RIWAYAT PENYAKIT

• Hipertensi (-)
Riwayat penyakit • Diabetes Melitus (-)
dahulu • Keluhan serupa (+)

Riwayat • Sudah pernah mengkonsumsi harnal 1x0,4 mg


Pengobatan

• Hipertensi (-)
Riwayat penyakit • Diabetes Melitus (-)
keluarga • Pembesaaran prostat di keluarga (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Mata Konjungtiva anemis -/-, Sklera Ikterik -/-,
Mata Cekung -/-
Telinga Dalam batas normal
Hidung Dalam batas normal
Mulut Mukosa bibir kering (-), coated tongue (-)
Leher Pembesaran KGB (-)

Thorax
Paru – paru Vesicular Breathing Sound
normal/normal, Rhonki-/-, Wheezing -/-
Jantung Bunyi jantung I, II normal regular, murmur
(-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi Datar
Palpasi Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)
Perkusi Timpani
Auskultasi Bising Usus (+), normal
Genetalia
Terpasang Catheter (+), berwarna
kemerahan
Ekstremitas
Akral Hangat (+), Pitting edema pretibial -/-
, CRT <2”
Kulit
Sianosis (-), Turgor baik
Status Lokalis -
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Hematologi 15 Oktober 2019
Hemoglobin 14,0 13-17
Hematokrit 43 40-48
Lekosit 7.100 4-10 ribu
Trombosit 280.000 150-440 ribu

Koagulasi 15 Oktober 2019


Waktu Perdarahan 1’ 1-3
Waktu Pembekuan 3’ 1-6

Kimia Darah 15 Oktober 2019


Gula Darah Sewaktu 102 <140
Ureum 28 20-50
Creatinin 0.9 0.5-1.5
PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Hasil USG (10/9/19 :


• Ginjal kanan: ukuran normal, tidak
tampak batu, tampak pelebaran PCS
ringan
• Ginjal kiri: besar dan bentuk normal, tidak
tampak batu, tampak pelebaran PCS
ringan
• V. Urinaria: Tidak tampak gambaran
batu/mass, buli terisi penuh ukuran 690 ml

Prostat : echostruktur homogen, volume


membesar, ukuran prostat 48 ml

Kesan :
retensi urin
Hidronefrosis bilateral ringan
Pembesaran prostat
Buli terisi penuh
DIAGNOSA KERJA

Diagnosa akhir : BPH dengan retensi urin


TATALAKSANA

 Terapi di UGD :
 IVFD Nacl 20tpm
 Inj Ceftriaxone 2 gr pre op
 Rencana TURP (22/10/2019)

 Terapi post OP :
 IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
 Inj ceftriaxone 1x2 gr
 Inj omeprazole 1x1 amp
 Inj ketorolac 2x1 amp
 Inj asam tranexamat 3x500 mg
 Irigasi Nacl 0,9% 60 tpm
FOLLOW UP

Tanggal 23 Oktober 2019


S Tidak ada keluhan
O Keadaan umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 120/70 mmHg
HR : 80x/menit
RR : 20x/menit
S : 36.7 oC
Terpasang Drain (+)
Kateter terpasang
A BPH dengan retensi urine post TURP
P - IVFD Nacl 0,9 % 20 tpm
- Inj ceftriaxone 1x2 gr
- Inj OMZ 1x40 mg
- Inj ketorolac 2x1 amp
- Irigasi Nacl 0,9% 20-40 tpm
FOLLOW UP
Tanggal 24 Oktober 2019
S Tidak ada keluhan
O Keadaan umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 130/80 mmHg
HR : 86x/menit
RR : 20x/menit
S : 36.5 oC
Terpasang Drain (+)
Kateter terpasang

A BPH dengan retensi urine post TURP


P - Boleh rawat jalan
- Pulang lepas kateter
- Aff irigasi
- Na diclofenac 2x50 mg
- Levofloxacin 1x500 mg
- Harnal ocas (tamsulosin) 1x0,4 mg
- Avodart (dutasteride) 1x0,5 mg
TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI KELENJAR PROSTAT
 Prostat adalah organ yang terdiri dari
fibromuscular dan kelenjar
 Berat 20 gr
 Didalamnya terdapat uretra yang
panjangnya ± 2,5 cm
 Prostat terletak di bawah kandung kemih
dan terletak di belakang simfisis pubis
 Posterior : rectum dibatasi dengan fascia
Denonvilliers dan cavum douglas
Anterior : simfisis pubis yang dibatasi oleh
Superior : Vesika urinaria
Inferior : Diafragma urogenital
ANATOMI KELENJAR PROSTAT
 Kalsifikasi Lowsley, prostat
terdiri dari 5 lobus : anterior,
posterior, medial, lateral
kanan, lateral kiri
 McNeal membagi menjadi 4
zona : zona perifer, zona
transisional, zona sentral, zona
anterior
HISTOLOGI PROSTAT

 Prostat mengandung kapsula fibrosa


yang terdiri dari jaringan ikat dan
jaringan otot polos yang mengelilingi
uretra
 Bagian stromanya terdiri dari jaringan
kolagen dan jaringan otot polos yang
tertanam di epitel kelenjar.
PEMBULUH DARAH PROSTAT

 Arteri-arteri untuk prostat terutama berasal


dari arteria vesicalis inferior dan arteria
rectalis media, cabang arteria iliaca interna.
 Pembuluh vena prostat mengalir ke plexus
venosus prostaticus di sekeliling sisi-sisi dan
dasar prostat. Plexus venosus prostaticus
berhubungan dengan vena penis dan vena
iliaka interna.
FISIOLOGI PROSTAT
Fisiologi kelenjar prostat

•Kelenjar prostat menyekresi cairan encer,


seperti susu, yang mengandung kalsium, ion
sitrat, ion fosfat, enzim pembekuan, dan
profibrinolisin.
•Sifat cairan prostat yang sedikit basa mungkin
penting untuk keberhasilan fertilisasi ovum,
karena cairan vas deferens relatif asam akibat
adanya asam sitrat dan hasil akhir
metabolisme sperma, dan sebagai akibatnya,
akan menghambat fertilisasi sperma.
• BPH adalah istilah histopatologi,

BPH yaitu adanya hiperplasi sel


stroma dan sel epitel kelenjar
prostat

• Berdasarkan gejala :
50% >90% • Usia 55 thn, 25% 
usia 51- usia gejala obstruktif
Prevalensi 60 thn >80 thn • Usia 75 thn, 50% 
penurunan pancaran
urin
• Faktor resiko masih belum
20% usia dipahami  genetik dan
perbedaan ras
41-50 thn
Etiologi BPH
Sampai saat ini belum dapat dipahami

Faktor Resiko
• Usia
• Hormonal (testosteron yang fungsional sejak pubertas
• Genetik
• Kurangnya aktivitas fisik
• Diet rendah serat
• Obesitas
• Inflamasi kronik pada prostat
• Penyakit jantung
PATOGENESIS

Teori
Teori Ketidakseimbangan Teori Interaksi
Dihidrotestosteron Estrogen dan Stroma dan epitel
Testosteron

Berkurangnya
Teori sel stem
kematian sel prostat
GEJALA

•Pancaran urin lemah


•Pancaran urin terputus-putus (intermittency)

Obstruktif
•Hesitancy
•Tidak puas selesai berkemih
•Keluarnya sisa urin pada akhir berkemih (terminal
dribbling)
•Double voiding

•Nocturia
•Sulit menahan untuk berkemih (urgency)
•Frekuensi berkemih lebih sering (polakisuria)

Iritatif •Urin berdarah (hematuria)


DIAGNOSIS
Anamnesis
• Gejala LUTS
• Riwayat penyakit urogenital lainnya
• Riwayat konsumsi obat yang dapat menimbulkan keluhan berkemih

Pemeriksaan Fisik
• Status urologis(pemeriksaan ginjal, kandung kemih, genitalia eksterna)
• Colok Dubur (DRE)

Pemeriksaan Penunjang
• Urinalisis
• Pemeriksaan fungsi ginjal
• PSA
• Uroflowmetry
• Pencitraan
• Uretrosistokopi
• Urodinamik
SKOR IPSS

SKOR KELUHAN

Menentukan adanya gejala obstruksi


akibat pembesaran prostat serta
untuk memantau pasien BPH

Nilai Skoring :
• 0-7 : ringan
• 8-19 : Sedang
• 20-35 : Berat
Catatan harian berkemih
(voiding diaries)
Visual Prostatic Symtomps
Score (VPSS)
Pemeriksaan Colok Dubur (DRE)
•Memperkirakan besar prostat,
konsistensi prostat, adanya nodul di
prostat
•Kelebihan DRE mampu menilai tanda-
tanda keganasan
Pemeriksaan Penunjang Pertumbuhan prostat:

• PSA 0,2-1,3 : 0,7 ml/tahun


Urinalisis • PSA 1,4-3,2 : 2,1 ml/tahun
• Untuk memeriksa ada tanda-tanda infeksi atau tidak • PSA 3,3-9,9 : 3,3 ml/tahun

Fungsi ginjal

• Menilai adanya komplikasi atau tidak di saluran kemih bagian atas


• Prevalensi gagal ginjal akibat BPH 0,3-30 % dengan rata2 13,6 %
• Sebagai petunjuk perlu dilakukan pencitraan pada saluran kemih bagian
atas atau tidak
Serum PSA tinggi,berarti:
PSA • Pertumbuhan volume
• PSA adalah marker organ specific bukan cancer specific prostat lebih cepat
• Keluhan
• PSA meningkat pada : peradangan, manipulasi prostat, retensi urin akut, akibat BPH/laju
keganasan prostat, dan usia tua pancaran urine lebih
• Berfungsi untuk meramalkan perjalanan penyakit BPH jelek
• Lebih
• Mendeteksi kemungkinan karsinoma prostat pada usia < 50 thnatau > 40 mudah terjadi
tahun (resiko tinggi)  PSA >4 ng/ml retensi urine akut
Uroflowmetry
•Bertujuan untuk mendeteksi gejala obstruksi saluran kemih bagian bawah
•Hasil yang diperoleh : volume berkemih, laju pancaran maksimum (Qmax),
laju pancaran rata-rata (Qave)Waktu yang dibutuhkan untuk mencapai
Qmax, lama pancaran
•Pemeriksaan bermakna jika volume urine >150 mL
Pencitraan

USG Abdomen

• Untuk menilai organ saluran kemih bagian atas

Uretrosistografi retrogad

• Bila dicurigai adanya striktur uretra

Ultrasonografi Transabdominal (TAUS) dan Ultrasonografi transrektal

• Untuk menilai bentuk dan besar prostat

Indeks Protrusi Prostat (IPP)

• IPP merupakan perubahan morfologis akibat pertumbuhan berlebih pada lobus medius
dan lateral prostat kearah buli.
• Derajat IPP diukur dengan USG, memiliki korelasi kuat dengan retensi urine akut
Residu Urine
• Residu urine atau post voiding residual urine (PVR) adalah sisa urine di
kandung kemih setelah berkemih.
• Jumlah residu urine pada pria normal rata-rata 12 mL.
• Pengukuran dengan kateter ini lebih akurat dibandingkan USG

Urodinamik
•Indikasi pemeriksaan urodinamik :
•Usia < 50 thn dan > 80 thn
•Residu urine >300 mL/
•Qmax >10 ml/detik
•Pembedahan radikal pada pelvis
•Setelah gagal dengan terapi invasif
•Curiga kelainan buli-buli neurogenik
TERAPI
Watchful waiting
• Jangan mengkonsumsi alkohol atau
kopi setelah makan malam
• Kurangi konsumsi makanan yang
dapat mengiritasi kandung kemih
(kopi, coklat)
• Batasi penggunaan obat influenza
yang mengandung
fenilpropanolamin
• Jangan menahan kencing
• Penangnan konstipasi
Medikamentosa
1-Blocker

• Menghambat kontraksi otot polos prostat


• Contoh obat : terazosin, doksazosin, alfuzosin dan
tamsulosin serta silodosin
• Mengurangi keluhan storage symptom dan voiding
symptom serta mengurangi 4-6 skor IPSS
• Tidak mengurangi volume prostat dan resiko retensi
urine jangka panjang
• Efek samping : hipotensi postural, dizzines, ejakulasi
retrograde, intraoperativefloppy iris syndrome (IFIS)
pada operasi katarak.
Medikamentosa

5 -reductase inhibitor

• Menginduksi proses apoptosis sel


epitelprostat yang kemudian mengecilkan
volume prostat hingga 20 – 30%.
• Contoh obat : finasteride dan dutasteride
 efeknya setelah 6 bulan
• Efek samping minimal yakni, terjadi
disfungsi ereksi, penurunan libido,
ginekomastia, atau timbul bercak-bercak
kemerahan di kulit
Antagonis Reseptor Muskarinik

• menghambat atau mengurangi stimulasi reseptor muskarinik


sehingga akan mengurangi kontraksi sel otot polos kandung kemih
• fesoterodine fumarate, propiverine HCL, solifenacin succinate, dan
tolterodine l-tartrate.
• memperbaiki gejala storage LUTS pada kelompok pasien dengan
nilai PSA <1,3 ng/ml
• Efek samping : mulut kering, konstipasi, kesulitan berkemih,
nasopharyngitis, dan pusing.

Phospodiesterase 5 inhibitor

• meningkatkan konsentrasi dan memperpanjang aktivitas dari cyclic


guanosine monophosphate (cGMP) intraseluler, sehingga dapat
mengurangi tonus otot polos detrusor, prostat, dan uretra
• sildenafil, vardenafil, dan tadalafil  tadalafil dengan dosis 5 mg
per hari yang direkomendasikan untuk pengobatan LUTS.
• Tadalafil 5 mg per hari dapat menurunkan nilai IPSS sebesar 22-37%
 1 minggu pemakaian
TERAPI KOMBINASI

α1-blocker + 5α-reductase inhibitor

• Terapi kombinasi ini diberikan kepada orang dengan keluhan


LUTS sedang-berat dan mempunyai risiko progresi (volume
prostat besar, PSA yang tinggi (>1,3 ng/dL), dan usia lanjut)
• Direkomendasikan apabila direncanakan pengobatan jangka
panjang (>1 tahun)

α1-blocker + antagonis reseptor muskarinik

• Terapi kombinasi ini dapat mengurangi frekuensi berkemih,


nokturia, urgensi, episode inkontinensia, skor IPSS dan
memperbaiki kualitas hidup
• Efek samping lebih banyak dibanding moterapi
PEMBEDAHAN
Indikasi Pembedahan

BPH dengan komplikasi


• retensi urine akut;
• gagal Trial Without Catheter (TWOC);
• infeksi saluran kemih berulang;
• hematuria makroskopik berulang;
• batu kandung kemih;
• penurunan fungsi ginjal yang disebabkan oleh obstruksi akibat BPH;
• perubahan patologis pada kandung kemih dan saluran kemih bagian
atas.

Keluhan sedang berat

Tidak menunjukan perbaikan setelah terapi medikamentosa

Menolak pemberian medikamentosa


MinimaI invasif
TURP

• Tindakan baku emas pemebedahan pasien BPH dengan volume prostat


30-80 ml
• Mampu memperbaiki gejala BPH hingga 90% dan meningkatkan laju
pancaran urin 100%
• Penyulit dini yang dapat terjadi berupa perdarahan yang memerlukan
transfusi, sindrom TUR, AUR, retensi bekuan darah, dan infeksi saluran kemih
• Komplikasi jangka panjang meliputi inkontinensia urin, stenosis leher
kandung kemih, striktur urethra, ejakulasi retrograde, disfungsi ereksi, dan
retensi urin

Laser Prostatektomi

• Menggunakan energi laser seperti


• Kelenjar prostat akan mengalami koagulasi pada suhu 60-650C dan
mengalami vaporisasi pada suhu yang lebih dari 1000C
• Dianjurkan khususnya pada pasien yang terapi antikoagulannya tidak
dapat dihentikan
Operasi Terbuka

• Pembedahan terbuka dapat dilakukan melalui transvesikal


(Hryntschack atau Freyer) dan retropubik (Millin).
• Pembedahan terbuka dianjurkan pada prostat yang
volumenya lebih dari 80 ml
• Penyulit dini yang sering dilaporkan sebanyak 7-14%
berupa perdarahan yang memerlukan transfusi.
• Komplikasi jangka panjang dapat berupa kontraktur leher
kandung kemih, striktur uretra dan inkontinensia urine
Trial Without Catheterization (TWOC)
• Setelah kateter dilepaskan, pasien kemudian diminta dilakukan pemeriksaan pancaran
urin dan sisa urin.
• TWOC baru dapat dilakukan bersamaan dengan pemberian α1-blocker selama minimal
3-7 hari

Clean Intermittent Catheterization (CIC)


• CIC adalah cara untuk mengosongkan kandung kemih secara intermiten baik
mandirimaupun dengan bantuan.
• CIC dipilih sebelum kateter menetap dipasang pada pasien-pasien yang mengalami
retensi urine kronik dan mengalami gangguan fungsi ginjal ataupun hidronefrosis.

Sistostomi
• Pada keadaan retensi urine dan kateterisasi transuretra tidak dapat dilakukan, sistostomi
dapat menjadi pilihan.
• Sistostomi dilakukan dengan cara pemasangan kateter khusus melalui dinding abdomen
(supravesika) untuk mengalirkan urine.

Kateter menetap
• untuk menangani retensi urine kronik dengan keadaan medis yang tidak dapat menjalani
tidakan operasi
PEMANTAUAN

Evaluasi rutin IPSS, uroflowmetry, Residu urine

Pemantauan 1-6 bulan bergantung kondisi pasien

• Setiap 6 bulan  menilai perburukan klinis atau indikasi absolut operatif


• Pasien mendapat Alfa bloker, antagonis reseptor muskarinik, PDE5
inhibitor, atau obat kombinasi, harus dinilai ulang setiap 4-6 minggu
setelah inisiasi obat  perbaikan 6 bulan  setiap tahun
• Pasien yang mendapat terapi 5 alfa reduktase inhibitor harus dinilai
ulang setelah 12 minggu dan 6 bulan untuk menilai respon obat dan
efek samping obat
• Pasien yang mendapat terapi desmopressin: konsentrasi natrium serum
harus dinilai pada hari ketiga, 7 dan 1 bulan  normal  setiap 3
bulan
• Setelah tindakan operatif, pasien harus dinilai ulang 4 hingga 6 minggu
setelah kateter dilepas untuk menilai respon tindakan dan efek
samping
TERIMA KASIH