Laporan Jaga IGD

MInggu (pagi), 05 Januari 2019

Pemimpin Laporan Jaga :

dr. Rhonaz Putra Agung, Sp.BS

Fajri Wardiannur,S.Ked, Meika Amsi Munte, S.Ked, Siti Sarah Elvia, S.Ked, Amalia
Rizkiyani, S.Ked, Luciana Lorenza, S.Ked
 DISTRIBUSI PASIEN

Bedah Minor :2
Bedah Vaskular :2
Bedah Digestif :-
Bedah Saraf :1
Orthopaedi :2
Bedah Thorax :-
Bedah Plastik :-
Bedah Onkologi :-
Bedah Anak :-
Urologi :-

Jumlah Pasien :7
Pasien Dilapor :3
 DISTRIBUSI PASIEN
No Nama Umur MR DPJP Divisi Diagnosis Tatalaksana
IGD:
- Hecting
Ny. Rosda
Maryati 32 Bedah Vulnus Laceratum et regio dorsum - Inj. Anti tetanus serum (ATS)
1. 938231 -
(pulang) tahun Minor - Inj. Ketorolac 1x 30 mg
pedis sinistra
- PO: Asam mefenamat 3x500 mg
- PO: Metronidazole 3x500 mg

IGD:
Tn. Sakaria 39 Bedah - Wound Toilet
2. 938249 - Multiple Vulnus Excoriatum
(pulang) tahun Minor - PO: Asam mefenamat 3x500 mg
- PO: Ciprofloxacine 2x1

IGD:
- IVFD RL 30 tpm
Observasi vomitus e.c SOL
59 - Inj. Ondansentron 1 x 4 mg
Bedah
3. Balle tahun 7 934096 Dr. Rhonaz, Sp.BS (oligodendroglioma) post
Saraf - Inj. Omeprazole 1 vial (40 mg)
bulan
craniotomy
- Inj. Dexamethasone 1x1 mg
- NGT
 DISTRIBUSI PASIEN

No Nama Umur MR DPJP Divisi Diagnosis Tatalaksana

IGD:
- IVFD RL 20 tpm
59 dr. Anton Bedah
4. Ny. Suni 938258 Susp. Vulnus Morsum Serpentis - Inj. ATS 1 ampul
tahun Trihartanto, Sp.B Vaskular
- Inj. Ketorolac 3x1 ampul
- Inj. Omeprazole 1x 40 mg

IGD :
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Omeprazole 1 vial (40 mg)
Dr. dr. Deri
Multiple Vulnus Ekskoriatum + - Inj. Ketorolac 1 x 30 mg
33 Mulyadi, S.H,
5. Tn. Muhajir 795071 Orthopedi Close Frakture os Clavicula Dextra
tahun Sp.OT (K) Hip - Pro debridement auricular
1/3 medial displace
and Knee
sinistra
- Pro Orif os Clavicula dextra
 DISTRIBUSI PASIEN

No Nama Umur MR DPJP Divisi Diagnosis Tatalaksana

IGD :
- Bidai
Close Fracture os clavicula sinistra - Inj. Ketorolac 30 mg 1x1
Tn.Febriansyah 37
6. 938267 - Orthopedi 1/3 distal transversal displace
(APS) tahun - Pro orif clavicula sinistra
(Visum et repertum)

IGD:
- GV
- Inj. Ketorolac 1x1 ampul
Ny. RTS Severe pain e.c ulcus decubitus
62 Bedah
7. Sumiati 928340 - - PO: Paracetamol 3x500 mg
tahun Vaskular
(pulang) dengan infeksi sekunder
- PO: Cefixime 2x1
- PO: Vit B-Complex 1x1
- Gentamycin salep
 Ny. Suni/59th/MR: 938258/BPJS/Kelas 3
MRS : 05-01-2020 Jam: 14.58
INA-CBG :-
DPJP : dr. Anton Trihartanto, Sp.B

KU : nyeri di jari tengah tangan kanan

RPP : Sejak ± 1 jam SMRS, pasien mengeluh nyeri di jari tengah tangan kanan ketika pasien sedang memotong
rumput di sawah. Nyeri dirasakan seperti digigit oleh hewan namun pasien tidak mengetahui hewan
apa yang menggigit jari tangannya. Perdarahan di tempat gigitan (-). Keluhan juga disertai dengan
rasa nyeri pada telinga kiri bagian luar. Nyeri pada jari tangan dan telinga disertai dengan bengkak,
panas dan kemerahan. Nyeri kepala (+), dada berdebar (+), berkeringat dingin (-), mual (-), muntah (-
). BAB dan BAK dalam batas normal. Pasien segera datang ke IGD Mattaher diantar oleh anaknya
ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu : (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : (-)
Riwayat Pribadi : pasien seorang petani. Tinggal bersama kedua anaknya
PEMERIKSAAN FISIK

Primary Survey :
Airway : clear, tidak ada sumbatan pada jalan nafas
Breathing : clear, RR 22 x/menit, nafas spontan, pergerakan dinding dada
kanan dan kiri sama, suara nafas tambahan (-)
Circulation : clear
Disability : GCS 15 (compos mentis) E4V5M6
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalisata :
Tampak sakit sedang
TD : 160/100 mmHg N : 86 x/m VAS: 7
RR : 22 x/m T : 36,6℃
SpO2: 99%
Kepala
Bentuk : Normochepal
Leher : deviasi trakea (-), Pembesaran Kel. Thyroid (-), Pembesaran KGB (-)
Mata : CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+), pupil isokhor (d=3 mm)
Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-), rinorrhea (-),
Mulut : Bibir kering (-), tampak pucat (-)
Telinga : otorrhea (-/-), nyeri tekan (-), hiperemis auricular sinistra
 PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks :
Jantung :
Inspeksi : IC tidak terlihat
Palpasi : IC teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, retraksi (-/-), jejas (-),
Palpasi : Fremitus taktil kanan sama dengan kiri, nyeri tekan (-), krepitasi (-)
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikular (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen :
Inspeksi : datar, bekas operasi(-), jejas (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-), massa (-), defans muskuller (-),
heaptomegali (-), splenomegali (-)
Perkusi : Timpani

Ekstremitas :
Superior : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)
Inferior : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)
Status Lokalisata Regio auricular sinistra
Inspeksi: eritem (+)
Palpasi: nyeri tekan (+)

Vulnus Morsum Serpentis a/r manus digiti III

dextra
Look: luka gigitan, Eritema (+), edema (+)
Feel: Nyeri tekan (+) pada regio manus digiti
III dex, akral hangat, CRT <2 detik
Move: ROM normal
Foto klinis
 PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Rutin :
WBC 4,3 (4-10)
RBC 4,35 (3,35-5)
Kesan: dalam batas normal
HGB 12,1 (11-15)
HCT 38 (35-50)
PLT 240 (100-300)
GDS 94 (<200)
Faal Ginjal:
Elektrolit
Ur 24 (15-39) Natrium 144,12 (135-148)
Kalium 3,16 (3,5-5,3)
Kr 0,5 (0,6-1,1)
Chlorida 108,83 (98-110)
Calcium 1.18 (1.19-1,23)
Kesan: Dalam batas normal
Kesan: Hipokalemia
Diagnosis: Susp. Vulnus Morsum Serpentis

Terapi :

IGD:
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. ATS 1 ampul
- Inj. Ketorolac 3x1 ampul
- Inj. Omeprazole 1x 40 mg
- Tunda pemberian SABU
 Tn.Balle/59 th 7 bln/MR: 934096/BPJS
MRS : 05-01-2020 Jam: 15.09
INA-CBG :
DPJP : dr. Rhonaz Putra Agung, Sp.BS

KU : Muntah ± 7 kali
RPP : sejak ± 15 jam SMRS, pasien mengeluhkan muntah ± 7 kali , isi muntahan berupa apa yang dimakan dan
diminum pasien. Tiap kali muntah sekitar ± ¼ gelas belimbing. Muntah tidak didahului mual. Os juga
mengeluh nyeri kepala berdenyut yang hilang timbul. Demam (-), kejang (-). BAK dan BAB dalam
batas normal. Karena keluhan semakin memberat os dibawa oleh keluarganya ke IGD RSUD Raden
Mattaher. Diketahui sebelumnya ± 1 bulan SMRS os mengeluh kejang dan tidak sadar, muntah (+),
nyeri kepala yang semakin berat setiap hari hingga akhirnya os didiagnosis mengalami tumor otak
bagian kanan hingga akhirnya menjalani operasi pengangkatan tumor di RSUD Raden Mattaher.
ANAMNESIS
• Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat rawat inap dengan keluhan serupa (+)
sebanyak 2x post operasi

• Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat keganasan (-)

• Riwayat Pribadi: pasien merokok sejak remaja ± 1 bungkus sehari, alkohol (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalisata :
Tampak sakit sedang
TD : 140/90 mmHg N : 58 x/m
RR : 24x/m T : 36,7 ℃
SpO2: 98% VAS: 5
GCS: E4M6V5 (compos mentis)
Kepala
Bentuk : Normochepal, bekas operasi (+) craniotomy
Leher : deviasi trakea (-), Pembesaran Kel. Thyroid (-), Pembesaran KGB (-)
Mata : CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+), pupil isokhor (d=3 mm)
Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-), rinorrhea (-),
Mulut : Bibir kering (+), tampak pucat (-)
Telinga : otorrhea (-/-), nyeri tekan mastoideus (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks :
Jantung :
Inspeksi : IC tidak terlihat
Palpasi : IC teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, retraksi (-/-), jejas (-),
Palpasi : Fremitus taktil kanan sama dengan kiri, nyeri tekan (-),
krepitasi (-)
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikular (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen :
Inspeksi : cekung, bekas operasi(-), jejas (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
Perkusi : timpani

Ekstremitas :
Superior : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)
Inferior : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)
Status Lokalisata

Inspeksi: Tampak bekas operasi

craniotomy, darah (-), abses (-)
Palpasi: nyeri tekan (+), massa (-)
Foto Klinis :
PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Rutin :

WBC 12,88 (4-10)

Kesan: Leukositosis
RBC 4,13 (3,35-5)

HGB 12,2 (11-15)

Pemeriksaan patologi: 26/12/2019
Lokasi jaringan: SOL at frontal dextra HCT 36,1 (35-50)
Kesan: Oligodendroglioma (WHO grade II)
PLT 155 (100-300)

GDS 182 (<200)

Diagnosis: Obs vomitus e.c SOL (oligodendroglioma) post craniotomy
Terapi :
IGD:
• IVFD RL 30 tpm
• Inj. Ondansentron 1 x 4 mg
• Inj. Omeprazole 1 vial (40 mg)
• Inj. Dexamethasone 1x1 mg
• NGT
Bangsal:
• IVFD RL 20 tpm
• Inj. Omeprazole 2x 40 mg
• Inj. Dexamethasone 2x1 mg
• Inj. Ondansentron 2 x4 mg
Usul: CT Scan kepala dengan kontras
 Tn. Muhajir/33th/MR: 795071/BPJS
MRS : 05-01-2020 Jam:16.42
INA-CBG : S.42.7
DPJP : Dr. dr. Deri Mulyadi, S.H, Sp.OT (K) Hip and Knee

KU : Nyeri dan sulit menggerakkan lengan kanan atas setelah mengalami kecelakaan lalu lintas
RPP : Sejak ± 2 jam SMRS, pasien mengeluh nyeri dan sulit menggerakkan lengan kanan atas setelah
mengalami kecelakaan lalu lintas. Keluhan juga disertai dengan luka pada kepala, telinga kiri, jari
tangan dan jari kaki.
Mekanisme kecelakaan: Pasien mengendarai sepeda motor tanpa menggunakan helm. Pasien ingin
menyalip sebuah mobil tetapi motor pasien oleng dan akhirnya pasien terjatuh dan masuk ke dalam
selokan.
Pasien tidak mengalami penurunan kesadaran pada saat kecelakaan. Muntah menyemprot (-), keluar
cairan di telinga dan hidung (-), nyeri kepala hebat (-).
ANAMNESIS
• Riwayat Penyakit Dahulu : (-)

• Riwayat Penyakit Keluarga : (-)

 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalisata :
Tampak sakit sedang
TD : 110/70 mmHg N : 87 x/m
RR : 22x/m T : 36,7 ℃
SpO2: 98% VAS: 8
GCS: E4M6V5 (compos mentis)
Kepala
Bentuk : Normochepal, vulnus ekskoriatum (+)
Leher : deviasi trakea (-), Pembesaran Kel. Thyroid (-), Pembesaran KGB (-)
Mata : CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+), pupil isokhor (d=3 mm)
Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-), rinorrhea (-),
Mulut : Bibir kering (+), tampak pucat (-)
Telinga : otorrhea (-/-), nyeri tekan mastoideus (-), vulnus laceratum (+) pada telinga kiri
 PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks :
Jantung :
Inspeksi : IC tidak terlihat
Palpasi : IC teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, retraksi (-/-), jejas (-),
Palpasi : Fremitus taktil kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikular (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen :
Inspeksi : cembung, bekas operasi(-), jejas (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
Perkusi : timpani

Ekstremitas :
Superior : Akral hangat, CRT < 2 detik, nyeri tekan (+) pada regio deltoid dan
pektoralis dextra
Inferior : Akral hangat, CRT < 2 detik, nyeri tekan (-), bekas luka (-)
 Status Lokalisata

Inspeksi: Tampak vulnus laceratum

regio auricular sinistra dan
multiple vulnus ekskoriatum regio
cephalic
Regio deltoid dan pectoralis Palpasi: nyeri tekan (+)
dextra
Look: luka terbuka (-), deformitas
(+), edema (+)
Palpasi: nyeri tekan (+), krepitasi
(+), panas (+)
Move : ROM terbatas nyeri
Foto Klinis :
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Rontgen
Diagnosis: Multiple Vulnus Ekskoriatum + Close Frakture os Clavicula Dextra 1/3
medial displace
Terapi :
IGD:
• IVFD RL 20 tpm
• Inj. Omeprazole 1 vial (40 mg)
• Inj. Ketorolac 1 x 30 mg
• Pro debridement auricular sinistra
• Pro Orif os Clavicula dextra
 Tn. Febriansyah/37th/MR: 938267/BPJS
MRS : 05-01-2020 Jam:16.34
INA-CBG :-
Pulang APS

KU : Nyeri pada tangan kiri setelah dikeroyok

RPP : Sejak ± 1 jam SMRS, pasien mengeluh nyeri pada tangan kiri ketika ingin digerakkan setelah
dikeroyok oleh 5 orang pelaku. Pasien mengaku dipukul dengan menggunakan balok kayu.
Pasien sadar setelah dipukul. Saat kejadian os berusaha melindungi diri dengan cara
menutupi wajah dan kepala dengan kedua tangan. Keluhan juga disertai bibir berdarah,
nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-).
ANAMNESIS
• Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat fraktur os clavicula ± 10 tahun yang lalu
karena jatuh dari motor, riwayat diurut (+), operasi (-)

• Riwayat Penyakit Keluarga : (-)

 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalisata :
Tampak sakit sedang
TD : 130/80 mmHg N : 85 x/m
RR : 22x/m T : 36,7 ℃
SpO2: 98% VAS: 7
GCS: E4M6V5 (compos mentis)
Kepala
Bentuk : Normochepal
Leher : deviasi trakea (-), Pembesaran Kel. Thyroid (-), Pembesaran KGB (-)
Mata : CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+), pupil isokhor (d=3 mm)
Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-), rinorrhea (-),
Mulut : Bibir kering (+), tampak pucat (-)
Telinga : otorrhea (-/-), nyeri tekan mastoideus (-),
 PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks :
Jantung :
Inspeksi : IC tidak terlihat
Palpasi : IC teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, retraksi (-/-), jejas (-),
Palpasi : Fremitus taktil kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikular (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen :
Inspeksi : datar, bekas operasi(-), jejas (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
Perkusi : timpani

Ekstremitas :
Superior : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)
Inferior : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)
Status Lokalisata
Regio clavicula & deltoid sinistra
Look: luka terbuka (-), deformitas (-),
jejas (-), edema (-)
Palpasi: nyeri tekan (+), krepitasi (+),
panas (+), deformitas (-)
Move : ROM terbatas karena nyeri
Foto Klinis :
Pemeriksaan penunjang
• Foto rontgen
Diagnosis: Close Frakture os Clavicula Sinistra 1/3 distal transversal displace
Terapi :
IGD:

- Bidai
- Inj. Ketorolac 30 mg 1x1
- Pro orif clavicula sinistra