LAPORAN KASUS 1

Pembimbing : dr. Rida Nengsih

Identitas Pasien

 Nama : Ny. M
 Usia : 42 Tahun
 Alamat :-
 Agama : Islam
 Suku Bangsa :-
 No. Rekam Medis :-
 Tanggal Masuk : 8 Oktober 2019
 Ruang Perawatan : Poli
 Dokter yang Merawat : Dr. Rida Nengsih
Anamnesis

 Keluhan Utama : Pusing, mual, dan badan pegal

 
 Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poli dengan keluhan
pusing, mual, dan badan pegal. Keluhan dirasakan sejak seminggu yang
lalu. Keluhan susah tidur disangkal, gangguan penglihatan disangkal,
sakit kepala disangkal, Pundak pegal disangkal.
 Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi sejak 2 th yang
lalu , riwayat DM disangkal
 
 Riwayat Penyakit Keluarga : Ibu hipertensi
Anamnesis
 Riwayat Pengobatan : jarang minum obat hipertensi

 Riwayat Alergi : Alergi makanan, cuaca, dan obat disangkal

 
 Riwayat Psikososial : Makan tidak teratur dan jarang makan
sayur
Pemeriksaan Umum

 Keadaan Umum: Tampak sakit ringan

 Kesadaran : CM
 Berat badan : 52 kg
 Tinggi badan : 154 cm
Tanda-tanda Vital
 Tekanan Darah : 175/83 mmHg
 Nadi : 97 x/m
 Pernapasan : 20 x/m
 Suhu : 36.2
Pemeriksaan Umum
 Status Generalisata
 Kepala : Normocephal ( + )
 Mata : Konjungtiva anemis ( - / - ), Sklera ikterik ( - / - ),
Refleks cahaya ( + / + )
 Hidung : Sekret ( - / - ), Epitaksis ( - / - )
 Telinga : Sekret ( - / - )
 Mulut : Mukosa bibir kering ( - ), Sianosis ( - ), Lidah kotor ( -
)
 Leher : Pembesaran KGB ( - / - ), Pembesaran tiroid ( - /
- ), Peningkatan JVP ( - )
Pemeriksaan Umum

Paru-paru
 Inspeksi : Normochest ( + ), Gerakan dinding dada kanan
dan kiri simetris ( + ), Retraksi dinding dada ( - / - )
 Palpasi : Nyeri tekan ( - / - ), Massa ( - / - ), Krepitasi ( - / -
), Vocal fremitus sama kedua lapang paru ( + / + )
 Perkusi : Sonor ( + / + )
 Auskultasi : Vesikuler ( + / + ), Wheezing ( - / - ), Ronkhi ( - /
- )
Pemeriksaan Umum

Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis terlihat ( - )
 Palpasi : Ictus cordis teraba ( - )
 Perkusi : Batas atasICS III linea parasternalis dextra
Batas kanan ICS IV linea parasternalis dextra
Batas kiri ICS IV linea midclavicula sinistra
 Auskultasi : Bunyi jantung I = I murni reguler ( + ), Murmur
( - ),Gallop (-)
Pemeriksaan Umum

 Inspeksi : Tampak datar, Distensi ( - ), Jaringan parut ( - )

 Auskultasi : Bising usus meningkat ( - )
 Palpasi : Nyeri tekan epigastrium ( - ), Tugor kulit ( - )
 Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen ( + )
 Hepar : Nyeri ( - ), Pembesaran hepar ( - )
 Limpa : Nyeri ( - ), Pembesaran limpa ( - )
 Ginjal : Nyeri ketok ( - / - )
Status ekstremitas
Superior Inferior
 Akral Hangat ( + / + ) ( + / + )
 CRT < 2 detik ( + / + ) ( + / + )
 Edema ( - / - ) ( - / - )
 Sianosis ( - / - ) ( - / - )

Resume
 Pasien datang ke poli dengan keluhan pusing, mual, dan badan pegal.
Keluhan dirasakan sejak seminggu yang lalu. Keluhan susah tidur disangkal,
gangguan penglihatan disangkal, sakit kepala disangkal, Pundak pegal disangkal.
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit ringan dengan kesadaran
compos mentis. Tanda tanda vital dalam batas normal. Pada inspeksi tidak
ditemukan adanya kelainan. Pasien tidak merasakan nyeri saat dilakukan palpasi.
Pada perkusi tidak ditemukan adanya kelainan. Saat auskultasi abdomen, tidak
didapatkan peningkatan bising usus.
Diagnosis Kerja
 Hipertensi Primer
Diagnosis Banding
 Hipertensi sekunder
 Cephalgia 
Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan ureum kreatinin
 Pemeriksaan glukosa
 Pemeriksaan urinalisis
Penatalaksanaan
Non-medikametosa
 Istirahat yang cukup
 Olahraga minimal 30 menit sehari
 Kelola stress
 Kurangi makanan berlemak
 Kurangi makanan yang banyak mengandung garam
Medikametosa
 Captopril 12,5 mg 2x1 Tab
 Paracetamol 500 mg 3x1 Tab
 
Prognosis
 Dubia ad Bonam