Anda di halaman 1dari 3

LAPORAN JAGA DOKTER MUDA

BAG I AN THT- KL
RSUD SANJIWANI GIANYAR
S A B T U , 2 3 N OV E M B E R 2 0 1 9

Konsultan : dr. I Wayan Suwandara, Sp T.H.T.K.L


Dokter Muda : Agus Frengky
1) IWS/L/24 TAHUN/BR GATA

S O A P
Keluhan Utama: Hidung tersumbat •Vital sign Rhinosinusitis - Pro irigasi sinus
Riwayat Penyakit Sekarang : GCS E4V5M6 maksilaris akut - Azitromicyn
Pasien datang ke poliklinik THT-KL RSUD TD : 120/70 mmhg
bilateral 1x500 mg
Sanjiwani Gianyar mengeluh hidung tersumbat N : 82x/menit
pada kedua lubang hidung yang dirasakan lebih RR: 20x/menit - Methylprednisolo
berat pada hidung sebelah kanan sejak 2 minggu Tx : 36,5oC ne 2x8 mg
yang lalu. Awalnya pasien merasa bersin-bersin - Trifed 3x1 tab
sebanyak 3 kali setelah itu disertai keluarnya •Pemeriksaan fisik
sekret kental kekuningan dari kedua lubang Status THT-KL
hidung pasien. Hal ini menyebabkan pasien
mengalami penurunan penciuman dari kedua Telinga :
lubang hidung . Pasien juga mengeluh nyeri KAE : Lapang/Lapang
dibawah mata kanan disertai nyeri tekan di kedua MT : Intak/Intak
pipi, pasien juga mengeluhkan nyeri kepala Sekret: Tidak ada/Tidak ada
seperti ditusuk-tusuk yang hilang timbul dan
sering terasa ada cairan yang turun dari belakang Hidung :
hidung ke tenggorokan. Tidak ada faktor yang Kavum Nasi : Menyempit/Menyempit
memperberat dan memperingan keluhan pasien. Mukosa : hiperemis/hiperemis
Keluhan lain seperti nyeri pada telinga (-), batuk Sekret : sekret mukopurulen /sekret
(+), nyeri menelan (-) Riwayat demam (-), sakit mukopurulen
gigi (-), hidung berbau (-) Konka : kongesti/kongesti
Riwayat Terdahulu: Septum Nasi : deviasi ke kanan
Pasien sebelumnya pernah minum obat
paracetamol yang didapat di puskesmas untuk Tenggorok :
mengilangkan sakit kepalanya. Riwayat alergi obat Tonsil : T1/T1
(-), Hipertensi (-), DM (-) Mukosa faring : merah muda
Riwayat keluarga : Dinding belakang : Post Nasal Drip +
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami
keluhan serupa. Pemeriksaan penunjang :
Riwayat pribadi, Sosial dan Lingkungan : Foto water’s
Pasien memiliki kebiasaan merokok (+) 3 batang
per hari dan mengkonsumsi alkohol.
FOTO WATER’S

 Tampak perselubungan pada sinus


maksilaris kanan dan kiri

 Sigmoid nasal septum deviasi ke kanan

 Tulang normal

KESAN

Sinusitis maksilaris bilateral