CASE REPORT SESSION

Cephalgia

Oleh: Vanny Asrytuti

1210312100 Preseptor :

dr.Marsal,Sp.S

BAGIAN NEUROLOGI
RSUP M.DJAMIL PADANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2018
 BAB I
PENDAHULUAN
Tinjauan Pustaka
 Definisi

Cepha berarti kepala algia artinya nyeri

Sakit kepala adalah rasa sakit

atau tidak nyaman antara orbita
dengan kepala yang berasal dari
struktur sensitif terhadap rasa sakit
 Etiologi
Kelainan
organ
kepala

Kelainan
Lesi
intracranial Cepalgia Vaskuler
dan saraf

Infeksi
 Epidemiologi
Prevalensi sakit kepala di USA menunjukkan 1 dari
6 orang (16,54%) atau 45 juta orang menderita
sakit kepala kronik dan 20 juta dari 45 juta tersebut
merupakan wanita

75 % dari jumlah di atas

adalah tipe tension headache

. HIS juga mengemukakan cluster headache 80 ±

90 % terjadi pada pria dan prevalensi sakitkepala
akan meningkat setelah umur 15 tahun
 Patofisiologi
Tarikan pada vena yang berjalan ke sinus venosus dari
permukaan otak dan pergeseran sinus-sinus venosus utama.

Tarikan pada A. Meningea media

Tarikan pada pembuluh-pembuluh arteri besar di otak atau

tarikan pada cabang-cabangnya.

Distensi dan dilatasi pembuluh-pembuluh nadi intrakranial

Inflamasi pada atau sekitar struktur kepala yang peka

terhadap nyeri meliputi kulit kepala, periosteum

Tekanan langsung pada nervus cranialis V, IX, X

 Klasifikasi
Primer
• Migraine
• Tension Type Headache
• Cluster Headache dan Chronic Paroxysmal Hemicrania
• other primary headaches

Sekunder
• Trauma
• Kelainan vaskuler
• Non vaskuler
• Infeksi
• Hemostasis
• Kelainan kranium
• Kelainan psikiatrik
 Manifestasi Klinis

Berkurangnya
Kelemahan Otot
sensasi nyeri dan Paraestesia
progresif
temperatur

Gangguan otonom:
Rasa lelah
gengguan miksi,
berlebihan dan Depresi
defekasi dan
spastis otot
ekskresi keringat
 Diagnosis

Pemeriksaan Pemeriksaan
Anamnesis
Fisik Pneunjang
 Diagnosis
Transverse Myelitis Consortium Working
Group:
– Tanda atau gejala bilateral dari disfungsi
medula spinalis yang mempengaruhi sistem
motorik, sensorik dan otono
– Penurunan tingkat sensoris yang jelas
– Eksklusi kompresi medula spinalis
– Bukti inflamasi cairan serebrospinal
 Tatalaksana
• Metiprednisolon 4x 250 mg
Steroid • Deksametason 2-3 x200 mg

• sering dilakukan pada mielitis

Plasma
Exchange
transversal sedang sampai berat

• sering dilakukan pada mielitis

Rehabilitasi transversal sedang sampai berat
 Prognosis

Perbaikan komplit dan biasanya perbaikan dimulai

dalam 1 hingga 3 bulan setelah pengobatan akut

Sepertiga pasien mengalami perbaikan penuh

Sepertiga lainnya menunjukkan pemulihan yang

cukup + disfungsi sensorik , mortorik dan otonom

sepertiga lainnya tidak menunjukkan adanya

pemulihan sama sekali
Laporan Kasus
 Identitas
• Nama:RY
• Jenis Kelamin: Perempuan
• Umur:16 tahun
• Nomor RM:07.81.67
• Alamat:Simpang Kapuak
• Suku Bangsa:Minang
• Pekerjaan:Pelajar
ANAMNESIS
Seorang pasien perempuan usia 16 tahun
dirawat di bangsal saraf RSUD Adnaan
WD Payakumbuh pada tanggal 21
Agustus 2018 dengan
Keluhan Utama:
• Nyeri kepala
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Nyeri kepala sejak 14 jam sebelum masuk rumah sakit.
Nyeri kepala dirasakan pada kepala sebelah kiri seperti
rasa ditusuk tusuk dengan jarum menjalar ke tengkuk,
nyeri hilang timbul. Awalnya nyeri kepala dirasakan
ringan dan dapat hilang dengan meminum parasetamol
namun lama kelamaan semakin berat dan tidak
tertahankan dan tidak dapat hilang dengan obat
analgetik biasa. Nyeri tidak berkurang dengan istirahat
dan tidak meningkat dengan aktivitas yang berat. Nyeri
kepala sudah dirasakan sejak 6 bulan ini bersifat hilang
timbul. Serangan terakhir dirasakan 5 kali dala 1 bulan
terakhir dengan berat yang bervariasi.
• Muntah ada tidak didahului oleh mual,
sebanyak 1 kali berisi apa yang dimakan.
• Kejang tidak ada
• Silau melihat cahaya, mencium bau bauan
dan mendengar suara suara tidak ada
• Keluar cairan dari hidung dan telinga tidak
ada, mata berair tidak ada, hidung
tersumbat tidak ada
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat nyeri seperti ini sebelumnya tidak
ada
• Riwayat keganasan disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga:
• Tidak ada anggota keluarga yang
menderita keluhan seperti ini
• riwayat riRiwayat keganasan dikeluarga
disangkal
Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan
Kebiasaan:
• Pasien seorang pelajar dengan aktivitas
sedang ringan sedang
 Pemeriksaan Fisik

Umum
• Keadaan umum: sedang
• Kesadaran: Komposmentis kooperatif (
GCS: E4M6V5 )
• Tekanan darah: 100/60 mmHg
• Nadi: 78x / menit
• Nafas: 18x / menit
• Suhu: 36,6°C
Thorak :Paru : Inspeksi :simetris kiri dan kanan
Palpasi : fremitus normal kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi :vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)
Jantung: Inspeksi: iktus tidak terlihat
Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : batas-batas jantung dalam batas normal
Auskultasi: irama teratur, bising (-)
Abdomen:Inspeksi : Tidak tampak membuncit
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, ballotement (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi :Bising usus (+) Normal
Corpus Vertebrae :
Inspeksi : Deformitas (-), Gibbus (-), Tanda radang (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
 Status Neurologikus

Tanda rangsangan selaput otak

•Kaku kuduk : (-)
•Brudzinsky I : (-)
•Brudzinsky II : (-)
•Tanda Kernig : (-)
Tanda peningkatan tekanan intrakranial
•Pupil isokor, diameter 3mm/3mm, reflek cahya +/+
•Muntah proyektil tidak ada
N. I (Olfaktorius)

Penciuman Kanan Kiri

Subjektif Baik Baik

Objektif (dengan Baik Baik

bahan)
N. II (Optikus)

N. II (Optikus)

Penglihatan Kanan Kiri

Tajam penglihatan Baik Baik

Lapangan pandang Baik Baik

Melihat warna Baik Baik

Funduskopi Tidak Tidak

dilakukan dilakukan
 N.III (okulomotorius)
Kanan Kiri
Bola mata Ortho Ortho
Ptosis - -
Gerakan bulbus Bebas kesegala arah Bebas kesegala arah
Strabismus - -
Nistagmus - -
Ekso/endotalmus - -
Pupil Bulat Bulat
Bentuk + +
Reflek cahaya + +
Reflek akomodasi + +
Reflek konvergensi
N.Trokleaaris Kanan Kiri
Gerakan mata ke bawah Bebas kesegala arah Bebas kesegala arah
Sikap bulbus Ortho Ortho
Diplopia - -

N. VI (Abdusen)

Kanan Kiri

Gerakan mata ke bawah Bebas bergerak Bebas bergerak

Sikap bulbus Ortho Ortho

Diplopia (-) (-)

N. V (Trigeminus)

N. V (Trigeminus)

Kanan Kiri

Motorik

 Membuka mulut (+) (+)

 Menggerakkan rahang (+) (+)

 Menggigit (+) (+)

 Mengunyah (+) (+)

Sensorik

 Divisi oftalmika

- Refleks kornea (+) (+)

- Sensibilitas (+) (+)

 Divisi maksila
- Refleks masetter (-) (-)
- Sensibilitas (+) (+)
 Divisi mandibula
- Sensibilitas (+) (+)
 N.VII (Fasialis)
Kanan Kiri
Raut wajah Simetris Simetris
Sekresi air mata + +
Fissure palpebra + +
Menggerakkan dahi + +
Menutup mata + +
Mencibir/ bersiul + +
Memperlihatkan gigi + +
Sensasi lidah 2/3 depan + +
Hiperakusis - -
 N.VIII (vestibularis)
Kanan Kiri

Suara berbisik + +
Detik arloji + +
Rinne test Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Weber test Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Scwabach test Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nistagmus - -
Pengaruh posisi kepala - -
• N.IX (glossopharingeus)
– Sensasi lidah 1/3 belakang: Baik/Baik
– Reflek muntah: Positif
• N.X (Vagus)
Arkus faring Tidak hiperemis
Uvula Ditengah
Menelan +
Suara Normal
Nadi regular
N.Asesorius Kanan Kiri
Menoleh ke + +
Mengangkat bahu + +

Kedudukan lidah dalam Simetris

Kedudukan lidah dijulurkan Simetris
Tremor, Fasikulasi, atropi Tidak ada
 Pemeriksaan Koordinasi
Keseimbangan Koordinasi

Romberg test (Tidak Dilakukan) Finger to finger (tidak terganggu)

Sharp Romberg test (tidak Dilakukan) Finger to nose (tidak terganggu)
Stepping gait (tidak dilakukan) Pronasi-supinasi (tidak terganggu)
Tandem gait (tidak dilakukan) Tes tumit lutut (tidak dilakukan)
 Pemeriksaan Fungsi Motorik
a. Ekstremitas Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Aktif Aktif Kurang Tidak

aktif aktif

Kekuatan 555 555 111 000

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Tonus Eutonus Eutonus Hipotonus Hipotonus

Sensibilitas Taktil Normal

Sensibilitas Nyeri Normal

Sensibilitas Termis Norma

Sensibilitas Kortikal Normal

Stereognosis Normal

Pengenalan 2 titik Normal

Pengenalan rabaan Normal

 Sistem Reflek
fisiologis Kanan Kiri kanan Kiri
Kornea + + Bisep ++ ++
Berbangkis + + Trisep ++ ++
Masetter + + KPR ++ ++
Dinding perut + + APR ++ ++
Atas + + cremaster ++ ++
bawah + +
tengah

patologis Kanan Kiri kanan Kiri

Hoffman- - - Babinski - -
tromner Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Klonus paha - -
 Fungsi luhur
Kesadaran Tanda Dementia

Reaksi Bicara Normal Reflek glabella (-)

Fungsi intelek Normal Reflek snout (-)

Reaksi emosi Normal Reflek menghisap (-)

Reflek memegang (-)

Reflek palmomental (-)

• Pericranial tenderness : (-)
• Arm Chair sign : (-)
• Invisible pillow sign : (-)
 Pemeriksaan penunjang

• Hb: 12,3 gr%

• GDR: 76 mg/dl
• Leukosit: 14.300/mm3
Diagnosis Kerja :
• Diagnosis Klinis:Cepalgia
• Dignosis Topik: Intra kranial
• Diagnosis Etiologis: Sol intrakranial
• Diagnosis Sekunder: -
• Diagnosis Banding: Migrain Tanpa Aura
 Terapi
Umum :
• IVFD Ringer Laktat 12 jam/kolf
Khusus :
• Dripketorolac I ampul dalam RL 500 cc 12jam/
• Ranitidin 1 x 50 mg (iv)
• Paracetamol 3x500 mg
 Diskusi

nyeri kepala dirasakan

Perempuani 16tahun terutama di kepala
Sudah dirasakan 14
datang dengan sebelah kiri dan
jam SMRS
keluhan nyeri kepala menjalar ke tengkuk,
nyeri hilang timbul

Awalnya nyeri
mghilang dengan
analgetik, lama Muntah 1 kali, berisi
Tidak terlihat ada aura
kelamaan tidak hilang makanan
dengan analgetik
 Pemeriksaan Pemeriksaan
Anamnesis
Fisik Penunjang
 Metilpre
dnison

Pemsan
gan Oksigen
katetetr
Sephalgia

Rehabilit
Ranitidin
asi