Identitas Pasien
Identitas Pasien
Nama : An. F
Usia : 4 tahun 3 bulan (09-05-2015)
No CM : 251584
Jenis kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Pancurendang RT 1/ RW 5, Ajibarang
Tanggal masuk IGD : 1 Oktober 2019 pukul 22.45 WIB
ANAMNESIS
Alloanamnesis: Ibu Pasien
Pasien
Riwayatdatang ke IGDSekarang
Penyakit RS Ajibarang
: didampingi ibunya dengan keluhan sesak napas. Sesak
napas dirasakan sejak 1 hari SMRS. Sesak napas dirasakan terus menerus dan mengganggu
aktivitas.
7 HSMRS. Pasien mengeluh batuk kering, tidak sesak, tidak demam
3 HSMRS Pasien batuk berdahak disertai demam. Ibu pasien kemudian membawa pasien ke
dokter dan mendapat obat. Setelah meminum obat, demam mulai turun namun pasien
masih batuk berdahak.
HSMRS Pasien batuk berdahak, disertai sesak nafas sejak pagi hari. Sesak nafas tidak
berkurang dengan meminum obat dan beristirahat. Sesak nafas dirasakan terus menerus
dan semakin memberat pada sore hari, sesak nafas disertai suara ngik ngik. Batuk berdahak
dirasakan, demam disangkal.
RPD & RPSE
Sosial, Ekonomi,
Riwayat Penyakit Lingkungan
• Tinggal dengan bersama dengan
Dahulu kedua orang tua.
• R. Alergi: diakui, pasien • Pekerjaan ayah adalah buruh, Ibu
bersin-bersin saat pagi hari seorang ibu rumah tangga
• Rumah terdiri dari 2 kamar tidur, 1
• Pasien sering mengeluh
kamar mandi, lantai keramik,
batuk dan demam berulang
berdinding tembok, atap genteng
>1 bulan terakhir
penerangan cukup, ventilasi kurang
• Sumber air dari sumur dan air PAM
• Pasien bertetanggaan dengan pasien
yang memiliki riwayat batuk lama
• Pendapatan Rp 1.500.000-2.000.000
Kesimpulan : sosial-ekonomi menengah
kebawah
RPK
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : sedang, tampak sesak/kesan status
gizi baik
Kesadaran : compos mentis
Vital sign
Tekanan darah : - BB= 17 kg
TB= 100cm
Nadi : 108 x/menit,
WAZ = 0.24 (BB normal)
isi dan tegangan cukup, HAZ = -0.82 (Perawakan normal)
regular WHZ = 1 (St. Gizi baik)
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Kepala : mesocephal, Pemeriksaan thorax
Rambut : Hitam, distribusi rata, tidak Dinding : Gerak simetris, retraksi (-)
mudah dicabut Paru : SD Vesikuler +/+, RBK (+/+), RBH (-/-),
Mata : CA +/+, SI -/-, pupil bulat isokor Wheezing (+/+)
Jantung : S1>S2, gallop (-), murmur (-)
3mm/3mm, RC +/+ Pemeriksaan abdomen
Hidung : Discharge (-), nch (-) Datar, supel, BU (+) normal, timpani seluruh kuadran,
Telinga : serumen (-), mikrotia (-) NT (-)
Mulut : Sianosis (-), mukosa basah (+) Hepar/lien: Tidak teraba
Tonsil T1/T1, faring hiperemis (-), Anus : positif, diaper rush (-)
lidah typoid (-) Punggung : Deformitas (-)
Leher : Pembesaran KGB (-) , kaku Pemeriksaan ekstremitas
Scar bcg + AH +/+/+/+, RF +/+/+/+
kuduk (-), deviasi trakea (-)
Pemeriksaan Fisik
Atas Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan bebas bebas bebas bebas
Trofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi
Tonus Normo tonus Normo tonus Normo tonus Normo tonus
Ref.fisiologis Biceps (+) N Biceps (+) N Patella (+) N Patella (+) N
Triceps (+) N Triceps (+) N
Ref.patologis Hoffman (-) Hoffman (-) Babinsky (-) Babinsky (-)
Tromer (-) Tromer (-) Chaddock (-) Chaddock (-)
Klonus - -
Tanda meningeal Brudzinsky sign I, II, III, IV tidak ada, kernig sign (-)
Kesimpulan:
Leukositosis
Pemeriksaan Laboratorium
PEMERIKSAAN USG RSUD Ajibarang
Kesimpulan:
(4/1/2020) • Struktur blind end tube non
compressible pada regio Mc
Burney (uk.lumen +-0.66 cm)
disertai fluid collection
periappendikular dengan
peningkatan vaskularisasi
mendukung gambaran
appendicitis akut
• Tak tampak batu dan bendungan
pada kedua ginjal
Diagnosis
Terapi Prognosis
Terapi Prognosis