FMEA RUANG BERSALIN

Puskesmas Kecamatan Pasar Rebo

Indikator Mutu
Unit Indikator Mutu Standart Monitoring Capaian
RB Tidak ada kematian neonatal 0% Per bulan 0%
Tidak ada kematian maternal 0% Per bulan 0%
Pemeriksaan SHK pada BBL > 24 100 % Per bulan 100 %
jam
Pelaksanaan IMD pada BBL 100 % Per bulan 100 %
Pemasangan IUD Post Placenta 30 % Per bulan 23 %
Kepuasan pelanggan 80 % Per bulan 90 %
Register Resiko
No Pelayanan/ Resiko yang Probabilitas Kegawatan Tingkat Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Pelaporan
Unit Kerja mungkin terjadi Resiko Terjadinya Resiko penanganan
(sangat jika terkena
tinggi, resiko
tinggi,
sedang,
rendah)
1 RB Asfiksia pada 5 extrem Tinggi • Partus Lama • Cacat • Pemantaua • Melakuka • Team
BBL • Lilitan Tali Permanen n n Mutu
Pusat • Kematian kesejahtera resusitasi • PMKP
BBL an janin pada BBL
secara • Rujuk jika
teratur saat terjadi
in partu kegagalan
• Pelatihan resusitasi
penanganan
asfiksia
pada semua
petugas RB
2 RB BBLR 3 Mayor Tinggi • Usia • Potensial • Anamnesa • Metode • Team
kehamilan Hipotermi tepat usia kangguru Mutu
kurang dari • Asfiksia kehamilan • Rujukan • PMKP
37 minggu • Hipoglike • Rujukan usg
• Pertumbuh mi
an janin
terhambat
• KPD
No Pelayanan/ Resiko yang Probabilitas Kegawatan Tingkat Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Pelaporan
Unit Kerja mungkin Resiko Terjadinya Resiko penanganan
terjadi (sangat jika terkena
tinggi, tinggi, resiko
sedang,
rendah)
3 RB PEB 5 extrem tinggi • Kurang Kematian • Pemantaua • Penstabila • Team
tanggapnya ibu dan n tekanan n dengan Mutu
petugas bayi darah rutin pemberian • PMKP
dalam saat ANC MgSo4
identifikasi • Kolaborasi • Rujuk
• Perujukan team KPLDH
dini untuk
• Pasien menjaring
tidak BUMIL yang
pernah ada di
ANC masyarakat
untuk ANC

4 RB HPP 5 extrem Tinggi • Anemia • Syok Pemeriksaan Penanganan • Team

• Atonia uteri • kemat Hb rutin HPP sesuai Mutu
ian terutama saat dengan SOP • PMKP
usia kehamilan dan
>32 minggu penyebabnya
No Pelayanan/ Resiko yang Probabilitas Kegawatan Tingkat Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Pelaporan
Unit Kerja mungkin terjadi Resiko Terjadinya Resiko penanga
(sangat nan jika
tinggi, terkena
tinggi, resiko
sedang,
rendah)
5 RB Kesalahan dalam 4 mayor tinggi • Pasien Kelahiran • Anamnesa Penanga • Team
menentukan usia lupa HPHT bayi usia nan bayi Mutu
kehamilan • TFU tidak preterm kehamilan preterm • PMKP
sesuai dengan
dengan lebih
usia mendalam
kehamilan • Anjuran
pasien USG
No Pelayanan/ Resiko yang Probabilitas Kegawatan Tingkat Resiko Penyebab Terjadinya Akibat Pencegahan Upaya Pelaporan
Unit Kerja mungkin terjadi (sangat tinggi, Resiko penanganan jika
tinggi, sedang, terkena resiko
rendah)
6 RB Waktu pelayanan 4 mayor tinggi • RS kurang Pasien • Dibuat SOP Konfirmasi ulang • Team
rujukan responsive lama dengan RS ke RS dan Mutu
emergency lebih • Keterlambatan/la dalam mengenai keluarga untuk • PMKP
dari 60 menit manya keluarga mendapat waktu memastikan
dalam mengambil kan respon tindakan rujukan
keputusan penangan terhadap
an kasus
lanjutan rujukan
• Komunikasi
dengan
keluarga
lebih
efektif
dalam
pengambila
n
keputusan
7 RB Tertusuk Jarum 3 mayor sedang • Petugas tidak Tertular Petugas Melakukan • Team
menggunakan penyakit melakukan pemeriksaan Mutu
APD tugasnya PPIA pada pasien • PMKP
• Petugas lalai sesuai SOP dan petugas
 No Pelayanan/ Resiko yang Probabilitas Kegawatan Tingkat Resiko Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Pelaporan
Unit Kerja mungkin terjadi (sangat tinggi, Terjadinya Resiko penanganan
tinggi, sedang, jika terkena
rendah) resiko

8 RB Petugas Tertular 4 mayor Tinggi • Petugas Terinfeksi • APD harus • Melakuka • Team
atau terpapar Tidak penyakit tersedia n Mutu
penyakit infeksius mengguna menular dalam pemeriksa • PMKP
kan APD jumlah an secara • Lapor ke
secara cukup berkala Team K3
benar/ • Petugas • Ketahui
tidak menggunaka status
sesuai SOP n APD yang kesehatan
• Peugas terstandart sumber
meremehk • Petugas pajanan
an resiko memahami • Lakukan
kerja SOP tindakan
• Daya pemakaina sesuai
tahan dan jenis
tubuh pelepasa paparan
petugas APD • Berikan
sedang • Pemberian profilaksis
lemah vaksinasi pasca
pada pajanan
petugas
 No Pelayanan/ Resiko yang Probabilitas Kegawatan Tingkat Resiko Penyebab Akibat Pencegahan Resiko Upaya Pelaporan
Unit Kerja mungkin terjadi (sangat tinggi, Terjadinya penanganan jika
tinggi, terkena resiko
sedang,
rendah)
9 RB Pasien Jatuh 2 Mayor Sedang • Pasien tidak Fraktur • Pendampingan • Penanganan • Team
koperatif pasien oleh keluarga luka dengan Mutu
• Lantai licin • Motivasi pasien kolaborasi • PMKP
untuk rileks dengan UGD
• Lantai dibersihkan • Rujuk

10 RB Bayi Tertukar 4 mayor Tinggi • Kelalaian Tuntutan dari • Pemasangan gelang • Laporkan Keamanan
atau hilang petugas pihak identitas segera kepada pihak setempat
dikarenakan keluarga setelah lahir berwajib
persalinan • Lakukan rawat apabila bayi
secara gabung hilang
bersamaan • Usahakan selalu • Segera
lebih dari satu ditemani keluarga mengubah
• Lemahnya terdekat kwalitas dan
sistem • Beritahu keluarga manajemen
keamanan di pasien untuk tidak penjagaan
Ruang bersalin mempercayakan keamanan
bayi yang baru lahir perawatan bayi
kepada orang lain di puskesmas
SOP PEB
1. Petugas mencuci tangan
2. Petugas menyiapkan alat dan bahan yang akan diperlukan
3. Petugas memberitahu maksud tindakan kepada pasien dan keluarga
4. Petugas menentukan dengan pasti bahwa pasien akan mendapatkan MgSo4 sesuai dengan
indikasi
5. Petugas memakai sarung tangan desinfektan tingkat tinggi atau steril
6. Petugas mengatur posisi pasien
7. Petugas melakukan pemasangan infus cairan Ringer Laktat 500 ml
8. Petugas memberikan dosis awal MgSo4 4 gr IV sebagai larutan 40% selama 5 menit. Segera
dilanjutkan dengan pemberian 15 ml MgSo4 (40%) 6 gr dalam larutan Ringer Laktat selama 6 jam
9. Petugas menyiapkan untuk rujukan
Failure Modes
No Langkah Failure Modes
1 Petugas mencuci tangan Petugas lupa mencuci tangan
2 Petugas menyiapkan alat dan bahan yang Petugas tidak menyiapkan alat dan bahan yang diperlukan
diperlukan
3 Petugas memberi tahu maksud tindakan Petugas tidak memberi tahukan maksud dan tindakan kepada
kepada pasien dan keluarga pasien dan keluarga
4 Petugas menentukan dengan pasti bahwa Petugas tidak melakukan tindakan pemeriksaan penunjang
pasien yang akan mendapatkan MgS04 dan penanganan awal dalam pemberian MgS04
sesuai dengan indikasi
5 Petugas memakai sarung tangan Petugas tidak memakai sarung tangan DTT atau steril
desinfektan tingkat tinggi atau steril
6 Petugas mengatur posisi pasien Petugas tidak mengatur posisi pasien dengan benar
7 Petugas Melakukan pemasangan infus Infus RL tidak dapat dipasang
Ringer Laktat 500 ml
8 Petugas memberikan dosis awal MgSo4 MgSo4 tidak dapat diberikan
9 Petugas menyiapkan merujuk pasien Pasien terlambat dirujuk atau tidak dapat di rujuk
No Modus2 Penyebab Akibatnya Kemungkina Tingkat Kemuda Risk Solusi Indikator
kegagalan/ terjadinya n terjadinya Keparah han Priority untuk
kesalahan (O = an ( S = dideteks number mengukur
Occurance ) Severity) i(D= (RPN = keberhasilan
Detecta OxSxD ) dari solusi
bility )
1 Petugas lupa • Petugas Nosokomial 8 7 2 112 Membangun Tindakan
mencuci tangan terburu Kesadaran diri petugas pencegahan
buru untuk selau mencuci infeksi sesuai
tangan sebelum dan SOP
sesudah melakukan
tindakan

2 Petugas tidak • Kurangnya Penanganan 8 7 3 168 • Memberikan Penanganan

menyiapkan alat pengetahua terhambat pelatihan pada PEB sesuai SOP
dan bahan yang n petugas petugas tentang
diperlukan • Alat dan penanganan PEB
bahan tidak • Menyediakan set
tersedia khusus untuk
penanganan PEB
3 Petugas tidak • Petugas lalai Komplain 6 7 2 84 • Petugas melakukan SOP informed
memeberitahuk • Pasien tidak dari pasien informed consent consent
an maksud dan didampingi dan keluarga pada pasien dan
tindakan kepada keluarga keluarga sebelum
pasien dan melakukan tindakan
keluarga • Pasien wajib
didampingi keluarga
No Modus2 Penyebab Akibatnya Kemungk Tingkat Kemudahan Risk Solusi Indikator untuk
kegagalan/ terjadinya inan Keparah dideteksi ( D Priority mengukur
kesalahan terjadiny an ( S = = number keberhasilan
a (O = Severity) Detectability (RPN = dari solusi
Occuranc ) OxSxD )
e)
4 Petugas tidak • Kurangnya • Kesalahan 8 9 3 216 • Pelatihan petugas Penanganan awal
melakukan pengetahu dalam tentang PEB sesuai SOP
tindakan an petugas penangana penanganan PEB
pemeriksaan dalam n awal PEB • Laboratorium
penunjang penangana • Tidak ada buka 24 jam
dan n PEB hasil lab • Stok stik urin
penanganan • Laboratori untuk cukup
awal dalam um tidak penunjang
pemberian buka 24 diagnosa
MgS04 jam
• Stik
protein
habis

5 Petugas tidak • Petugas lalai Nosokomial 7 7 2 98 Kesadaran petugas Tindakan

memakai • Petugas untuk memakai pencegahan infeksi
sarung tangan terburu buru sarung tangan saat sesuai SOP
DTT atau melakukan tindakan
steril
No Modus2 Penyebab Akibatnya Kemungk Tingkat Kemudah Risk Solusi Indikator
kegagalan/ terjadinya inan Keparahan an Priority untuk
kesalahan terjadiny (S= dideteksi ( number mengukur
a (O = Severity) D= (RPN = keberhasila
Occuranc Detectabil OxSxD ) n dari
e) ity ) solusi
6 Petugas tidak • Kurangnya Salah posisi 4 4 2 32 Pelatihan pertugas untuk Penanganan
mengatur pengetahua penanganan penanganan pasien PEB pasien PEB
posisi pasien n petugas sesuai SOP
dengan benar dalam
penangana
n PEB
7 Infus RL tidak Vena tidak Infus tidak 7 7 8 392 Kolaborasi dengan petugas Pemasangan
dapat dipasang ditemukan dapat UGD infus sesuai
terpasang SOP
8 MgSo4 tidak • Kurangnya Pasien kejang 6 10 9 540 Pelatihan petugas tentang Penanganan
dapat pengetahua Kematian ibu penanganan PEB dengan PEB sesuai
diberikan n petugas dan janin pemberian MgSo4 SOP
tentang
pemberian
MgSo4
• Pasien
Tidak
memenuhi
syarat
untuk
diberikan
MgSo4
No Modus2 Penyebab Akibatnya Kemungkin Tingkat Kemudaha Risk Solusi Indikator
kegagalan/ terjadinya an Keparahan n dideteksi Priority untuk
kesalahan terjadinya (S= (D= number mengukur
(O = Severity) Detectabilit (RPN = keberhasila
Occurance ) y) OxSxD ) n dari
solusi
9 Pasien terlambat RS yang ada • Terlambat 8 10 9 720 MOU dengan Pasien dapat
dirujuk atau fasilitas ICU mendapatkan RS dirujuk sesuai
tidak dapat tidak tersedia penangana pengampuh SOP
dirujuk lanjutan
• Kematian ibu
dan janin
No Failure Modes RPN Kumulatif Persentasi
Kumulatif
1 Pasien terlambat dirujuk atau tidak 720 720 30.5
dapat dirujuk
2 MgS04 tidak dapat diberikan 540 1260 53.3
3 Infus RL tidak dapat dipasang 392 1652 70
4 Petugas tidak melakukan tindakan 216 1868 79
penunjang dan penanganan awal
dalam pemberian MgS04
5 Petugas tidak menyiapkan alat dan 168 2036 86.2
bahan yang diperlukan
6 Petugas lupa mencuci tangan 112 2148 90.1
7 Petugas tidak memakai sarung tangan 98 2246 95
DTT atau steril
8 Petugas tidak memberitahukan 84 2330 98.6
maksud dan tindakan kepada pasien
dan keluarga
9 Petugas tidak mengatur posisi pasien 32 2362 100
dengan benar