LAPORAN KASUS

DHF GRADE III DENGAN SUSPEK ENSEFALOPATI

Oleh : IGNA Bayu Trihatmaja / 16710015

 Laporan kasus
 Nama anak : An. MH
 Umur : 3 Tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Berat Badan : 14 kg
 TTL : Pasuruan, 30-03-2013
 Agama : Islam
 Alamat : Kraton, Pasuruan
 Tanggal MRS : 17 November 2016
 Tanggal KRS : 21 November 2016
 Ruangan : Ruang Bona
 Laporan kasus
 Keluhan utama :
Pasien datang dengan keluhan panas sudah 5 hari
 Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan panas sejak hari minggu
dan sudah berobat ke perawat tetapi panas tidak
turun. Hari Kamis siang pasien datang ke RS Masyitoh
dan malam datang ke IGD RSUD Bangil. Panas naik
turun dan pasien terlihat lemah. Tidak dikeluhkan
gejala batuk dan pilek, namun orang tua pasien
mengatakan anaknya mual dan merasakan nyeri di
perutnya. Pasien pucat dan tampak mengantuk. Tidak
ada keluhan mimisan dan tidak ada kejang selama
sakit. BAB dan BAK teratur seperti biasa namun nafsu
makan anak menurun.
 Laporan kasus
Riwayat Penyakit Dahulu:
 Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini
sebelumnya.
 Riwayat Alergi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

 Keluarga mengalami penyakit serupa : disangkal
 Riwayat Darah Tinggi : disangkal
 Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
 Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
 Riwayat Batuk lama : disangkal
 Riwayat Alergi Obat atau Makanan : disangkal
 Laporan kasus
Riwayat Pengobatan
 Sudah pernah berobat ke perawat hari
minggu tanggal 13, diberikan paracetamol
tapi panas tidak mau turun

Riwayat Kehamilan
 Pasien lahir secara SC, dengan umur
kehamilan 10 bulan

Riwayat Imunisasi
 Menurut ibu, imunisasi sudah lengkap
 Pemeriksaan fisik
Tanda Vital :
 a. Keadaan umum : Lemah
 b. Kesadaran : Somnolen
 c.Temperatur : 36,7 0 C
 d. RR : 34 x/menit
 e. Nadi : 132 x/menit
 Pemeriksaan fisik
Status Generalis
 Kepala: Normocephal, ubun-ubun besar dan sudah
menutup, cephal hematom (-), rambut hitam, tidak mudah
dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan.
 Mata : Mata cowong (-/-), palpebra odem (-/-), kongjungtiva
anemis (-).
 Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), bentuk normal, sekret (-
/-).
 Telinga : Normotia, discharge (-/-)
 Mulut : Sianosis (-), trismus (-), stomatitis (-), bercak-bercak
putih pada lidah dan mukosa (-), bibir kering (+), labiochizis
(-)
 Leher: Pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid (-), tumor
(-).
 Pemeriksaan fisik
Paru-paru :
 Inspeksi : Bentuk normal, Pergerakan dada simetris, retraksi
intercosta(-)
 Palpasi : Fremitus vokal dan fremitus raba tidak dilakukan
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi : Suara nafas vesikuler, suara nafas tambahan (-/-) ,
Ronkhi (-/-), wheezing (-/-).

Jantung :
 Inspeksi : Pulsasi iktus cordis tidak teraba
 Palpasi : Ictus kordis tidak teraba
 Perkusi : Pemeriksaan tidak dilakukan
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II Reguler, Murmur-, gallop-
 Pemeriksaan fisik
Abdomen:
 Inspeksi : Datar, sikatrik luka post operasi
(-)
 Auskultasi : Bising usus (+)
 Palpasi : Supel, Hepar dan lien tidak teraba.
Turgor kulit normal
 Perkusi : Tympani, meteorismus (-)
 Genetalia : Tidak dilakukan.
 Extremitas : Akral Hangat (-) Odem :
CRT > 2 Detik
 Status Gizi
 BB : 14 kg
 PB : 101 cm
Status gizi berdasarkan WHO
 BB/U : 14 kg / 3 tahun = Antara -1 ≤
WAZ ≤ 0 (Normal)
 PB/U : 101 cm / 3 tahun = Antara 0 ≤
LAZ ≤ +1 (Normal)
 BB/PB : 14 kg / 101 cm = Antara -2 ≤
WLZ ≤ -1 (Normal)
 Status gizi = gizi baik
 Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap Hasil Nilai normal/satuan

WBC 9,01 3,70 – 10,1 103/µL

NEU 2,6

LYM 4,6

MONO 1,7

EU 0,0

BASO 0,1

LYM% 50,5 39,3-73,7 103/µL

NEU% 28,4 18,0-48,3 103/µL

MONO% 19,3 4,40-12,7 103/µL

EU% 0,3 0,600-7,3 103/µL

BASO% 1,5 0,00-1,70 103/µL

8
 Pemeriksaan Penunjang

HB 15,3 13,5-18,0 g/dl

HCT 47,20 40-54 %

MCV 76,40 81,1-96 µm3

MCH 24,70 27,0-31,2 pg

MCHC 32,40 31,8-35,4 g/dl

RDW 13,50 11,5-14,5 %

PLT 20 155–366 103/µL

MPV 8,05 6,90-10,6 Fl

 Diagnosa kerja
DHF grade III dengan suspect ensefalopati
 Diagnosa banding
DHF Campak Thypoid

Gejala Klinis 1. Demam tinggi mendadak 2-7 1. Bercak merah (hilang jika di 1. Demam lama (> 5 hari) dan

hari (38o – 40o C) tekan) timbul biasanya pada lebih terasa pada malam hari.

2. Manifestasi perdarahan deman hari ke 3 – hari ke 5, 2. Sakit kepala, mual, muntah

3. Hepatomegali kemudian akan berkurang pada 3. Diare ataupun

4. Syok, tekanan nadi menurun minggu kedua dan konstipasi/sembelit

5. Lemah, mual, muntah, sakit menimbulkan bekas terkelupas

kepala, diare dan bercak kehitaman.

2. Diawali dengan keluhan pilek

dan batuk mulai demam hari

pertama
 Diagnosa banding
1. Ruam merah dan sakit pada

otot dan persendian

2. Bercak merah timbul saat hari

ke 2 – hari ke 3. Pada hari ke 4

dan ke 5 bercak menghilang

tanpa diikuti proses terkelupas

dan bercak kehitaman pada

kulit.

Hasil Laboratorium 1. Trombositopenia (< 100.000/uL)

dan terjadi hemokonsentrasi

lebih daro 20%

2. Pemeriksaan antibody IgG dan

IgM
 Penatalaksanaan
 O2 nasal 3 lpm
 Inf. Asering 300 cc/ 30 menit lalu lanjutkan
Inf. HES 150 cc/jam
 Maintenance dengan Inf. HES 1200 cc/hari
 Inj. Ondansentron 3 x 2 mg
 Inj. Santagenik 3 x 150 mg
 Inj. Cinam 3 x 350 mg
 MRS Bona
 Follow up selama MRS
NO S O A P

18/11/16 Panas (-) mimisan (-) Nadi :150x/mnt, RR DHF grade 3 + Dx : DL serial

gusi berdarah (-) 20x/mnt, trombositopenia + Tx : o2 nasal 2 lpm,

anyep (+) makan Suhu 36,2c akral ensefalopati Inf HES 150cc/30

minum (+) dingin, CRT = 2 detik mnt, maintenance

HCT = 52,30, PLT = HES 1500cc/hari

14 Inj. Ondanseteon

3x2mg IV

Sanbekids syr 1xcth1

19/11/16 Panas (-) mimisan (-) CM, lemah DHF grade 3 + Dx : DL serial

gusi berdarah (-) Nadi : 115x/mnt, RR trombositopenia + Tx : Inf HES ganti

anyep (-) makan 24x/mnt, akral ensefalopati Asering 1200cc/hari.

minum (+) hangat, CRT<2dtk Inj. Ondansetron

HCT = 38,4 PLT = 41 2mg, Sanbekids

1xcth1
 Follow up selama MRS
NO S O A P

20/11/16 Panas (-), makan KU : lemah, CM, DHF grade 3 + Inf. Asering 5

minum (+) BAK Akral hangat, trombositopenia + 1200cc/hari

BAB (+) muntah meteorismus ensefalopati

(-) Pembesaran hepar

kira-kira 2.5 cm

dibawah arkus costa

21/11/16 Panas (-) mimisan KU : baik, CM, Suhu DHF grade 3 + Inf aff, Sanbevit

(-) gusi berdarah (- : 36,2c, RR :24x/mnt, trombositopenia + 1xcth1

) minum makan Nadi :102x/mnt. ensefalopati

(+) Akral hangat, CRT

<2dtk. HCT = 31,30.

PLT = 45
 Definisi
Demam berdarah dengue (DBD)
merupakan suatu penyakit demam akut
yang disebabkan oleh virus genus
Flavivirus, family Flaviviridae, mempunyai 4
serotipe yaitu Den 1, Den 2, Den 3 dan
Den 4, melalui perantara nyamuk aedes
aegypti dan aedes albopictus
 Etiologi
 Demam berdarah dengue dan demam dengue
disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk
dalam genus Flavivirus, keluarda Flaviviridae.
Flavivirus merupakan virus dengan diameter
30mm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal
dengan berat molekul 4 x 106.
 Terdapat 4 serotipe virus tipe yaitu DEN-1, DEN-
2,DEN-3, dan DEN-4 yang semuanya dapat
menyebabkan demam dengue atau demam
berdarah dengue. Keempat serotype ditemukan di
Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotype
terbanyak.Terdapat reaksi silang antara serotype
dengue dengan Flavivirus lain seperti Yellow fever,
Japanes encephalitis, dan West nile virus
 Epidemiologi
Insiden DBD di Indonesia antara 6 sampai
15 per 100.000 penduduk (1989
hingga1995) dan pernah meningkat tajam
saat kejadian luar biasa hingga 35 per
100.000 penduduk pada 1998, sedangkan
mortalitas DBD cenderung menurun
hingga 2% pada tahun 1999.
Klasifikasi DHF menurut WHO

• Demam
• Gejala tidak
II • Derajat II IV
khas • Derajat I • Pre syok • Syok berat
• Perdarahan • Selisih sistole
• Uji diastole <2
tourniquet spontan
(+)
III
I
 Patofisiologi
Terjadi Aktivasi
Infeksi
virus
reaksi sistem
antibodi klompemen

Anafilatoksin Menstimulasi Melepaskan

C3a dan C5a sel mass histamin

Peningkatan
permeabilitas
vascular
 Patofisiologi
Peningkatan Cairan ke paru :
efusi pleura, Cairan
permeabilitas ke rongga
vascular peritoneum : acites

Kerusakan Hb naik, Hct

endotel naik

Kebocoran Intravascular,
plasma extravascular
 Patofisiologi

Terjadi Aktivasi
Infeksi sistem
virus
reaksi klompem
antibodi en

Bereaksi
Waktu
dengan
paruh Trombositopen
epitope
trombosit ia
virus dan
memendek
limfosit T
 Patofisiologi
Peningkatan megakariosit muda
dalam sutul dan destruksi
trombosit

Penghancuran trombosit di
sIstem RES (hati dan limpa)

Trombositopenia

Perdarahan
 Diagnosa klinis
 Demam 2-7 hari yang timbul mendadak, tinggi, terus menerus
 Manifestasi pendarahan baik yang spontan seperti petekie,
purpura, ekimosis, epistaksis, pendarahan gusi, hematemesis
maupun uji tourniquet yang positif
 Nyeri kepala, mialgia, atralgia, nyeri retroorbital
 Dijumpai kasus DBD baik di lingkungan rumah maupun
sekolah
 Terdapat kebocoran plasma yang ditandai dengan gejala :
 Hematokonsentras
 Ditemukan adanya asites, efusi pleura
 Hipoalbuminemia, hipoproteinemia
 Trombositopenia <100.000/mm3
Sindrom shock dengue (SSD)
Tanda dan gejala shock terkompensasi :
 Takikardia
 Takipneu
 Perbedaan antara sistol dan diastole <20mmHg
 Capirally refill time >2 detik
 Ekstreminitas dingin
 Urine output menurun, <1ml/kgBB/jam
 Anak gelisah
Tanda dan gejala shock dekompensasi :
 Takikardia
 Hipotensi (sistol dan diastole menurun)
 Nadi cepat dan lemah
 Pernafasan Kusmaull atau hiperapneu
 Sianosis
 Kulit lembab dan dingin
 Profound shock : nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak bias diukur
Pemeriksaan penunjang
• Leukopeni
DL • Trombositopeni (Plt turun) <100.000 hari ke 3-6
• Hemokonsentrasi (Hb naik, Hct naik)

• IgG dengue
UJI • IgM dengue
• Titer NT (Neutralizing antibody)
SEROLOGIS • Titer HI (Haemaglutination inhibit antibody)
• Titer CF (Complement fixing antibody)

FOTO • Untuk melihat komplikasi : efusi pleura

THORAX
Penatalaksanaan tersangka DHF
Penatalaksanaan DHF grade I dan II
Cairan Awal

RL/NaCl 0,9% atau RLD5/NaCl + D5 6-7

ml/kgBB/jam

Monitor Tanda Vital / nilai Ht dan Trombosit

tiap 6 jam

Perbaikan Tidak ada perbaikan

•Tidak gelisah •Gelisah
•Nadi kuat •Distress pernapasan
•Tekadan Darah stabil •Frekuensi nadi meningkat
•Diuresis Cukup •HT tetap tinggi / naik
•HT turun
Tetesan (2x pemeriksaan)
dikurangi 5 Tanda vital memburuk •Tekanan nadi < 20 mmHg
ml/kgBB/jam Ht meningkat •Diuresisdinaikkan
Tetesan kurang/tidak ada
Perbaikan 10-15 ml/kg BB/jam

Perbaikan Evaluasi 12-24 jam

Sesuaikan tetesan
3 ml/kg BB/jam Tanda vital tidak stabil

Distress nafas
IVFD stop setelah 24-48 jam HT turun
Ht naik
Apabila tanda vital dan Hb stabil,
Tekanan nadi < 20 mmHg
diuresis cukup
Koloid 20-30 ml/kgBB/
Tranfusi darah segar 10 ml/kgBB
Indikasi tranfusi:
Syok belum teratasi
Perdarahan masif
Perbaikan
Penatalaksanaan DHF grade III dan IV
 Komplikasi
 Ensefalopati dengue
 Asites
 Efusi pleura
 Ensefalopati dengue
 Gejala Klinis
Didapatkan kesadaran pasien menurun menjadi
apatis/somnolen, dapat disertai kejang. Dari beberapa
contoh kasus ensefalopati dengue yang dilaporkan,
ternyata kadangkala para dokter sangat terpukau oleh
kelainan neurologis penderita sehingga apabila tidak
waspada, diagnosis DBD/DSS tidak akan dibuat. Data
itu juga memberikan suatu keyakinan bahwa DBD
perlu dipikirkan sebagai diagnosis banding terhadap
penderita yang secara klinis didiagnosis sebagai
ensefalitis virus. Contoh kasus ensefalopati dengue
memperlihatkan betapa bervariasinya gejala klinis
penderita DBD dan bahwa patokan klinis yang
digariskan oleh WHO (1975) tidak selalu dijumpai
 Patofisiologi
Penyebabnya berupa edema otak
perdarahan kapiler serebral, kelainan
metabolik, dan disfungsi hati. Umumnya
terjadi sebagai komplikasi syok yang
berkepanjangan dengan perdarahan tetapi
dapat juga terjadi pada DBD tanpa syok.
Kecuali kejang, gejala ensefalopati lain
tidak/jarang menyertai penderita DBD.
 Penatalaksanaan
 Pada enselopati cenderung terjadi edema otak dan
alkalosis, maka bila syok telah teratasi, selanjutnya
cairan diganti dengan cairan yang tidak mengandung
HCO3 dan jumlah cairan harus segera dikurangi.
 Tatalaksana dengan pemberian NaCl 0,9 %:D5=1:3
untuk mengurangi alkalosis, dexametason 0,5
mg/kgBB/x tiap 8 jam untuk mengurangi edema otak
(kontraindikasi bila ada perdarahan sal.cerna), vitamin
K iv 3-10 mg selama 3 hari bila ada disfungsi hati, GDS
diusahakan > 60 mg, mencegah terjadinya peningkatan
tekanan intrakranial dengan mengurangi jumlah cairan
(bila perlu diberikan diuretik), koreksi asidosis dan
elektrolit. Perawatan jalan nafas dengan pemberian
oksigen yang adekuat. Untuk mengurangi produksi
amoniak dapat diberikan neomisin dan laktulosa
 Penatalaksanaan
 Pada DBD enselopati mudah terjadi infeksi bakteri sekunder,
maka untuk mencegah dapat diberikan antibiotik profilaksis
(kombinasi ampisilin 100 mg/kgBB/hari + kloramfenikol 75
mg/kgBB/hari).
 Apabila obat-obat tersebut sudah menunjukkan tanda
resistan, maka obat ini dapat diganti dengan obat-obat yang
masih sensitif dengan kuman-kuman infeksi sekunder, seperti
cefotaxime, cefritriaxsone, amfisilin+clavulanat,
amoxilline+clavulanat, dan kadang-kadang dapat
dikombinasikan dengan aminoglycoside.
 Usahakan tidak memberikan obat-obat yang tidak diperlukan
(misalnya: antasid, anti muntah) untuk mengurangi beban
detoksifikasi obat dalam hati. Transfusi darah segar atau
komponen dapat diberikan atas indikasi yang tepat. Bila perlu
dilakukan transfusi tukar. Pada masa penyembuhan dapat
diberikan asam amino rantai pendek
 Prognosis DHF
 Tergantung dari beberapa faktor seperti :
lama dan beratnya syok, waktu, metode,
adekuat tidaknya penanganan, ada tidaknya
rekuren syok yang terjadi terutama dalam
6 jam pertama pemberian infus dimulai,
panas selama syok dan tanda-tanda
serebral.
TERIMAKASIH