ASPEK LEGAL

PENDOKUMENTASIAN

Yulyanti, Ns, M.Kep

DOKUMENTASI INFORMASI YANG BERKAITAN DENGAN
ASPEK LEGAL

 Catatan perawatan pasien/ klien diakui

secara legal/ hukum.
 Catatan/ grafik secara universal dapat
dianggap sebagai bukti dari suatu pekerjaan.
 Informasi yang didokumentasikan harus
memberikan catatan ringkas tentang riwayat
perawatan pasien.
 Dokumentasi perlu akurat sehingga sesuai
dengan standar keperawatan yang telah
ditetapkan
PETUNJUK UNTUK MENCATAT DATA YANG RELEVAN
SECARA LEGAL

1. Mengetahui tentang malpraktek yang

melibatkan perawat, meliputi :
a. Klien menjadi tanggung jawab perawat
yang bersangkutan.
b. Perawat tidak melaksanakan tugas yang
diemban.
c. Perawat menyebabkan perlukaan atau
kecacatan pada klien.
2. Memperhatikan informasi yang memadai
mengenai kondisi klien dan perilaku,
 mendokumentasikan tindakan
keperawatan dan medis, follow up,
pelaksanaan
 pengkajian fisik per shift,
mendokumentasikan komunikasi antara
perawat- dokter.
3. Menunjukan bukti yang nyata dan akurat
tentang pelaksanaan proses keperawatan.
MENURUT POTTER DAN PERRY (1984)
PANDUAN LEGAL DALAM
MENDOKUMENTASIKAN ASUHAN
KEPERAWATAN
1. Jangan menghapus dengan
menggunakan tipex atau mencoret tulisan
yang salah,
sebaiknya tulisan yang salah diberi garis
lurus, tulis ‘salah’ lalu beri paraf.
2. Jangan menuliskan komentar yang
bersifat mengkritik klien atau tenaga
kesehatan/
keperawatan lainnya.
3. Koreksi kesalahan sesegera mungkin, jangan
tergesa-gesa melengkapi catatan.
Pastikan informasi akurat.
4. Pastikan informasi yang ditulis adalah fakta.
5. Jangan biarkan bagian kosong pada
catatan perawat, karena kalau dibiarkan
kosong oranglain dapat menambah informasi
lain. Untuk menghindarinya, buat garis lurus
dan paraf.
6. Catatan dapat dibaca dan ditulis dengan
tinta (untuk menghindari salah tafsir)
Aturan pencatatan yang perlu diikuti agar
dokumentasi keperawatan yang dibuat sesuai
dengan standar hukum diantaranya:

1. Dokumentasi keperawatan yang dibuat

memenuhi dan memahami dasar hukum
terhadap kemungkinan tuntutan malpraktek
keperawatan.
2. Catatan keperawatan memberikan informasi
kondisi pasien secara tepat meliputi
proses keperawatan yang diberikan, evaluasi
berkala dan mencerminkan kewaspadaan
terhadap perburukan keadaan klien.
3. Memiliki catatan singkat komunikasi perawat
dengan dokter dan intervensi perawatan yang telah
dilakukan
4. Memperhatikan fakta-fakta secara tepat dan akurat
mengenai penerapan proses keperawatan. Data
tersebut mencakup
- anamnesis kesehatan,
- pengkajian data
- diagnosis keperawatan
- tujuan dan kriteria hasil
- Rencana tindakan keperawatan
- melaksanakan tindakan keperawatan,
- mengevaluasi hasil tindakan keperawatan
- membubuhkan tanda tangan dan nama terang
perawat yang melaksanakan
- membuat catatan keperawatan
- membuat resume keperawatan
- catatan pulang atau meninggal dunia.
Lanjutan….

5. Selalu memperhatikan situasi perawatan

pasien dan mencatat secara rinci masalah
kesehatan pasien terutama pada pasien
yang memiliki masalah yang kompleks atau
penyakit yang serius.
Agar dokumentasi keperawatan yang
dibuat dapat memenuhi persyaratan yaitu:
 Segeralah mencatat sesaat setelah
selesai melaksanakan suatu asuhan
keperawatan.
 Mulailah mencatat dokumentasi dengan
waktu (tanggal, bulan, tahun ) pada
keadaan tertentu diperlukan pula
penulisan waktu yang lebih detil (jam dan
menit) serta diakhiri dengan tanda
tangan dan nama jelas
 Catatlah fakta yang aktual dan
berkaitan.
 Catatan haruslah jelas, ditulis dengan
tinta dalam bahasa yang lugas dan
dapat dibaca dengan mudah.
 Periksa kembali catatan dan koreksilah
kesalahan sesegera mungkin.
 Buatlah salinan untuk diri sendiri karena
perawat harus bertanggung jawab dan
bertanggung gugat atas informasi yang
ditulisnya
 Jangan menghapus atau menutup tulisan
yang salah dengan cairan tipe ex atau
apapun, akan tetapi buatlah satu garis
mendatar pada bagian tengah tulisan
yang salah, tulis kata “salah” lalu diparaf
kemudian tulis catatan yang benar
disebelahnya atau diatasnya agar terlihat
sebagai pengganti tulisan yang salah.
 Jangan menulis komentar yang bersifat
mengkritik klien ataupun tenaga
kesehatan lain. Tulislah hanya uraian
obyektif perilaku klien dan tindakan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
 Hindari penulisan yang bersifat umum,
diplomatis dan tidak terarah, akan tetapi
tulislah dengan lengkap, singkat, padat
dan obyektif.
 Bila terdapat pesanan ataupun instruksi
yang meragukan berilah catatan / tulisan
: perlu klarifikasi
 Jangan biarkan pada catatan akhir
perawat kosong, tutuplah kalimat
dengan suatu tanda baca atau titik yang
jelas yang menandakan bahwa kalimat
tersebut telah berakhir.
Beberapa situasi yang memiliki
kecenderungan untuk munculnya proses
tuntutan hukum dalam pemberian asuhan
keperawatan yaitu:
1. Kesalahan dalam administrasi
pengobatan / salah memberi obat
2. Kelemahan dalam supervisi diagnosis
3. Sebagai asisten dalam tindakan bedah
lalai dalam mengevaluasi peralatan
operasi maupun bahan habis pakai yang
digunakan (kasa steril)
Lanjutan…

4. Akibat kelalaian menyebabkan klien

terancam perlukaan
5. Penghentian obat oleh perawat
6. Tidak memperhatikan teknik a dan
antiseptik yang semestinya
7. Tidak mengikuti standar operasional
prosedur yang seharusnya
Terima Kasih

Ada Pertanyaan?