RS BHAYANGKARA

• Nama :Ny. N
• Tanggal Lahir : 16 November 1977
• Umur : 51 tahun
• Alamat : Jl. Anggrek 2 no.15 B
• Pekerjaan : IRT
• Agama : Islam
• Tanggal Masuk : 24 November 2018
• Rumah Sakit : RS Bhayangkara
• Keluhan utama: Sesak
• Anamnesis terpimpin: Pasien MRS dengan keluhan sesak yang
dialami sejak 2 hari SMRS. Keluhan ini baru pertama kali dirasakan
dan sesak tidak dipengaruhi aktivitas dan posisi. Keluhan disertai
batuk (+) sejak 1 bulan, lendir(+) berwarna kuning kental, darah(-).
Demam(-), nyeri dada (-). NUH(+), mual(+), muntah(-), kembung(-
), BAK kesan lancar warna kuning jernih, BAB biasa warna kuning
kecoklatan konsistensi padat.
 Anamnesis Sistematis:

Nyeri kepala tidak ada, demam tidak ada, pusing tidak

ada, penglihatan kabur tidak ada, batuk ada, nyeri
menelan tidak ada, sesak tidak ada, nyeri dada tidak
ada, nyeri perut tidak ada, mual ada, muntah tidak ada,
nafsu makan menurun, BAK kesan lancar, BAB biasa.
 Riwayat Peyakit dahulu:

 Riwayat keluhan yang sama sebelumnya : tidak ada

 Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga : tidak ada
 Riwayat hipertensi : tidak ada
 Riwayat Diabetes mellitus : tidak ada
 Riwayat penyakit jantung : tidak ada
 Riwayat penyakit Hati : tidak ada
 Riwayat batuk lama : ada

Riwayat sosial ekonomi :

 Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh BPJS.
 Pasien bekerja sebagai IRT
• Keadaan umum : Sakit sedang / Gizi baik/ Compos Mentis

• Status kesadaran

• Kuantitatif : GCS 15 (E4M6V5)

• Kualitatif : Compos Mentis

• Berat Badan : 52 kg

• Tinggi Badan : 168 cm

• IMT : 21,2 kg/m2

• Tekanan Darah : 130/80mmHg

• Nadi : 84x/menit, reguler, kuat angkat

• Pernapasan : 28 x/menit, reguler, tipe thoracoabdomial

• Suhu : 37,2 0C (Axilla)

Kepala
• Bentuk : normocephal, rambut hitam
dan tidak mudah dicabut
• Ekspresi : biasa
• Simetris wajah : simetris
Mata
• Eksoptalmus/enoptalmus : (-)
• Gerakan : segala arah
• Tekanan bola mata : tdk diperiksa
• Kelopak mata : edema palpebra (-)
• Konjungtiva : anemis (-/-)
• Sklera : ikterik (+/+)
• Kornea : jernih
• Pupil : bulat, isokor 2,5 mm/2,5 mm
THT
• Telinga : bentuk normal, simetris,
lubang lapang, serumen (-/-)
• Hidung : bentuk normal, sekret (-/-)
• Bibir : normal, sianosis (-), pucat (-)
• Tonsil : T1-T1 hiperemis (-)
• Faring : hiperemis (-)
• Palatum : Ikterus (-)
• Lidah : kotor(-), tremor(-)
• Mukosa mulut : stomatitis (-)
• Leher : simetris, pembesaran KGB
tidak ada,
Thoraks
 Inspeksi
• Bentuk : simetris kiri dan kanan Jantung
• Sela iga dalam batas normal
• Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
• Pembuluh darah tidak ada kelainan
• Sela iga : tidak ada retraksi • Palpasi : Thrill tidak teraba
 Palpasi • Perkusi : batas jantung kanan ICS
• Tidak ada nyeri tekan
IV line parasternalis dextra, batas
• Fremitus raba sama kuat kiri & kanan
kiri jantung ICS V linea
 Perkusi
• Sonor kedua lapangan paru midclavicularis sinistra
• Batas paru hepar : ics vi anterior, linea
• Auskultasi : S1/S2 murni reguler,
midclavicula
 Auskultasi murmur tidak ada.
• Bunyi nafas : vesikuler
• Bunyi tambahan : ronchi +/+ wheezing -/-
Abdomen

• Inspeksi : bentuk datar, tidak distensi, ikut gerak napas

• Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal.

• Palpasi : Nyeri tekan(-), Murphy sign (-)

Hepar dan Lien tidak teraba.

• Perkusi : Timpani

• Lain–lain : Nyeri ketok Costovertebra (-)

Ektremitas

• Akral teraba hangat, turgor kulit baik. Edema pretibial dan dorsum pedis
(-).
 Darah Rutin Nilai Rujukan

Laboratorium
WBC 3,99/µL 4.000 – 10.000

Lym% 1,71 % 20-40

Neu % 42,8% 50,0-70,0

Mon% 7,6% 3,0-12,0

Eos% 3,0% 0,5-0,50

Bas% 0,0% 0,0-1,0

RBC 3.360.000 3.500.000– 5.500.000

Hb 10,4 g/dl 12.0 – 18.0

HCT 29,9% 37,0 –54,0

MCV 89,9 fL 80,0 – 100,0

MCH 31,1 pg 27,0 – 32,0

MCHC 34,9g/dl 32,0 – 36,0

PLT 204.000uL 120.000 – 380.000

KIMIA URIN HASIL RUJUKAN
Urobilinogen Normal Normal <= 1mg/dL
Bilirubin Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Eritirosit Negatif Negatif
Protein Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Leukosit Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Bj 1,005 1,015-1,035
pH 7,5 4,5-8,0
SEDIMEN URIN HASIL RUJUKAN
Epitel 3-4 <10/LPB
Leukosit 4-6 0-5/LPB
Eritrosit 2-3 0-5/LPB
 Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan

SGOT 18 L 37/ P 31 u/L

SGPT 24 L 42/ P 32 u/L

Ureum 16 10-50

Creatinin 0,93 L 0,6-2/ P 0,5-1,2

GDS 97 100-140

BTA I/II/III : -
CXR
Bronchopneumonia
Emfisematous lung

- Terapi:
O2 NK 2-4 lpm (bila sesak)
IVFD RL 21 tpm
Codein 3x10 mg
Ranitidin/12j/iv
Levofloxacin 500 mg/24jam/iv
Flixotide/8jam/nebu
Usul Spirometri