SASARAN KESELAMATAN PASIEN

(SKP)
 DASAR HUKUM
1. Undang-undang No 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
2. PerMenKes No 11 Tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien di RS
3. PMK No 72 Tahun 2016 tentang standart
pelayanan kefarmasian di RS
4. Hand Hygiene Guidelines WHO Tahun 2009
5. ISMP List of High Alert Medication in Acute
Setting Tahun 2014
 Daftar Singkatan
1. SKP : Sasaran Keselamatan Pasien
2. PPA : Profesional Pemberi Asuhan
3. DNR : Do Not Resucitate
 Gambaran Umum
• Maksud dan tujuan :
Agar terhindar dari KESALAHAN

• Mengacu pada :
Nine Life – Saving Patient Safety Solution dari WHO
Patien Safety (2007)

• Terdiri dari :
10 Standart dan 37 Elemen Penilaian
6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
• Sasaran 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar
• Sasaran 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif
• Sasaran 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang
perlu diwaspadai
• Sasaran 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang
benar, prosedur yang benar, pembedahan
pada pasien yang benar
• Sasaran 5 : Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
• Sasaran 6 : Mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh
 SASARAN 1
MENGIDENTIFIKASI
PASIEN DENGAN BENAR
 Identifikasi Pasien
• Siapa saja yang wajib diidentifikasi?
Pasien rawat inap dan rawat jalan
• Pasien rawat inap diidentifikasi dengan cara
menggunakan gelang identitas
• Pasien rawat jalan tidak harus menggunakan
gelang identitas pasien kecuali telah ditetapkan
oleh RS, misalnya ruang haemodialisa
• Identifikasi pasien pada gelang identitas harus
dicetak, tulisan tangan hanya boleh bila printer
rusak/ tidak ada fasilitas untuk itu dan harus
segera diganti bila printer berfungsi kembali
 Identifikasi Pasien
• Menggunakan 2 identitas dari 3 minimal identitas wajib, yaitu:
1. Nama lengkap pasien sesuai e-ktp
2. Tanggal lahir
3. Nomor rekam medis

• Tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien.

• Bila ada pasien dengan nama sama harus diberi tanda “HATI-
HATI PASIEN DENGAN NAMA SAMA” pada rekam medik dan
semua formulir permintaan penunjang
Warna Gelang Identitas
 Cara Identifikasi Pasien
Pertemuan pertama seorang petugas dengan
pasien (pada shift yang sama) dilakukan secara:
1. Verbal : Tanyakan nama pasien
2. Visual : Lihat gelang pasien

Pada pertemuan berikutnya (pada shift yang

sama) identifikasi dilakukan secara visual saja ke
gelang pasien.
 PEMASANGAN GELANG OLEH
PETUGAS
1. Jelaskan manfaat pemasangan gelang pada
pasien
2. Jelaskan bahaya untuk pasien yang menolak,
melepas atau menutupi gelang
3. Minta pasien untuk mengingatkan petugas
bila tidak melakukan konfirmasi identitas dan
mengecek gelang bila akan melakukan
tindakan atau memberi obat
 Kapan dilakukan identifikasi
1. Sebelum dilakukan tindakan
2. Sebelum pemberian obat, darah, produk darah
dan spesimen lain
3. Pemberian diet
4. Sebelum pemberian radioterapi
5. Sebelum pemberian cairan intravenous
6. Sebelum hemodialisis
7. Sebelum prosedur radiologi diagnostik
8. Identifikasi pada pasien koma
 Standart SKP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menjamin
ketepatan (akurasi) identifikasi pasien

Ada 2 (dua) maksud dan tujuan standar ini :

1. Memastikan ketepatan pasien yang akan
menerima layanan / tindakan
2. Menyelaraskan layanan atau tindakan yang
dibutuhkan pasien
 Elemen Penilaian SKP 1
1. Ada regulasi yang mengatur identifikasi
pasien (R)
2. Identifikasi pasien menggunakan minimal 2
(dua) identitas, tidak boleh menggunakan
nomor kamar (D,O,W)
3. Identifikasi pasien dilakukan sebelum
dilakukan tindakan, prosedur diagnostik dan
terapetik (W,O,S)
4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian
obat, darah, produk darah, pengambilan
specimen dan pemberian diet (W,O,S). (Lihat
PAP 4; AP 5.7)
5. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian
radioterapi, menerima cairan intravenous,
hemodialisis, pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis, kateterisasi jantungm
prosedur radiologi diagnostik dan
identifikasi pasien koma (W,O,S)
 Regulasi SKP 1
• Peraturan direktur tentang identifikasi pasien
• Panduan identifikasi pasien
• SPO identifikasi pasien
• SPO pemasangan gelang pasien
• SPO identifikasi pasien koma
 SASARAN 2

MENINGKATKAN
KOMUNIKASI YANG
EFEKTIF
 Komunikasi Efektif
• Komunikasi dianggap efektif bila tepat waktu,
akurat, lengkap, tidak mendua dan diterima
oleh pemberi informasi
• Tujuan komunikasi efektif untuk mengurangi
kesalahan dan meningkatkan keselamatan
pasien
 Komunikasi yang mudah terjadi
kesalahan
• Terjadi pada saat :
- Perintah diberikan secara lisan
- Perintah diberikan melalui telepon
- Saat pelaporan kembali hasil pemeriksaan
kritis
 Komunikasi efektif antar pemberi
pelayanan didalam RS
1. Melakukan proses komunikasi meliputi proses
menuliskan perintah, membaca ulang dan
konfirmasi ulang (Write, read back, confirm) 
TULBAKON
2. Buat standar : Singkatan, Akronim, Simbol yang
berlaku di RS dan singkatan yang dilarang (MIRM
12 EP 5)
3. Tulisan disebut lengkap bila terdiri dari jam &
tanggal, isi perintah, nama dan tanda tangan
penerima dan pemberi perintah
 Komunikasi efektif antar pemberi
pelayanan didalam RS
4. Baca ulang dengan jelas, bila perintah mengandung nama obat
LASA, maka harus dieja satu per satu hurufnya
5. Konfirmasi lisan sesaat setelah pemberi perintah mendengar
pembacaan dan memberikan pernyataan kebenaran secara
lisan misal “ya sudah benar”.
6. Konfirmasi tertulis dengan tanda tangan pemberi perintah yang
harus diminta pada waktu kurang dari 24 jam.
7. Komunikasi efektif dilakukan pada saat :
- Serah terima antar PPA
- Serah terima antar layanan dalam RS
- Serah terima unit Rawat inap ke unit layanan diagnostik atau
tindakan
 PELAPORAN
HASIL PEMERIKSAAN KRITIS
• Proses pelaporan formal yang menunjukkan nilai
kritis hasil pemeriksaan diagnostik.

• Pemeriksaan diagnosa kritis, antara lain :

Laboratorium, radiologi, kedokteran nuklir,
USG, MRI, diagnostik jantung,

• Tetapkan nilai kritis masing-masing pemeriksaan

diagnostik
 Standart SKP 2
• SKP 2
RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan
proses meningkatkan efektifitas komunikasi verbal
dan atau komunikasi melalui telepon antar PPA

• SKP 2.1
RS menetapkan regulasi untuk proses pelaporan
hasil pemeriksaan diagnostik kritis

• SKP 2.2
RS menetapkan dan melaksanakan proses
komunikasi “serah terima” (hand over).
 Elemen Penilaian SKP 2
1. Ada regulasi tentang komunikasi efektif antar PPA.
(R) (Lihat TKRS 3.2)
2. Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar PPA
(D,W)
3. Pesan verbal atau lewat telpon ditulis lengkap,
dibaca ulang oleh penerima pesan dan dikonfirmasi
oleh pemberi pesan (D,W,S) (Lihat AP 5.3.1)
4. Peyampaian hasil pemeriksaan diagnostik ditulis
lengkap, baca ulang dan konfirmasi oleh pemberi
pesan secara lengkap (D,W,S)
 Regulasi SKP 2
• Peraturan Direktur tentang Komunikasi Efektif
• Panduan komunikasi efektif
• Panduan penggunaan kode diagnosis, simbol
dan singkatan (MIRM 12)
• SPO komunikasi efektif
• SPO komunikasi via telepon
 Elemen Penilaian SKP 2.1
1. RS menetapkan besaran nilai kritis hasil
pemeriksaan diagnostik dan hasil diagnostik
kritis (R). (Lihat AP 5.3.2)
2. RS menetapkan siapa yang harus
melaporkan dan siapa yang harus menerima
nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan
dicatat di RM (W, S). (Lihat AP 5.3.2 EP 2)
 Regulasi SKP 2.1
• Peraturan Direktur tentang penetapan nilai
kritis hasil pemeriksaan diagnostik
• Daftar nilai kritis pemeriksaan diagnostik dan
hasil diagnostik kritis
• SPO Pelaporan hasil kritis
 Elemen Penilaian SKP 2.2
1. Ada bukti catatan tentang hal kritikal
dikomunikasikan diantara PPA pada waktu
serah terima pasien (D,W) (Lihat MKE 5)
2. Formulir, alat, metode ditetapkan untuk
mendukung proses serah terima pasien (D,W)
3. Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan
komunikasi yang terjadi waktu serah teri,a
pasien untuk memperbaiki proses (D,W)
 SASARAN 3
Meningkatkan
keamanan obat-obatan
yang diwaspadai

(High Alert Medication)

 Obat yang perlu diwaspadai
• Obat yang mengandung risiko yang meningkat
bila salah menggunakan dan menimbulkan
kerugian pasien

• Terdiri dari :
- Obat risiko tinggi
- Obat NORUM
- Elektrolit konsentrat
 Contoh obat yang perlu diwaspadai :
Obat Risiko Tinggi Elektrolit Konsentrat
• Insulin • Potasium Clorida (KCl) > 2
• Heparin mEq/ ml
• Kemoterapeutik • Potassium fosfat > 3 mmol/
ml
• Natrium Clorida (NaCl) >
0,9 %
• Magnesium Sulfat (MgSO4)
> 20%
 Ketentuan Obat High Alert
1. Penempatan obat high alert sebaiknya
disimpan di Instalasi Farmasi/ Unit/ Depo
2. Tersedia daftar obat dan panduan tata
laksana obat risiko tinggi, NORUM, dan
elektrolit konsentrat
3. Penulisan resep untuk obat NORUM
menggunakan huruf kapital
4. Lakukan pemberian label dengan jelas
 Ketentuan obat High Alert
5. Penyimpanan terpisah, akses dan jumlah terbatas
6. Tempelkan stiker “High Alert” pada setiap dos obat
7. Beri stiker “High Alert” pada setiap ampul obat high
alert yang akan diserahkan kepada perawat
8. Pisahkan obat high alert dengan obat lain dalam
kontainer/ rak tersendiri/ khusus
9. Simpan obat sitostatika secara terpisah dari obat
lainnya
10. Simpan obat narkotika secara terpisah dalam lemari
terkunci dan berpintu ganda. Setiap pengeluaran
harus diketahui oleh penanggung jawab dan dicatat.
 Ketentuan Obat High Alert
11.Obat yang masuk daftar NORUM tidak
ditempatkan di area yang berdekatan,
minimal diselingi 1 obat yang bukan kategori
NORUM
12.Tempelkan label hijau untuk obat NORUM
pada kotak obatnya
13.Untuk elektrolit konsentrasi tinggi, berikan
stiker “High Alert Double Check” berwarna
merah pada obatnya
 Ketentuan Obat High Alert
14.Lakukan prinsip 7 tepat
- Benar obat
- Benar dosis
- Benar waktu dan frekuensi pemberian
- Benar rute pemberian
- Benar identitas pasien ( Nama, no rekam
medis, tangal lahir)
- Benar informasi
- Benar dokumentasi
 Standar SKP 3 & 3.1

• Standart SKP 3
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses meningkatkan
keamanan terhadap obat yang perlu diwaspadai

• Standart SKP 3.1

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses mengelola penggunaan
elektrolit konsentrat
 Elemen Penilaian SKP 3
1. Ada regulasi tentang penyediaan, penyimpanan,
penataan, penyiapan dan penggunaan obat yang
perlu diwaspadai. (R)
2. Rumah sakit mengimplementasikan regulasi
yang telah dibuat (D,W)
3. Di rumah sakit tersedia daftar semua obat yang
perlu diwaspadai, yang disusun berdasarkan
data spesifik sesuai regulasi. (D,O,W)
4. Tempat penyimpanan, pelabelan, penyimpanan
obat yang perlu diwaspadai, termasuk NORUM
diatur di tempat aman (D,O,W)
 Regulasi SKP 3
• Peraturan direktur tentang High Alert
Medication
• Panduan penggunaan High Alert Medication
• Daftar High Alert Medication
• SPO identifikasi, lokasi, pelabelan dan
penyimpanan High Alert Medication
 Elemen Penilaian SKP 3.1
1. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses mencegah kekurang
hati-hatian dalam mengelola elektrolit
konsentrat. (R)
2. Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit
kerja/ instalasi farmasi atau depo farmasi.
(D,O,W)
 Regulasi SKP 3.1
• Panduan pengelolaan elektrolit konsentrat
• Daftar elektrolit konsentrat
• SPO pengelolaan elektrolit konsentrat
 SASARAN 4
MEMASTIKAN LOKASI
PEMBEDAHAN YANG BENAR,
PROSEDUR YANG BENAR,
PEMBEDAHAN PADA PASIEN
YANG BENAR
• RS menetapkan prosedur yang seragam di
semua unit yang melakukan tindakan bedah
dan prosedur invasif.
a. Pemberian tanda operasi
b. Dilakukan verifikasi pra operasi
c. Melakukan time out sebelum insisi kulit
dilakukan
Penyebab salah lokasi, salah prosedur
& salah pasien pada operasi
1. Komunikasi tidak efektif antara tim bedah
2. Tidak melibatkan pasien dalam penandaan lokasi
operasi
3. Tidak ada prosedur untuk verifikasi lokasi operasi
4. Asesemen pasien tidak adekuat
5. Penelaahan ulang catatan medis tidak adekuat
6. Budaya yang tidak mendukung komunikasi terbuka
antara anggota tim bedah
7. Tulisan perintah/ resep yang tidak terbaca
8. Pemakaian singkatan
 Penandaan lokasi operasi
1. Penandaan dilakukan pada semua kasus
termasuk sisi, multiple struktur (jari tangan,
kaki) atau multiple level (tulang belakang)
2. Dilakukan saat pasien masih sadar
3. Menggunakan tinta permanen yang tidak
luntur terkena air. Alkohol/ betadine
4. Tanda mudah dikenali dan dibuat konsisten di
RS
5. Dibuat oleh dokter operator
 Beberapa prosedur yang tidak
memerlukan penandaan
• Kasus organ tunggal (misalnya operasi
jantung, operasi caesar)
• Kasus intervensi seperti kateter jantung
• Kasus yang melibatkan gigi
• Prosedur yang melibatkan bayi prematur di
mana penandaan akan menyebabkan tato
permanen
 Kebijakan Pra Operatif
1. Verifikasi lokasi, prosedur dan pasien yang benar
2. Pastikan bahwa semua dokumen, foto, hasil pemeriksaan
tersedia, diberi label dan dipampang dengan baik
3. Tahap Time Out :
- Memungkinkan semua pertanyaan/ kekeliruan
diselesaikan
- Dilakukan di tempat tindakan, tepat sebelum operasi
dimulai
- Melibatkan seluruh tim operasi
4. Pakai Surgical Safety Check List (WHO 2009)
 SIGN IN
1. Saat pasien tiba di ruang terima kamar operasi,
sebelum induksi anastesi
2. Siapkan cek list
3. Tahapan :
- Identifikasi px
- Cek persetujuan operasi
- Cek lokasi operasi
- Cek kelengkapan anastesi (alat & obat)
- Cek riwayat alergi
- Cek kemungkinan gangguan jalan nafas
- Cek kemungkinan kehilangan darah
 TIME OUT
1. Lokasi : Di dalam Kamar Operasi
2. Sebelum dilakukan incici
3. Tahapan :
- Perkenalan seluruh anggota tim
- Bacakan identitas px, lokasi, jenis & rencana
operasi
- Antisipasi keadaan kritis oleh ahli bedah, dokter
anastesi dan tim perawat
- Jika diperlukan foto radiologi dipasang.
 SIGN OUT
1. Sebelum dilakukan penutupan luka
2. Perawat konfirmasi secara verbal bersama
dokter operator dan dokter anastesi tentang
prosedur operasi
3. Hitung jumlah alat, kasa & jarum yang dipakai
4. Pemberian etiket pada spesimen
5. Cek peralatan apakah ada masalah
6. Apa yang harus diperhatikan saat recovery dan
manajemen pasien
 STANDART SKP 4 & 4.1

• Standart SKP 4
Rumah sakit memastikan tepat lokasi, tepat
prosedur dan tepat pasien sebelum menjalani
tindakan dan atau prosedur

• Standart SKP 4.1

Rumah sakit memastikan dilaksanakannya
proses time out di kamar operasi atau ruang
tindakan sebelum operasi dimulai
 Elemen Penilaian SKP 4
1. Ada regulasi untuk melaksanakan penandaan
lokasi operasi atau tindakan invasif (site
marking). (R)
2. Ada bukti rumah sakit menggunakan satu tanda
ditempat sayatan operasi pertama atau tindakan
invasif yang segera dapat dikenali dengan cepat
sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
rumah sakit. (D,O)
3. Ada bukti penandaan lokasi operasi dilakukan
oleh staf medis yang melakukan operasi atau
tindakan dengan melibatkan pasien (D,O,W)
 Regulasi SKP 4
• Peraturan Direktur tentang pelayanan bedah
tepat lokasi, prosedur dan pasien
• Panduan penandaan operasi
• SPO Penandaan operasi
 Elemen Penilaian SKP 4.1
1. Ada regulasi untuk prosedur bedah aman. (R)
2. Sebelum operasi atau tindakan invasif dilakukan,
rumah sakit menyediakan “check list”. (D,O)
3. Rumah sakit menggunakan komponen time out
sebelum melakukan irisan. (D,O,W,S)
4. Rumah sakit menggunakan ketentuan yang
sama jika operasi dilakukan diluar kamar operasi
termasuk tindakan medis dan gigi (D,O,W)
 Regulasi SKP 4.1
• Peraturan direktur tentang prosedur bedah
aman
• SPO Sign In
• SPO Time Out
• SPO Sign Out
 SASARAN 5
MENGURANGI RISIKO
INFEKSI TERKAIT
PELAYANAN KESEHATAN
• Infeksi terkait pelayanan kesehatan di semua
unit layanan menjadi masalah bagi pasien dan
petugas kesehatan.

Menjaga kebersihan tangan

(Pedoman : Hand Hygiene dari WHO)
 Cuci Tangan
• Dengan menggunakan air dan sabun
(Handwash)
• Dengan menggunakan antiseptik berbahan
alkohol (Handrub)
• Cuci tangan 6 langkah
TEPUNG SELACI PUPUT
• 5 momen kebersihan tangan
 Standart SKP 5
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
mengunakan dan melaksanakan evidence-
based hand hygiene guidelines untuk
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
 Elemen Penilaian SKP 5
1. Ada regulasi tentang pedoman kebersihan
tangan (hand hygiene) yang mengacu pada
standar WHO terkini. (R) (Lihat PPI.9. EP 2, EP 6)
2. Rumah sakit melaksanakan program
kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh
rumah sakit sesuai regulasi (D,W)
3. Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan
sesuai prosedur (W,O,S) (Lihat PPI.9 EP 6)
 Elemen Penilaian SKP 5
4. Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci
tangan. (W,O,S)
5. Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan
sesuai regulasi. (W,O,S) (Lihat PPI.9 EP 2, EP
5, dan EP 6)
6. Ada bukti rumah sakit melaksanakan
evaluasi terhadap upaya menurunkan angka
infeksi terkait pelayanan kesehatan. (D,W)
(Lihat PPI.9 EP 6)
 Regulasi SKP 5
• Peraturan Direktur tentang kebersihan tangan
• Panduan cuci tangan
• SPO cuci tangan
• SPO lima moment cuci tangan
 SASARAN 6
MENGURANGI RISIKO
CEDERA PASIEN
AKIBAT TERJATUH
• Beberapa faktur yang meningkatkan risiko
pasien jatuh :
- Kondisi pasien
- Riwayat jatuh pasien
- Gangguan fungsional pasien
- Konsumsi obat tertentu
- Lokasi atau situasi lingkungan RS
- Konsumsi alkohol
• RS menetapkan kriteria untuk identifikasi pasien yang
dianggap berisiko tinggi jatuh. (Rawat jalan & Rawat inap)

• Lakukan asesmen awal, lanjutan dan ulang secara berkala

• Lakukan evaluasi dan melakukan upaya mengurangi pasien

risiko jatuh.

• Kebijakan dikembangkan untuk mengurangi risiko pasien

cedera akibat jatuh di RS
 Tata laksana pasien risiko jatuh
• Lakukan penilaian :
Dewasa : Skala Morse
Anak – anak : Humpty Dumpty
Rawat jalan : Timed Up And Go
Geriatri : Edmonson Psychiatric
• Pasang stiker penanda di gelang pasien risiko
jatuh + total skornya
• Pasang tanda risiko jatuh di tempat tidur
• Lakukan langkah pencegahan pasien jatuh sesuai
dengan skor
 Tindakan pencegahan pasien risiko
jatuh
• Pemasangan standart pengaman tempat tidur
• Anjurkan penggunaan bel bila butuh bantuan
• Pasang pegangan dinding
• Lantai ruangan & kamar mandi tidak licin
• Desain toilet duduk
• Siapkan alat bantu jalan disamping tempat tidur
• Pencahayaan yang adekuat
• Partisipasi keluarga
 Standar SKP 6

Rumah sakit melaksanakan upaya mengurangi

risiko cedera akibat pasien jatuh
 Elemen Penilaian SKP 6
1. Ada regulasi yang mengatur tentang
mencegah pasien cedera karena jatuh. (R)
(Lihat AP.1.2.1 EP 2)
2. Rumah sakit melaksanakan suatu proses
asesmen terhadap semua pasien rawat inap
dan rawat jalan dengan kondisi, diagnosis,
lokasi terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai
dengan regulasi. (D,O,W)
 Elemen Penilaian SKP 6
3. Rumah sakit melaksanakan proses asesmen
awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang dari
pasien pasien rawat inap yang berdasar
catatan teridentifikasi risiko jatuh. (D,O,W)
(Lihat AP.2 EP 1)
4. Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi
risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi
yang menyebabkan pasien jatuh.(D,O,W)
(Lihat AP.1.2.1 EP 3)
 Regulasi SKP 6
• Peraturan direktur tentang risiko jatuh
• Panduan assesmen risiko jatuh
• SPO assesmen awal dan asesmen ulang
• SPO pencegahan risiko jatuh
• SPO evaluasi dan monitoring risiko jatuh