Anda di halaman 1dari 62

Surveior:

Sugeng Ristanto
Ni Made Murtini
KLARIFIKASI DAN MASUKAN
SKP DAN PPI

Ni Made Martini
Surveior Keperawatan

2
KLARIFIKASI HR I Surveior KEP

BAB : SKP, PPI


TANGGAL 4 Oktober 2016
TELAAH DOKUMEN, RM TERTUTUP dan TELUSUR
Gambaran Umum :
1. Pemilik, Direktur dan jajarannya sangat antusias
mengikuti proses Survei Simulasi akreditasi.
2. Staf yang melakukan Saffety Brifing sudah baik
3. Sebagian besar dokumen sudah baik dan memadai
A. Dokumen SKP :
1. Dokumen kebijakan dan panduan hampir lengkap
2. Dokumen implentasi yg ada baru SKP 5
3. Segera lakukan resosilisasi/reedukasi kepda
seluruh staf pemberi pelayanan
(perawat/Bidan/doketer/faramasi/staf lab/Gizi dll
secara berkala dan lakukan monev.
9/9/2015
3. Lakukan monitoring kepatuhan penerapan SKP
(SKP 1-6) dg Tool yang terukur.
B. Dokumen PPI:
Secara umum dokumen cukup memadai, pokja sangat
antusias dalam membuat dokumen
1. PPI 3 dan 5 : program keja sdh ada tetapi sasaran
belum terukur
2. PPI 6: RS belum menetapkan program yg terpokus
sesuai hasil pengumpulan data PPI (surveilent)
DOKUMEN .PPI , LANJUTAN.....
3. PPI 7. Rumah sakit telah mengidentifikasi proses
terkait dengan risiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP 1)
belum tercantum dlm program.
4. PPI 7.1 : “Pembersihan peralatan dan metode
sterilisasi di pelayanan sterilisasi sentral sesuai
dengan tipe peralatan” RS belum memiliki CSSD
(dlm proses pembuatan)
5. PPI 7.1.1 Ep 3 “ Area kamar mayat dan post mortem
untuk meminimalisasi risiko penularan” .
RS belum membuat dokumen
9/9/2015
PPI 7.13. EP2. “Benda tajam dan jarum dikumpulkan pada wadah
yang khusus yang tidak dapat tembus (puncture proof) dan tidak
direuse.(pembuangan akhir dg pihak ke 3) MOU belum ada
PPI 7.4 “Sanitasi dapur dan penyiapan makanan ditangani dengan baik
untuk meminimalisasi risiko infeksi” belum ada bukti dokumennya
(kebijaka/SPO)
PPI 8 “Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di
isolasi sesuai kebijakan rumah sakit dan pedoman yang
direkomendasikan.” Belum ada Dokumen kebijakan/Spo.
SARAN : sebaiknya RS merujuk pasien dg penyakit infeksi yg menular mll
airbone, droplet dan atau imunokompromaise/daya tahan menurun
mengingat RS belum memiliki sumber daya yg memadai dan RS membuat
kebijakan terkait hal tersebut.
PPI 10.2 Ep 2. “Pengukuran tersebut mengidentifikasi infeksi penting
secara epidemiologis “ data infeksi belum diukur secara epidemiologi “
PPI 10.3 “ Proses di tata ulang berdasarkan risiko, angka dan
kecenderungan data dan informasi “ belum tampak dlm program PPI (PPI.
5 ,6 )
PPI 10.4 “ belum ada komparasi data infeksi dg RS lain “
PPI 10.5 : Data pengukuran survelent belum dikomunikasikan kepada staf
Medis, perawat, dan manjemen
PPI 10.6 hasil PPI belum dilaporkan kepada Dinas kesehatan .
PPI 11 : Diklat PPI kepada seluruh staf Rs, pasien, dan diklat PPI secara
periodik belum tampak dg jelas.
TELAAH RM TERTUTUP :
HPK 6.3: PERSETUJUAN UMUM
Sudah ada sdh diisi lengkap
HPK 6.4 : Persetujuan transfusi sdh ada.
Bagus sdh didisi lengkap
SARAN :
• PERLU ADANYA DAFTAR ISI SUSUNAN RM
UNTK MEMUDAHKAN MENCARI DATA YG
DIPERLUKAN
• ASESMENT AWAL IGD, RAWAT INAP DAN
RAWAT JALAN , ICU SEHARUSNYA TERPISAH
• ( SEMUA ASESMEN AWAL MEDIS MEMAKAI
ASESMEN AWAL IGD PASIEN RAWAT
JALAN UNTUK MASUK RAWAT INAP MASUK
IGD DULU ??
• FORMULIR CPPT SUDAH ADA PERLU DI
SEMPURNAKAN
• PERENCANAAN PULANG /DISCHAGER
PLANNING BELUM ADA
• PERHATIKAN CONTENT FORM YANG
DIPERSYARATKAN
TELUSUR :
DI FARMASI, LABORATORIUM, IGD, ADMIN
PASIEN, RUANG PK KEBIDANAN , DAN KAMAR
OPERASI.
IDENTIFIKASI DI FARMASI : PENULISAN R/ HANYA 2
PENGIDENTIFIKASI BELUM KONSISTEN DG SPO YG
DIBUAT YAITU DG 3 PENGIDENTIFIKASI.
CUCI TANGAN SDH BGS PERLU DI
RESOSIALISASI SCR BERKALA
STAF LAB DEMONTRASI CUCI TANGAN BAGUS SDH BETUL
TTP BELUM BISA MENYEBUTKAN 5 MOMENT CUCII TANGAN
Identifikasi pasien di admin belum konsiten , RS belum
memiliki RM u/ psn rawat jalan
TERIMA KASIH

9/9/2015 18
KLARIFIKASI DAN MASUKAN
HPK DAN KPS

Sugeng Ristanto
Surveior Manajemen

19
Direktur:
Menjamin Kepatuhan terhadap UU dan
Peraturan yang berlaku (TKP 2 EP 5)

Menjamin Kepatuhan terhadap Kebijakan


yang telah disetujui (TKP 2 EP 4)
Apresiasi:
Pokja cukup sigap, sangat bersemangat
untuk bisa memahami dan memenuhi
standar yang diminta dalam masing-
masing Bab
Dokumen sebagian besar lengkap
Cukup berterus terang bila dokumen
tidak ada atau regulasi belum ada
TELAAH DOKUMEN
Umum :
1) Belum ada Pedoman Tata Naskah
2) Pastikan dalam Pedoman Tata Naskah
tercantum jenis dan format Dokumen di RS
untuk level: RS, Unit Kerja,
Komite/Panitia/Tim
TELAAH DOKUMEN
Umum :
3) Pedoman Tata Naskah agar mengatur
semua bentuk dokumen tertulis di RS
(selain RM), termasuk juga: Uraian Tugas,
SPK(K), RKK(K), Pedoman Pengorganisasian,
Pedoman Pelayanan, Program/Kerangka Acuan,
SPO, Laporan, Komunikasi Internal Tertulis di RS
Telaah Dokumen KPS
File Kepegawaian (KPS 5 EP 1 – 7)
1. Isi,minimal:
a) Kualifikasi (≈Ijasah, STR, SIP) proses verifikasi tertulis
b) Uraian Tugas Individu (≠ Jabatan)
c) Riwayat Pekerjaan,
d) Evaluasi Kinerja,
e) Sertifikat Pelatihan
Telaah Dokumen KPS
File Kepegawaian (KPS 5 EP 1 – 7)

2. File kepegawaian agar dijaga tetap mutakhir 


tambahkan dalam Regulasi: pemutakhiran data
kepegawaian dilakukan setiap tahun sekali

kesan umum: file kepegawaian cukup rapi

File kepegawaian hanya ada dan disimpan di HRD


Telaah Dokumen KPS
Uraian Tugas (KPS 1.1 EP 1 – 3)

1. Dibuat per individu (≠ jabatan)


2. Uraian Tugas Dokter/Perawat/Profesi berupa RKK(K),
diperlukan tambahan Uraian Tugas format lain saat
menjalankan tugas manajerial
3. Uraian Tugas agar dijaga tetap mutakhir
Telaah Dokumen KPS
Kredensial (KPS 3 EP 1, KPS 9, KPS 12, KPS 15)
Proses & Regulasi: Dokter (-), Keperawatan (-), Profesi
Kesehatan lain (-)
Format SPK  agar dipastikan seragam
Masa Berlaku SPK  tidak boleh melebihi masa berlaku
STR
SPK/RKK Dokter ada di: (1)File Kepegawaian ybs, (2)Komite
Medik, (3) Unit dimana ybs melakukan pelayanan (softcopy)
Telaah Dokumen KPS
Pola ketenagaan (KPS 1 EP 1, KPS 6 EP 3, TKP 5.2 EP 3)
 Belum Lengkap untuk seluruh Unit Kerja di RS
 Belum Ada Rekapitulasi Pola Ketenagaan per
Unit Kerja maupun untuk seluruh RS
Tidak ada bukti proses (dibuat oleh masing-
masing Unit , menjadi bagian dari Pedoman
Pengorganisasian Unit)
Agar disediakan bukti bahwa diperbaharui
setahun sekali (KPS 6.1)
Telaah Dokumen KPS
Diklat (KPS 8, KPS 8.1, KPS 8.2)
- (Perencanaan) Kebutuhan Pelatihan agar disusun secara
kolaboratif (melibatkan seluruh Unit Kerja), diperbarui
setiap tahun (KPS 8 EP 1, 2, 4; TKP 3.5 EP 3, 4)
- Mata Anggaran/Akun Diklat dalam RKAP agar ditampilkan
- Agar dihitung Rerata waktu pelatihan per karyawan
(Adekuat bila ≥ 20 jam/orang/tahun) (KPS 8.2 EP 2)
- Agar kegiatan diklat in-house di aktifkan (tiada hari tanpa
kegiatan diklat) (KPS 8 EP 3)
Telaah Dokumen KPS
Diklat (KPS 8, KPS 8.1, KPS 8.2)
- Pelatihan BLS/BHD agar dibuat Dokuman Program dan
pastikan didalamnya mencantumkan siapa saja yang
wajib mendapat pelatihan BLS, Tingkat pelatihan dan
frekuensi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan
staf (KPS 8.1 EP 1, 3, dan 4)
Telaah Dokumen KPS
Orientasi umum (KPS 7 EP 1-4, TKP 5.4 EP 1 & 2)
i. Semua orang (Staf klinis & non-klinis, outsourcing,
sukarelawan, mahasiswa) yang akan bekerja di RS
HARUS melalui orientasi umum & khusus
ii. Disarankan agar materinya berisi: Service Excellent
(greeting & grooming, telephone courtesy, handling
complain), Wajib Simpan Rahasia KedokteranBHD,
APD & Cuci tangan,

Orientasi khusus masing-masing unit (KPS 7 EP 1-4)


belum ada
Telaah Dokumen KPS
Evaluasi Kinerja (KPS 3, KPS 4, PP 6 EP 4)
Setiap staf Klinis dan Non-Klinis harus dilakukan
evaluasi kinerja oleh Unit Kerja dimana staf bekerja:
a) Berdasarkan uraian tugas
b) untuk mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan
staf dengan kebutuhan pasien
c) Saat mereka baru dan mulai menjalankan tanggung
jawab pekerjaannya
d) Frekuensi evaluasi berkelanjutan ditetapkan Rumah
sakit
e) Didokumentasikan
Telaah Dokumen KPS
Pemeriksaan Kesehatan (KPS 8.4 EP 1, 2, 4, 5)
Regulasi agar dilengkapi dengan
1. Jenis dan frekuensi pemeriksaan untuk masing-masing
unit kerja,
2. Dibedakan untuk staf berisiko tinggi karena kontak
dengan pasien dan atau bahan infeksius dengan yang
tidak kontak
3. Ada beberapa pemeriksaan khusus pada beberapa Unit
Kerja (misalnya: Penjamah Makanan/Food Handler
diperiksa Rectal Swab 6 bulan sekali)
Telaah Dokumen KPS
Pelimpahan Wewenang (KPS 6 EP 5)
- Agar dibuat SPO alih tanggung jawab petugas
- Agar dibuat dokumen berupa daftar tindakan dokter
yang bisa di delegasikan kepada perawat yang
kompeten, disusun dan ditandatangani bersama oleh
Ketua Komite Keperawatan dan Ketua Komite Medik,
diketahui oleh Direktur RS
Telaah Dokumen HPK
General Consent (HPK 6.3)
- Pastikan kalimat yang dipakai adalah kalimat oleh orang
pertama tunggal (contoh: Setiap kalimat dimulai dengan:
“Saya mengerti dan memahami …..”)
- Pastikan petugas pemberi informasi GC sudah
menjelaskan point-point penting dalam GC
- Bisa disediakan salinan naskah GC dalam bahasa daerah
setempat bila memungkinkan
Telaah Dokumen HPK
Informed Consent (HPK 6)
- Kriteria Tindakan yang memerlukan IC (tindakan berisiko
tinggi) agar dimasukkan dalam Regulasi tentang IC,
tindakan di luar kriteria IC agar dimasukkan dalam GC
(misalnya: pemasangan infus, pemasangan Kateter
Urine, dll)
Telaah Dokumen HPK
Informed Consent (HPK 6.4)
- Form IC cukup satu macam saja untuk tindakan bedah,
anestesi, penggunaan produk darah.
- SPO pengisian dibuat terpisah untuk masing-masing
tindakan
Telaah Dokumen HPK
Informasi tentang pasien adalah Rahasia (HPK
1.6)
- Pastikan bahwa semua orang yang belum
dilakukan pengambilan sumpah/janji sudah
dilakukan
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 36 TAHUN 2012 TENTANG RAHASIA KEDOKTERAN
BAB III KEWAJIBAN MENYIMPAN RAHASIA KEDOKTERAN Pasal 4

(1) Semua pihak yang terlibat dalam pelayanan kedokteran dan/atau menggunakan
data dan informasi tentang pasien wajib menyimpan rahasia kedokteran.
(2) Pihak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a) dokter dan dokter gigi serta tenaga kesehatan lain yang memiliki akses
terhadap data dan informasi kesehatan pasien;
b) pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan;
c) tenaga yang berkaitan dengan pembiayaan pelayanan kesehatan;
d) tenaga lainnya yang memiliki akses terhadap data dan informasi kesehatan
pasien di fasilitas pelayanan kesehatan;
e) badan hukum/korporasi dan/atau fasilitas pelayanan kesehatan;
f) mahasiswa/siswa yang bertugas dalam pemeriksaan, pengobatan,perawatan,
dan/atau manajemen informasi di fasilitas pelayanan kesehatan.
(3) Kewajiban menyimpan rahasia kedokteran berlaku selamanya, walaupun pasien
telah meninggal dunia.
STAF DIATAS YG DALAM PENDIDIKAN BELUM MENGANGKAT SUMPAH/JANJI
Sutoto KARS 39
SIMPAN RAHASIA PASIEN HARUS DI SUMPAH
Telaah Dokumen HPK
DNR (HPK 2.3)
- Untuk pasien yang TIDAK INGIN dilakukan resusitasi bila
terjadi henti jantung pada dirinya
- Persetujuan/pencabutan oleh pasien sendiri bukan oleh
keluarga
- DPJP melalui formulir pada Kepala Ruangan memberitahu
kepada dokter lain/perawat bahwa pasien DNR, sehingga
tidak boleh dilakukan resusitasi
DNR di USA

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


Telaah Rekam Medik Tertutup

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


INFORMED

Sutoto KARS 43
CONSENT

Sutoto KARS 44
INFORMED

CONSENT

Sutoto KARS 45
DPJP

INFORMED

CONSENT

Sutoto KARS 46
INFORMED

Pasien/
Keluarga

CONSENT

Sutoto KARS 47
DPJP

INFORMED

Pasien/
Keluarga

CONSENT

Sutoto KARS 48
Sutoto KARS 49
Asesmen Nyeri: IGD ?, Rawat Inap ?
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Agar tanda tangan, nama petugas,
tanggal dan jam selalu diisi

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


Telusur Lapangan
(Nurse Station, Rawat Inap Kelas I, IGD)
Wawancara & Observasi
a) Pada “komunikasi efektif” readback bukan
hanya saat komunikasi pertelepon, tetapi
perintah lisan untuk tindakan dan pemberian
obat High Alert juga dilakukan readback
b) (I)SBAR dilakukan bukan hanya saat
komunikasi pertelepon dengan dokter, tetapi
juga dilakukan saat komunikasi lisan, misal:
saat handover pergantian petugas jaga, saat
handover transfer pasien
Wawancara & Observasi
c) Perawat agar selalu memeriksa 5 benar
sebelum memberikan obat
d) Perawat/Staf lain agar selalu cuci tangan
sesuai 5 moment
Wawancara & Observasi
e) Identifikasi verbal kapan dilakukan? Cara?
f) Identifikasi visual?
g) Perawat menjelaskan Pulang APS tidak
sesuai regulasi?
h) Perawat belum menguasai kriteria
tindakan yang memerlukan Informed
Consent?
i) Hak & Kewajiban pasien tidak perlu dihafal
Secara Umum:
perlu sosialisasi dan edukasi lebih intens
semua regulasi yang sudah dibuat

Dipaksa
Secara Umum:
perlu sosialisasi dan edukasi lebih intens
semua regulasi yang sudah dibuat

Dipaksa>>Terpaksa
Secara Umum:
perlu sosialisasi dan edukasi lebih intens
semua regulasi yang sudah dibuat

Dipaksa>>Terpaksa>>Bisa
Secara Umum:
perlu sosialisasi dan edukasi lebih intens
semua regulasi yang sudah dibuat

Dipaksa>>Terpaksa>>Bisa>>Biasa
Secara Umum:
perlu sosialisasi dan edukasi lebih intens
semua regulasi yang sudah dibuat

Dipaksa>>Terpaksa>>Bisa>>Biasa>>BUDAYA
Untuk menjaga agar “budaya” mutu pelayanan
dan keselamatan pasien tidak luntur:
•Ibda’ bi nafsi
(Mulailah dari diri sendiri)

•yassiru wala tu'assiru


(Mudahkanlah, jangan dipersulit)

•Fastabiqul khoirot
(Berlomba-lomba dalam kebaikan)