Anda di halaman 1dari 90

ROOT CAUSE ANALYSIS

Herkutanto
Herkutanto
GURU BESAR FAKULTAS KEDOKTERAN UI

Pendidikan dibidang Kedokteran


Aktifitas dibidang Keprofesian
 Doktor (S3), Dokter, Spesialis
Forensik - Universitas Indonesia  Ketua Komite Nasional
 Grad. Dip. Forens.Med. - Monash Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
University, Australia Kementerian Kesehatan RI, 2012 -
Pendidikan dibidang Hukum 2015
 Sarjana Hukum (SH) Universitas
Indonesia, Fakultas Hukum  Ketua Konsil Kedokteran, Konsil
 Master of Laws (LL.M) La Trobe Kedokteran Indonesia, 2014 - 2019
University, Australia School of Law

 Clinical Risk Management Training – Royal Children Hospital,


Melbourne, Australia

 Root Cause Analysis Training – Department of Health, Victoria, Australia


SIKLUS MANAJEMEN RISIKO

ASESMEN RISIKO

Identifikasi Analisis Penilaian Pengendali


Risiko Risiko Risiko an Risiko
• Laporan • Risk Grading • Merengking • Eliminasi
Insiden Matrix risiko • Substitusi
• Komplain & • Root Cause • Memprioritask • Pengendalian
Analysis (RCA) an risiko teknis
Litigasi
• Failure Modes • Cost Benefit • Pengendalian
• Risk Profiling and Effects Analysis Administratif
• Survey Analysis (FMEA) • Mengambil
• Peran Staff • HVA Keputusan
TUJUAN AKTIFITAS
pemahaman
konsep dasar Root
Cause Analysis

Mengenal
instrumen2
Patient Safety
“ALUR MANAJEMEN RISIKO”
Identifikasi risiko Incident / Accident / Screening

48 jam
Grading risiko

Investigasi & Analisis risiko


or

Evaluasi risiko
Tidak
Kelola risiko
Ya

Eliminasi Kontrol : Hindari Transfer


risiko Mitigasi / Reduksi risiko
risiko risiko DECISION ?
Standar PMKP.6.

RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi


dan pengelolaan kejadian sentinel.

Elemen Penilaian PMKP. 6.

1. Pimpinan RS menetapkan definisi kejadian sentinel yang meliputi


paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan 
Definisi operasional sentinel

2. RS melakukan analisis akar masalah ‘RCA’ terhadap semua kejadian


sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan
pimpinan rumah sakit

3. Kejadian dianalisis bila terjadi

4. Pimpinan RS mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA

luwi 1 sept 2014


Luwiharsih, 2016 6
ROOT CAUSE ANALYSYS
Analisis Akar Masalah
 Apa itu RCA .... ? Bagian dari Risk Manajemen

 Untuk Apa RCA .... ?

 Kapan RCA dilakukan ....?

 Apa yang bisa dihasilkan dengan


melaksanakan RCA ..... ?
URUTAN AKTIFITAS Bahan dan Cara
PENYUSUNAN LAPORAN
RCA
Identifikasi Insiden dan ruang Laporan Insiden, Risk
lingkupnya Grading

Tentukan Tim Penelaah SK Tim RCA, Top Mgt


Rumuskan Masalah Laporan Insiden
Kumpulkan Informasi Observasi, dokumen,
wawancara
Pilah dan Petakan Infomasi Time line, Time Person Grid

Identifikasi CMP / Critical Event Brain Storming, time line


chart
Identifikasi Akar Masalah Apollo, 5 why, fish bone
Identifikasi Solusi & Rekomendasi Barier Analysis, Change
Analysis
SUBSTANSI LAPORAN RCA
Didapat dengan
Uraian tentang
teknik
Upaya Penanggulangan Hazard – Barier – Target
5
Risiko Analysis

4 Risiko - Akar Masalah Diagram Analisis Kausal

Critical Event / Primary


3 Diagram Analisis Perubahan
Effect / CMP
Investigasi Kejadian /
2 Wawancara - Probing
Pemetaan Kejadian

1 Rumusan Masalah Incident Report


What Is Root Cause Analysis?
• root cause analysis: a process for identifying
the basic or causal factor(s)underlying
variation in performance, including the
occurrence or possible occurrence of a
sentinel event.
• sentinel event: unexpected occurrence
involving death or serious physical or
psychological injury or the risk thereof.
Purpose

Untuk apa RCA ?

 PROBLEM SOLVING ….. !!


KAPAN MEMULAI RCA ?
• Bila setelah dilakukan risk grading, suatu
laporan Insiden termasuk dalam kriteria
SENTINEL EVENT
– Didasarkan pada laporan insiden
– Didasarkan pada Risk Matrix Grading
DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES /
SEVERITY
Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
1 Insignificant Tidak ada cedera
2 Minor Cedera ringan
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

3 Moderate Cedera sedang


Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis
atau intelektual secara reguler dan tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Major Cedera luas / berat
Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual) / irreguler, tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya

5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan


perjalanan penyakit yang mendasarinya
Risk Grading Matrix
Potential Concequences
Frekuensi/
Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood
1 2 3 4 5
Sangat Sering Terjadi
Moderate
(Tiap mgg /bln) Moderate High Extreme Extreme
5
Sering terjadi
(Bebrp x /thn) Moderate Moderate High Extreme Extreme
4
Mungkin terjadi
Moderate
(1-2 thn/x) Low High Extreme Extreme
3
Jarang terjadi
Moderate
(2-5 thn/x) Low Low High Extreme
2
Sangat jarang sekali
Moderate
(>5 thn/x) Low Low High Extreme
1

Dapat teratasi Manajer tingkat harus Review terinci dan & Review terinci dan &
dengan menilai konsekuensi perihal tindakan segera harus tindakan segera perlu
perbaikan biaya untuk mengendalikan diambil oleh manajer dilakukan pada
prosedur risiko tersebut senior tingkat Direksi
REFERENSI
21 STEPS of RCA
1: Organize a Team 12: Explore and Identify Risk Reduction
2: Define the Problem Strategies
3: Study the Problem 13: Formulate Improvement Actions
4: Determine What Happened 14: Evaluate Proposed Improvement Actions
5: Identify Contributing Process Factors
15: Design Improvements
6: Identify Other Contributing Factors
7: Measure—Collect and Assess Data on 16: Ensure Acceptability of the Action Plan
Proximate and Underlying Causes
17: Implement the Improvement Plan
8: Design and Implement Immediate
Changes 18: Develop Measures of Effectiveness and
9: Identify Which Systems Are Involved— Ensure Their Success
The Root Causes
19: Evaluate Implementation of
10: Prune the List of Root Causes Improvement Efforts
11: Confirm Root Causes and Consider
20: Take Additional Action
Their Interrelationships
Joint Commission International, Root Cause Analysis in 21: Communicate the Results
Health Care: Tools and Techniques, 4th Edition, Illinois, 2010
Penyederhanaan Pengelompokan Langkah2 RCA sesuai JCI
21 LANGKAH JCI Edisi 4 7 KELOMPOK LANGKAH JCI Edisi 4

1: Organize a Team
2: Define the Problem 1 INISIASI & RUMUSKAN MASALAH
3: Study the Problem
4: Determine What Happened
5: Identify Contributing Process Factors 2 TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL
6: Identify Other Contributing Factors
7: Measure, Collect, Assess Data on Proximate and Underlying Causes
3 TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP
8: Design and Implement Immediate Changes
9: Identify Which Systems Are Involved—The Root Causes
10: Prune the List of Root Causes 4 TETAPKAN AKAR MASALAH
11: Confirm Root Causes and Consider Their Interrelationships
12: Explore and Identify Risk Reduction Strategies
TETAPKAN UPAYA
13: Formulate Improvement Actions 5
14: Evaluate Proposed Improvement Actions PENANGGULANGAN RISIKO
15: Design Improvements UJI COBA UPAYA
16: Ensure Acceptability of the Action Plan 6
PENANGGULANGAN RISIKO
17: Implement the Improvement Plan
18: Develop Measures of Effectiveness and Ensure Their Success
UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI
19: Evaluate Implementation of Improvement Efforts 7
20: Take Additional Action UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO
21: Communicate the Results

Tetap menggunakan rincian komponen yang sama


INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH

1 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
INISIASI DAN RUMUSKAN MASALAH

MASALAH TETAPKAN UPAYA


PENANGGULANGAN
RISIKO
1: Organize a Team Bentuk Tim ( anggota tim kurang dari 10 )

UJI COBA UPAYA


PENANGGULANGAN
2: Define the Problem Rumuskan masalah ( rainstorming, multivoting,
RISIKO
FMEA )

UJI COBA UPAYA


IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
TUJUAN & HASIL
• Tersusunnya Tim RCA
• Terrumuskannya masalah sesuai laporan
insiden
• Pemahaman awal atas masalah untuk
persiapan pencarian fakta dilapangan
Team Composition
• Telah memahami teknik RCA
• Memiliki cara pandang yang luas dan kredibel
• Berjumlah Tidak lebih dari sembilan orang
• Ekspert / ahli .... Dapat diminta bantuannya
kemudian
JANGAN AMBIL JALAN PINTAS !!
1. JANGAN MENGAMBIL ASUMSI APAPUN

2. DEFINISIKAN MASALAH & SIGNIFIKANSI

3. APA YANG TERJADI …. ?

4. BILAMANA ….. ?
Perumusan masalah yang lengkap
1. WHAT
what dari setiap masalah adalah akibat dari
konsekwensi
merupakan suatu efek yang tidak diharapkan
terulang ( primary effect )
primary effect adalah permulaan dari pertanyaan
dari mengapa
dirumuskan dalam pernyataan kata benda + kata
kerja ( jam berhenti,lengan patah, sistem gagal )
Cont…..
Perumusan masalah yang lengkap
2. WHEN
merupakan waktu relatif dari primary effect
dapat merupakan waktu dalam suatu hari atau
suatu titik dari sebuah rentetan penyebab (
misalnya setelah jam dinding jatuh )
3. WHERE
lokasi relatif dari primary effect
dapat merupakan koordinat dalam sebuah peta
atau posisi relatif terhadap suatu hal yang lain
(kolam renang disamping lapangan tenis )

Cont…
Perumusan masalah yang lengkap
4.SIGNIFICANCE
 nilai relative dari primary effect yang menimpa pada organisasi
 jawaban atas pertanyaan : mengapa kita melakukan penyelesaian
masalah
 Dapat untuk menentukan prioritas kasus yang akan diselesaikan
melalui RCA, bila dalam incident report terdapat beberapa sentinel
event, dengan memilih kasus mana yang memiliki dampak terbesar
pada organisasi / RS.
Praktek Problem solving
yang sering dilakukan
1. Terlalu cepat berhenti berproses karena
membutuhkan solusi segera
2. Kebutuhan untuk mem”blame”
3. Mitos keliru tentang “akar masalah”
4. Ilusi common sense ( akal sehat ) dan
realitas yang seragam

Cont…..
KAJI MASALAH
• Pengumpulan Data
– Fokus pada upaya pengumpulan data
– Mengkaji Rumusan Masalah
– Kumpulkan data sepanjang hal2 terkait dengan apa yang tengah
dicari (sesuai rumusan masalah)

• Tiga Jenis Informasi Utama


1. Pernyataan saksi dan pengamatan pada mereka yang
dekat dengan peristiwa KTD, langsung maupun tak
langsung
2. Bukti-bukti fisik yang terkair dg KTD atau Nyaris Cedera
3. Dokumentasikan bukti2
Kasus 1:
Pasien terbakar ditempat tidur
• Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara menunggu
dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk berbaring diatas kasur udara
yang harus digelembungkan dengan cara memompa.
• Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur
tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah sakit.
Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.
• Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun pasien
menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api, kasur meledak dan
terjadi kebakaran.
• Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan
derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri.
Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut.
INISIASI DAN RUMUSKAN
MASALAH

2 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
TETAPKAN PERISTIWA MASALAH

SENTINEL TETAPKAN UPAYA


PENANGGULANGAN
RISIKO
3: Study the Problem Pelajari Masalah
(Braintorm, flowchart, pareto, scatter,affinity diagram )
UJI COBA UPAYA
4: Determine What Happened Tentukan apa yang terjadi
PENANGGULANGAN
(Flow chart, timeline)
RISIKO
5: Identify Contributing Process Factors Identifikasi faktor penyebab
(Control chart, tree analysis, FMEA )
UJI COBA UPAYA
IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
TUJUAN & HASIL
• Memperoleh fakta2 dilapangan melalui
wawancara, pengamatan, telaah dokumen
• Memperoleh peta kronologi peristiwa
berdasarkan rumusan masalah dan fakta2
dilapangan
KONSEP “PERISTIWA / EVENT”
TEMPORO SPATIAL PROPERTIES
• Unsur waktu
• Unsur tempat
KUMPULKAN DATA YANG RELEVAN
• Proses Identifikasi Pasien • Ketersediaan Informasi
• Jenjeang para Staf RS • Kecukupan dukungan
• Orientasi dan pelatihan staf teknologi
• Penilaian Kemampuan / • Pengelolaan /
Pelatihan pemeliharaan peralatan
• Supervisi Staf • Lingkungan Fisik
• Komunikasi antrar staf
• Pengendalian Farmasi:
penyimpanan & akses
• Pelabelan Obat2 pasien
STRATEGY OF PROBING

What else
 WHAT What if …

Why not
 WHY What if …

 WHEN Why that time


Who can proof

 WHO Why him


How could he ….
 HOW
How much
How long
STORYTELLING 1
• Bentuk utama komunikasi kita adalah melalui
laporan kronologis kejadian (storytelling)
• laporan kronologis terdiri dari 4 elemen yang
berhubungan dengan
– Manusia (who)
– Benda (what)
– Kerangka waktu linier (when)
– Tempat (where)
• Contoh: Incident report
STORYTELLING 2
• Hakekat suatu laporan kronologis kejadian
adalah suatu
– “urutan kejadian”
– dimulai dari suatu “titik tertentu” di masa lampau
– Titik tertentu tersebut “disepakati” (arbitrer) dan
belum tentu benar
• Dapat mengarahkan pembaca laporan pada
suatu konsekensi tertentu (dengan statement2
yang tersirat)
Bahasa Linier – Cara Berpikir Linier
Laporan Kronologis TIDAK menggambarkan
hubungan sebab-akibat

Laporan Kronologis Sebab - Akibat

Mulai dari waktu lampau Mulai dari masa kini (critical


event)
Alurnya Berjalan Linier Alurnya Berjalan mengikuti
cabang sebab akibat
Menggunakan inferensi Masalah dapat diketahui dari
untuk mengkomunikasikan hubungan kausal yang
suatu interpretasi dirasakan
PEMETAAN KEJADIAN

Incident
KTD

Setiap kotak kejadian diisi ungkapan 1 subyek dan 1 predikat dan obyek:

Contoh:

1. Perawat memasang pengaman tempat tidur pasien


2. Monitor tidak berfungsi
Kasus 1:
Pasien terbakar ditempat tidur
• Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara menunggu
dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk berbaring diatas kasur udara
yang harus digelembungkan dengan cara memompa.
• Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur
tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah sakit.
Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.
• Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun pasien
menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api, kasur meledak dan
terjadi kebakaran.
• Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan
derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri.
Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut.
INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH

3 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
TETAPKAN CRITICAL EVENT / MASALAH

CARE MANAGEMENT PROBLEM TETAPKAN UPAYA


PENANGGULANGAN
RISIKO
6. Identifikasi faktor-faktor lain yang ikut mendorong terjadinya insiden (Identify other contributing
factors)
Brainstorm, affinity diag, cause-effect
diagram
UJI COBA UPAYA
7: Measure—Collect and Assess Data on Proximate and Underlying Causes Ukur, kumpulkan dan nilai data PENANGGULANGAN
berdasar penyebab utama dan terdekat. ( Kembangkan indikator )
RISIKO
8: Design and Implement Immediate Changes Desain dan implementasikan perubahan sementara
( Gantt chart )

UJI COBA UPAYA


IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
TUJUAN & HASIL
• Memperoleh kejadian yang dianggap kritis
(critical evfent)
PRIMARY EFFECT / CRITICAL EVENT /
CARE MANAGEMENT PROBLEMS

PRIMARY
EFFECT
Primary Effect (PE) 1

• PE adalah setiap akibat yang ingin kita cegah


terjadinya
• Penting untuk menentukan arah investigasi
• Bukan suatu hal yang bersifat universal (dapat
berbeda untuk setiap orang)
• Merupakan titik awal untuk bertanya “ why “
• Untuk satu peristiwa bisa terdapat lebih dari satu PE
Primary Effect (PE) 2
• Dalam setting RCA:
– PE disebut sebagai “Critical Event”
– Lambang:
CRITICAL

EVENT

• Dalam setting klinis:


– PE dsebut sebagai CARE MANAGEMENT PROBLEM (CPM)
MENENTUKAN PRIMARY EFFECT

Incident
KENYATAANNYA KTD

PERBEDAAN PE
GAP

SEHARUSNYA
ANALISIS PERUBAHAN / CHANGE ANALYSIS

• Dikembangkan oleh Kepnev Treque (1976)


• Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja
sesuai rencana (Apa dan mengapa berubah ?)
• Metode sederhana yg dapat membantu membandingkan
proses yg berjalan efektif atau gagal.

• Analisis komparatif
• Apa yang berubah sehingga menimbulkan kejadian /
event
• Mencari dampak dari perubahan (potential dan aktual)
Kasus 1:
Pasien terbakar ditempat tidur
• Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara menunggu
dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk berbaring diatas kasur udara
yang harus digelembungkan dengan cara memompa.
• Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur
tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah sakit.
Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.
• Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun pasien
menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api, kasur meledak dan
terjadi kebakaran.
• Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan
derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri.
Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut.
INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH

4 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
TETAPKAN AKAR MASALAH

MASALAH TETAPKAN UPAYA


PENANGGULANGAN
RISIKO
9: Identify Which Systems Are Involved—The Root Causes Identifikasi sistem mana
yang terlibat (akar penyebab) Flow chart, cause effect diag, FMEA, tree analysis
(analisis pohon), barrier analysis
UJI COBA UPAYA
PENANGGULANGAN
10: Prune the List of Root Causes Pendekkan/kurangi daftar akar penyebab 11:
Confirm Root Causes and Consider Their Interrelationships Pastikan/konfirmasikan
RISIKO
akar penyebab
UJI COBA UPAYA
IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
TUJUAN & HASIL
• Memperoleh akar penyebab timbulnya
masalah
Pasangan dalam sebab-akibat

AKSI

AKIBAT

KONDISI
Tiap akibat mempunyai minimal 2 (dua) penyebab
dalam bentuk Aksi dan Kondisi

• Hubungan sebab akibat fundamental :


a. Primary effect
b. Aksi :
– penyebab sementara yang membawa kondisi secara bersama
sama untuk menimbulkan suatu akibat (action causes )
– suatu gerakan atau sesuatu yang aktif

c. Kondisi :
– penyebab yang terdapat sebelum suatu aksi dilakukan
– sesuatu dalam keadaan pasif
Kondisi Majemuk

• Aksi :
penyebab yang mudah dilihat karena adanya
“gerakan”
• Kondisi :
penyebab yang diluar pengetahuan kita
dapat dijumpai beberapa kondisi untuk satu akibat (
lihat gambar )
• Sering dibanjiri oleh informasi yang terlalu banyak
sehingga tidak sesuai dengan realita
• Tidak semua kondisi patut ditindak lanjuti, oleh
karena harus sesuai dengan interest investigator
4 LANGKAH MENYUSUN BAGAN SEBAB - AKIBAT

1. Tanyakan “MENGAPA” (why) untuk setiap


Primary effect
2. Rumuskan setiap penyebab kedalam kategori
Aksi dan Kondisi
3. Hubungkan setiap penyebab dengan kata2
“disebabkan oleh”
4. Dukung setiap penyebab dengan bukti2
(evidences)
bukti2

Waktu & tempat Penyebab yang bersifat


AKSI

PRIMARY Disebabkan
EFFECT oleh

Waktu & tempat


Penyebab yang bersifat
KONDISI

bukti2
Penyebab Ganda

Korek api
Dipantik AKSI

KASUR Disebab
Sumber
kan oleh Letikan Api KONDISI
TERBAKAR

Bahan
Mudah KONDISI
Terbakar
Oksigen
Di Udara KONDISI
RANGKAIAN PENYEBAB TEORITIS
Sebab / Disebab
Akibat kan oleh

Sebab / Disebab
Akibat kan oleh Sebab / Disebab
Akibat kan oleh

Sebab / Disebab Sebab / Disebab


Akibat kan oleh Akibat kan oleh
Sebab / Disebab
Akibat kan oleh
PRIMARY Sebab / Disebab
Disebab Akibat kan oleh
EFFECT kan oleh
Sebab / Disebab
Akibat kan oleh
Sebab / Disebab
Akibat kan oleh Sebab / Disebab
Sebab / Disebab Akibat kan oleh
kan oleh
Akibat
Sebab / Disebab
Sebab / Akibat kan oleh
Disebab
Akibat kan oleh
Sebab / Disebab
Akibat kan oleh
Contributory Factors to Suicide
What could happen?

57
DIAGRAM TULANG IKAN
• Tidak menunjukkan hubungan kausal yang
sebenarnya
– Hubungan kausal tidak linier
– Tidak menggabungkan cara berpikir aksi + kondisi
• Hanya sebagai panduan untuk melakukan
“root cause” dalam “mengidentifikasi” faktor2
yang perlu dipikirkan
INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH

5 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
TETAPKAN UPAYA MASALAH

PENANGGULANGAN RISIKO TETAPKAN UPAYA


PENANGGULANGAN
RISIKO
12: Explore and Identify Risk Reduction Strategies Cari dan identifikasi strategi pengurangan risiko
FMEA
13: Formulate Improvement Actions Formulasikan tindakan perbaikan Brainstorm, flow
UJI COBA UPAYA
chart, cause effect diagram (diagram sebab akibat) PENANGGULANGAN
14: Evaluate Proposed Improvement Actions Evaluasi tindakan perbaikan yang diajukan RISIKO

UJI COBA UPAYA


IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
TUJUAN & HASIL
• Memperoleh upaya2 untuk mencegah agar
masalah tidak terjadi
Hazard, Barrier, Target Analysis

Hazard Barrier Target

High
Dog Fence Child
BARRIER
• Barrier: penghalang agar adverse event tidak
terjadi

• Instrumen untuk mengidentifikasi barier


keselamatan untuk mencegah kejadian yg tak
diharapkan
ANALISIS PENGHALANG/

• Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya


• Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :
1. Penghalang mana yang seharusnya ada untuk mencegah insiden
2. Mengapa penghalang gagal ?
3. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah insiden terulang
kembali ?

Ada 4 tipe penghalang:


1. Penghalang Fisik
2. Penghalang Natural
3. Penghalang Tindakan manusia
4. Penghalang Administrasi
KAPAN DIGUNAKAN
BARRIER ANALYSIS
• STAND ALONE
• SETELAH SEMUA CAUSA / AKAR MASALAH
DITEMUKAN DARI HASIL INVESTIGASI RCA
– Akar penyebab = HAZARD
• SKALA EFEKTIFITAS (1 – 6)
– Skala 1: paling tidak efektif
– Skala 6: paling efektif
IDENTIFIKASIKAN BARRIER YANG MUNGKIN
DIPASANG

Hazard Barrier Target

1. …
2. …
Dog Child
3. …
ACCIDENT

BARRIER

Makin keatas (mendekati accident), barrier semakin kecil


Hazard Barrier Target

1. …
2. …
Dog 3. … Child

ROOT USULAN UPAYA CRITICAL EVENT


CAUSE PENCEGAHAN PRIMARY EFFECT

LAPORAN RCA PADA DIREKSI


KASUS

PERUMUSAN MASALAH

Diagram Sebab-Akibat Diagram Kronologi

Hazard Barrier
Target

1. …
2. … Child
Dog
3. …

USULAN UPAYA CRITICAL EVENT


ROOT CAUSE PENCEGAHAN PRIMARY EFFECT

LAPORAN RCA PADA DIREKSI


APA YANG HARUS DILAKUKAN AGAR ANAK
TIDAK DIGIGIT ANJING
Hazard: Anjing Galak (ROOT CAUSE)
Target: Anak Kecil

No. BARRIER RATING


(penghalang agar risiko tidak terjadi) (1-6)
1 Anjing diikat 2-3
2 Anjing di berangus 1
3 Dibuat pagar setinggi 3 meter 2
4 Anak dididik agar tidak mendekati anjing 3
5 Rumah dikunci agar anak tidak keluar 1

Rating: angka 1 – Paling tidak efektif


angka 6 – Paling efektif
Kasus 1:
Pasien terbakar ditempat tidur
• Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara menunggu
dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk berbaring diatas kasur udara
yang harus digelembungkan dengan cara memompa.
• Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur
tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah sakit.
Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.
• Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun pasien
menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api, kasur meledak dan
terjadi kebakaran.
• Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan
derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri.
Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut.
INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH

6 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
UJI COBA UPAYA MASALAH

PENANGGULANGAN RISIKO TETAPKAN UPAYA


PENANGGULANGAN
RISIKO

15: Design Improvements Desain perbaikan Gantt chart


UJI COBA UPAYA
16: Ensure Acceptability of the Action Plan Pastikan
PENANGGULANGAN
rencana diterima RISIKO

UJI COBA UPAYA


IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
TUJUAN & HASIL
• Memilih upaya yang paling tepat dan mampu
laksana untuk menanggulangi risiko
Kasus 1:
Pasien terbakar ditempat tidur
• Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara menunggu
dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk berbaring diatas kasur udara
yang harus digelembungkan dengan cara memompa.
• Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur
tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah sakit.
Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.
• Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun pasien
menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api, kasur meledak dan
terjadi kebakaran.
• Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan
derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri.
Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut.
INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH

7 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
IMPLEMENTASI UPAYA MASALAH

PENANGGULANGAN RISIKO TETAPKAN UPAYA


PENANGGULANGAN
17: Implement the Improvement Plan RISIKO
18: Develop Measures of Effectiveness and Ensure Their Success
19: Evaluate Implementation of Improvement Efforts
20: Take Additional Action UJI COBA UPAYA
21: Communicate the Results PENANGGULANGAN
17.Terapkan rencana perbaikan ( PDCA, critical path ) RISIKO
18. Kembangkan cara pengukuran efektiftifitas dan pastikan keberhasilannya
19 .Evaluasi penerapan rencana perbaikan Run chart, control chart, histogram
UJI COBA UPAYA
20. Lakukan tindakan tambahan
IMPLEMENTASI UPAYA
21 . Komunikasikan hasilnya
PENANGGULANGAN
RISIKO
TUJUAN & HASIL
• Penerapan hasil uji coba lapangan
• Monitor dan evaluasi
Kasus 1:
Pasien terbakar ditempat tidur
• Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara menunggu
dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk berbaring diatas kasur udara
yang harus digelembungkan dengan cara memompa.
• Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur
tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah sakit.
Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.
• Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun pasien
menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api, kasur meledak dan
terjadi kebakaran.
• Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan
derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri.
Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut.
HERKUTANTO 79
PENYUSUNAN LAPORAN AWAL
ROOT CAUSE ANALYSIS
TUJUAN AKTIFITAS

Pemahaman konsep dasar


Root Cause Analysis

Penyusunan Laporan RCA


menggunakan
instrumen2 Patient Safety
PENYUSUNAN LAPORAN AWAL RCA

1 Rumusan Masalah

Investigasi Kejadian /
2
Pemetaan Kejadian
Critical Event /
3
Primary Effect / CMP

4 Risiko - Akar Masalah

Penanggulangan
5
Risiko
SUBSTANSI LAPORAN RCA
Didapat dengan
Uraian tentang
teknik
Upaya Penanggulangan Hazard – Barier – Target
5
Risiko Analysis

4 Risiko - Akar Masalah Diagram Analisis Kausal

Critical Event / Primary


3 Diagram Analisis Perubahan
Effect / CMP
Investigasi Kejadian /
2 Wawancara - Probing
Pemetaan Kejadian

1 Rumusan Masalah Incident Report


URUTAN AKTIFITAS Bahan dan Cara
PENYUSUNAN LAPORAN RCA
Identifikasi Insiden dan ruang lingkupnya Laporan Insiden, Risk Grading

Tentukan Tim Penelaah SK Tim RCA, Top Mgt


Rumuskan Masalah Laporan Insiden
Kumpulkan Informasi Observasi, dokumen,
wawancara
Pilah dan Petakan Infomasi Time line, Time Person Grid

Identifikasi CMP / Critical Event Brain Storming, time line chart

Identifikasi Akar Masalah Apollo, 5 why, fish bone


Identifikasi Solusi & Rekomendasi Barier Analysis, Change
Analysis

LAPORAN HASIL RCA


Kasus 1:
Pasien terbakar ditempat tidur
 Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara
menunggu dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk berbaring
diatas kasur udara yang harus digelembungkan dengan cara memompa.
 Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur
tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah
sakit. Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.
 Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun
pasien menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api,
kasur meledak dan terjadi kebakaran.
 Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1
dan derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan
tungkai kiri. Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar
tersebut.
TUGAS KELOMPOK
1. Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut
2. Rumuskan MASALAH kasus tersebut
3. Susun PETA KEJADIAN kasus tersebut
4. Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus tersebut
5. Susun diagram SEBAB-AKIBAT kasus tersebut
6. Buatlah ANALISA PENGHALANG kasus tersebut
TUGAS KELOMPOK
1. Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut
2. Rumuskan MASALAH kasus tersebut
3. Susun PETA KEJADIAN kasus tersebut
4. Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus tersebut
5. Susun diagram SEBAB-AKIBAT kasus tersebut
6. Buatlah ANALISA PENGHALANG kasus tersebut
TUGAS KELOMPOK
1. Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut
2. Rumuskan MASALAH kasus tersebut
3. Susun PETA KEJADIAN kasus tersebut
4. Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus tersebut
5. Susun diagram SEBAB-AKIBAT kasus tersebut
6. Buatlah ANALISA PENGHALANG kasus tersebut
TUGAS KELOMPOK
1. Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut
2. Rumuskan MASALAH kasus tersebut
3. Susun PETA KEJADIAN kasus tersebut
4. Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus tersebut
5. Susun diagram SEBAB-AKIBAT kasus tersebut
6. Buatlah ANALISA PENGHALANG kasus tersebut
TUGAS KELOMPOK
1. Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut
2. Rumuskan MASALAH kasus tersebut
3. Susun PETA KEJADIAN kasus tersebut
4. Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus tersebut
5. Susun diagram SEBAB-AKIBAT kasus tersebut
6. Buatlah ANALISA PENGHALANG kasus tersebut
TUGAS KELOMPOK
1. Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut
2. Rumuskan MASALAH kasus tersebut
3. Susun PETA KEJADIAN kasus tersebut
4. Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus tersebut
5. Susun diagram SEBAB-AKIBAT kasus tersebut
6. Buatlah ANALISA PENGHALANG kasus tersebut