Anda di halaman 1dari 22

LAPORAN PENDAHULUAN & LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN Ny.F DENGAN DIAGNOSA DM DI RUANG ARAFAH


RUMAH SAKIT ISLAM IBNUSINA PEKANBARU

Preseptor Akademik : Preseptor Akademik :


Ns. NURHASNAH, S.Kep Ns. DESTRIA EFLIANI, S.Kep, MM
NIP. 1997012 NIDN. 1031128501

ARISKA MUSDA OKTAVIANI, S.Kep (190403160)


ALY AKBAR, S.Kep (190403161)
YOLAAPRILIA, S.Kep (190403162)
YULIA FITRIANI, S.Kep (190403163)
VIKI MAYENDRA, S.Kep (190403165)
DEFINISI DIABETES MELITUS (DM)

Diabetes Melitus (DM) merupakan keadaan hiperglikemia kronik yang


disertai dengan berbagai kelainan metabolik yang diakibatkan oleh gangguan
hormonal yang menimbulkan berbagai macam komplikasi kronik pada organ
mata, ginjal, saraf, pembuluh darah disertai lesi padda membran basalis dalam
dengan menggunakan pemeriksaan dalam mikroskop (Arief Mansjoer dkk,
2005).
KLASIFIKASI

DM Tipe 1 (destruksi sel beta, biasanya menjurus ke


defisiensi insulin absolut ) : - Autoimun – Idiopatik.

DM Tipe 2 (berawal dari resistensi insulin yang


predominan dengan defisiensi insulin relatif menuju
ke defek sekresi insulin yang predominan dengan
resistensi insulin).

Diabetes mellitus yang berhubungan dengan keadaan


atau sindrom lainnya

Diabetes Mellitus gestational (GDM) : Keadaan


intoleransi karbohidrat dari seorang wanita yang
diketahui
PERKENI (2006)
ETIOLOGI

DM tipe I
Pola makan • Factor genetic.
• Factor imunologi (
autoimun ).
Obesitas
• Factor lingkungan : virus
atau toksin.
Faktor genetik

Bahan kimia
dan Obat-obatan DM tipe II
Di sebabkan oleh kegagalan
relative sel beta dan resistensi
insulin. Factor resiko yang
berhubungan dengan proses
Penyakit dan Infeksi
pada Pankreas terjadinya dibetes tipe II : usia
, obesitas , riwayat dan
keluarga
MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis DM di kaitkan dengan konsekuensi metabolic defisiensi


insulin ( price& Wilson) :
• Kadar glukosa puasa tidak normal
• Hiperglikemia berat berakibatk glokosuria yang menjadi dieresis
osmotic yang meningkatkan pengeluaran urin ( poliuria ) dan
timbul rasa haus ( polidupsia )
• Rasa lapar yang semakin besar ( polifagia ), BB berkurang
• Lelah dan mengantuk
• Gejala lain yang di keluhkan adalah kesemutan, gatal , mata kabur,
impotensi, peruritas vulva
PATOFISIOLOGI

• DM Tipe 1 ( DMT 1 = Diabetes Mellitus Tergantung Insulin )


DMT 1 merupakan DM yang tergantung insulin.Pada DMT 1 kelainan
terletak pada sel beta yang bisa idiopatik atau imunologik. Pankreas tidak
mampu mensintesis dan mensekresi insulin dalam kuantitas dan atau
kualitas yang cukup, bahkan kadang-kadang tidak ada sekresi insulin
sama sekali. Jadi pada kasus ini terdapat kekurangan insulin secara
absolut (Tjokroprawiro, 2007).
• DM Tipe 2 ( Diabetes Mellitus Tidak Tergantung Insulin =DMT 2)
DMT 2 adalah DM tidak tergantung insulin. Pada tipe ini, pada awalnya
kelainan terletak pada jaringan perifer (resistensi insulin) dan kemudian
disusul dengan disfungsi sel beta pankreas (defek sekresi insulin), yaitu
sebagai berikut : (Tjokroprawiro, 2007), Sekresi insulin oleh pankreas
mungkin cukup atau kurang, sehingga glukosa yang sudah diabsorbsi
masuk ke dalam darah tetapi jumlah insulin yang efektif belum memadai.
WOC
KOMPLIKASI

Komplikasi Akut
• Hipoglikemia Komplikasi Kronik
Hipoglikemia (kadar gula darah yang • Komplikasi Makrovaskuler
abnormal rendah) terjadi apabila Perubahan aterosklerotik dalam
kadar glukosa darah turun dibawah pembuluh darah besar sering
50 mg/ dl. terjadi pada diabetes. Perubahan
• Diabetes Ketoasidosis aterosklerotik ini serupa degan
KAD timbul sebagai akibat pasien-pasien non diabetik,
insufisiensi insulin yang berat kecuali dalam hal bahwa
(biasanya dengan bertambah perubahan tersebut cenderung
buruknya kebutuhan dasar). terjadi pada usia yang lebih
• Sindrom Hiperglikemia Hiperosmolar muda dengan frekuensi yang
Non Ketotik (SHHNK) lebih besar pada pasien-pasien
Sindrom ini timbul terutama pada diabetes.
pasien dengan DM tipe 2 atau jenis
lain. Pada pasien dengan sindroma • Komplikasi Mikrovaskeler
ini maka hiperglikemia berat dan
dehidrasi dapat timbul tanpa disertai
ketoasidosis.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Vaskuler
A. Pemeriksaan Radiologi yang meliputi : gas subkutan, adanya benda asing,
osteomelietus.
B. Pemeriksaan Laboratorium :
• Pemeriksaan darah yang meliputi : GDS (Gula Darah Sewaktu), GDP (Gula
Darah Puasa).
• Pemeriksaan urine , dimana urine diperiksa ada atau tidaknya kandungan
glukosa pada urine tersebut. Biasanya pemeriksaan dilakukan menggunakan
cara Benedict (reduksi). Setelah pemeriksaan selesai hasil dapat dilihat dari
perubahan warna yang ada : hijau (+), kuning (++), merah (+++), dan merah
bata (++++).
• Pemeriksaan kultur pus Bertujuan untuk mengetahui jenis kuman yang
terdapat pada luka dan untuk observasi dilakukan rencana tindakan
selanjutnya.
• Pemeriksaan Jantung meliputi EKG sebelum dilakukan tindakan
pembedahan.
PENATALAKSANAAN

Terapi Non Farmakologi


 Terapi gizi medis merupakan salah satu
terapi non farmakologi yang sangat
direkomendasikan bagi penyandang
diabetes. Terapi gizi medis ini pada
prinsipnya adalah melakukan pengaturan Terapi Farmakologi
pola makan yang didasarkan pada status • Terapi dengan Insulin
gizi diabetes dan melakukan modifikasi • Obat Antidiabetik Oral
diet berdasarkan kebutuhan individual.  Sulfonilurea
Beberapa manfaat yang telah terbukti dari  Golongan Biguanid
terapi gizi medis ini antara lain :  Penghambat Alfa
menurunkan berat badan, menurunkan Glukosidase/Acarbose
tekanan darah sistolik dan diastolik,  Thiazolidinediones
menurunkan kadar glukosa darah,  Glinid
memperbaiki profil lipid, meningkatkan
sensitivitas resseptor insulin, memperbaiki
system koagulasi darah.
I. Identitas Klien
Nama : Ny. F
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal masuk : 13 Oktober 2019
Umur : 59 tahun
No. Pendaftaran : 52-46-47
Alamat rumah : Pandan sakti Blok J No. 27
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : IRT
II. Alasan kunjungan ke RS
Pasien datang ke RS dengan keluhan badan lemas, mual dan muntah sejak 2
hari yang lalu, hari ini muntah ± 20 kali, demam ± 5 hari, kepala pusing,
dan nyeri pada ulu hati menyesak sampai ke dada. Hasil pemeriksaan TTV
didapatkan, TD : 180/90 mmHg, N : 132 x/menit, RR : 22 x/menit, S :
39,5ºc.
III. Riwayat kesehatan
Masalah kesehatan
- Yang pernah dialami : pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit
Hipertensi dan Diabetes Mellitus
- Yang dirasakan saat ini : pasien mengatakan badan lemas, mual, kepala
pusing dan nyeri pada ulu hati. Hasil pemeriksaan GDS : 258 mg/dl.
IV. Kebiasaan sehari-hari
A. Biologis
1. Pola makan : pasien makan 3x sehari, pasien hanya menghabiskan ¼
porsi yang diberikan oleh rumah sakit, pasien juga mengatakan mual,
dan nafsu makan berkurang.
2. Pola minum : pasien minum ± 1200 cc/hari.
3. Pola tidur : pasien mengatakan istirahat kurang karena tidak bisa tidur
di malam hari.
4. Pola eliminasi (BAB & BAK) : pasien mengatakan selama di rumah
sakit susah BAB, pasien BAK3-4 kali/hari, warna urine kuning.
Pasien tidak menggunakan kateter.
5. Aktivitas sehari-hari : aktivitas pasien dibantu oleh keluarga.
6. Rekreasi : pasien mengatakan hanya sebulan sekali ketempat rekreasi
seperti alamayang.
B. Psikologis
Keadaan emosi : emosi pasien stabil, dilihat dari pasien kooperatif
C. Sosial
1. Dukungan keluarga : keluarga pasien selalu mendukung akan
kesembuhan pasien
2. Hubungan antar keluarga : hubungan pasien dengan keluarga baik
3. Hubungan dengan orang lain : hubungan pasien dengan orang lain dilihat
dari orang yang datang membesuk pasien
D. Spiritual
1. Pelaksanaan ibadah : saat sakit pasien sedikit terganggu dengan
penyakitnya karena pasien harus tirah baring dan pasien hanya bisa
berdoa untuk kesembuhan penyakitnya
2. Keyakinan tentang kesehatan : pasien percaya dengan pengobatan yang
diberikan, pasien percaya bahwa dia akan sembuh dan bisa beraktifitas
seperti biasanya.
V. Pemeriksaan fisik
A. Tanda Vital
 Keadaan umum : lemah
 Kesadaran : composmentis
 TD : 180/90 mmHg
 N : 92 x/menit
 RR : 22 x/menit
 S : 37.0 ºc
 TB : 158 cm
 BB : 60 kg
B. Kebersihan perorangan
1. Kepala
 Rambut : warna hitam sedikit beruban, bersih, tidak berketombe, tidak ada
benjolan
 Mata : mata kiri dan kanan simetris, konjungtiva tampak anemis, kelopak
mata tampak sayu
 Hidung : bersih, tidak ada sekret, tidak ada polip, fungsi penciuman normal
 Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada tonsilitis
 Telinga : fungsi pendengaran normal, pasien tidak memakai alat bantu
pendengaran
2. Leher : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
C. Dada / thorak
 Dada
 Inspeksi : tidak ada kelainan bentuk dada, pengembangan dada simetris saat
inspirasi dan ekspirasi
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : bunyi nafas vesikuler
 Paru-paru : simetris
 Jantung
 Inspeksi : ics tidak tampak
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan atau pembesaran jantung
 Auskultasi : bunyi jantung normal
D. Abdomen
• Inspeksi : simetris, tidak ada lesi
• Palpasi : nyeri tekan di kuadran dua (epigastrium)
• Perkusi : tympani
• Auskultasi : terdengar bising usus 20x/menit
E. Muskuloskeletal : tidak ada kesulitan dalam pergerakan, tidak ada fraktur dan tidak
ada kelainan bentuk
VI. Informasi penunjang
1. Diagnosa medis : DM
2. Laboratorium :
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 12.2 g/dl P : 14-18 ; W : 12-15
Leukosit 13.600 /uL 4.000 – 11.000
Trombosit 174.000 /uL 150.000 – 450.000
Hematokrit 37.5 % 37 -47
Fungsi ginjal
Ureum 7.1 mg/dl 10 – 40
Kreatinin 1.8 mg/dl 0,6 – 1.3 L/P
Elektorit
Kalium 3.8 mmol/L 3.5 – 5.2
Natrium 137 mmol/L 35 – 145
Chlorida 99 mmol/L 96 – 106
3. Terapi medis :
Pasien terpasang inf Nacl 0,9% 20 Tpm, inj omeprazole 1x1, inj ondansentron
2x8, amlodipin 1x10 mg, candesartan 1x16 mg, ceftriaxone 1x2 gr, cek Gds 2x
sehari
Diagnosa keperawatan
 Nyeri akut b.d agen cidera biologis (peradangan mukosa lambung)
 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia
 Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d hiperglikemia
3.2 Intervensi
No. Diagnosa NOC NIC
keperawatan
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Paint management
agen cidera tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian secara
biologis selama 4 x 24 jam nyeri komprehensif termasuk lokasi,
(peradangan yang dirasakan klien karakteristik, frekuensi
mukosa lambung) berkurang dengan 2. Kontrol lingkungan yang dapat
Kriteria hasil: mempengaruhi nyeri sperti suhu
1. Mampu mengontrol ruangan, pencahayaan & kebisingan.
nyeri (tahu penyebab 3. Ajarkan tentang teknik non
nyeri,mampu farmakologi
menggunakan teknik 4. Berikan analgetik untuk mengurangi
nonfarmakologi untuk nyeri
mengurangi 5. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
nyeri,mencari bantuan) 6. Tingkatkan istirahat
2. Melaporkan bahwa 7. Kolaborasi dengan dokter jika ada
nyeri berkurang dengan keluhan dan tindakan nyeri tidak
menggunakan berhasil
manajemen nyeri 8. Monitor penerimaan pasien tentang
3. Mampu mengenali manajemen nyeri
nyeri Analgesic administration
(skala,intensitas,frekue 1. Tentukan lokasi, karakteristik,
nsi dan tanda nyeri) kualitas, dan derajat nyeri sebelum
4. Menyatakan rasa pemberian obat
nyaman setelah nyeri 2. Cek instruksi dokter tentang jenis
berkurang obat, dosis, dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya nyeri
5. Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
6. Evaluasi Efektivitas analgesik, tanda
dan gejala
2. Ketidakseimbang Setelah dilakukan Nutrition Management
an nutrisi kurang tindakan keperawatan 1. Kaji adanya alergi makanan.
dari kebutuhan selama 3 x 24 jam 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
b.d anoreksia diharapkan kebutuhan menentukan jumlah kalori dan
nutrisi klien terpenuhi nutrisi yang di butuh kan pasien.
dengan Kriteria hasil: 3. Anjurkan pasien untuk
1. Adanya peningkatan meningkatkan protein vit.C.
berat badan sesuai 4. Berikan substansi gula.
tujuan 5. Monitor jumlah nutrisi dan
2. Berat badan ideal kandungan kalori.
sesuai dengan tinggi 6. Kaji kemampuan pasien untuk
badan mendapatkan nutrisi yang di
3. Mampu butuhkan
mengidentifikasi Nutrition Monitoring
kebutuhan nutrisi 1. Berat badan pasien dalam batas
4. Tidak ada tanda normal.
malnutrisi 2. Monitor adanya penurunan berat
5. Menunjukan badan.
peningkatan fungsi 3. Jadwal kan pengobatan dan tindakan
pengecapan,dari tidak selama jam makan.
menelan 4. Monitor turgor kulit.
6. Tidak terjadi 5. Monitor mual dan muntah.
penurunan berat 6. Monitor pertumbuhan dan
badan yang berarti perkembangan.
7. Catat ada nya edema, hiperemik,
hipertonik apabila lidah dan cavitas
oral
3. Ketidakstabilan Setelah dilakukan Hiperglikemia management
kadar glukosa tindakan keperawatan 1. Memantau glukosa darah
darah b.d selama 3x24 jam 2. Pantau tanda-tanda hiperglikemia
hiperglikemia diharapkan kadar glukosa 3. Pantau status cairan
darah lebih stabil dengan 4. Memberikan insulin yang sesuai
Kriteria hasil : 5. Mendorong pasien yang sesuai
1. Dapat mengontrol untuk memantau gula darah
kadar glukosa darah Hipoglikemia management
2. pemahaman 1. Memantau gejala hipoglikemia
manajemen diabetes 2. Meninjau peristiwa terjadinya
3. Penerimaan kondisi hipoglikemia dan faktor
kesehatan penyebabnya
5. Glukosa dalam batas 3. Mengajarkan pasien dan keluarga
normal mengenai gejala, faktor resiko
pencegahan hipoglikemia
Catatan perkembangan pasien terintegirasi
No. Hari/tanggal Diagnosa Jam Implementasi Jam Evaluasi
keperawatan
1. Kamis, Nyeri akut b.d 08.30 1. Mengobservasi 13.20 S : pasien
keadaan umum
17 Oktober agen cidera Wib Wib mengatakan
pasien
2019 biologis 08.45 2. Menanyakan nyeri di ulu
intensitas nyeri (1-
(peradangan Wib hati
10) dengan
mukosa memberi pada O : pasien
pasien gambar
lambung) tampak
skala pengukuran
Numerik Rating meringis,
Scale (NRS) di
skala nyeri 5,
skala berapa nyeri
dirasakan pasien terpasang inf
3. Mengobservasi
09.00 Nacl 0.9%
adanya tanda-tanda
Wib nyeri noverbal 20tpm,
seperti : wajah,
TD : 160/90
gelisah, meringis,
menangis. mmHg, N : 84
4. Menganjurkan
09.10 x/menit, S :
kepada pasien
Wib untuk melakukan 36,5ºc, RR :
tarik nafas dalam
22 x/menit
setiap nyeri.
11.00 5. Pantau TTV pasien A : Masalah
Wib belum teratasi
P : intervensi
dilanjutkan