dr.

Mia Melinda,SpPD
RSD Mardi Waluyo Blitar
 Kedali gula darah tidak tercapai
 Komplikasi
 Peningkatan kecacatan
 Permasalahan yang kompleks
beaya, ketergantungan pada orang
lain,produktifitas
1. Hipoglikemia
Definisi

Penurunan konsentrasi glukosa serum dengan atau

tanpa adanya gejala-gejala sistem otonom

Menurunnya kadar glukosa < 70 mh/dl

Whipple’s triad:
Terdapat gejala2 hipoglikemia

Kadar Glukosa darah yang rendah

Gejala berkurang dengan pengobatan
 Tanda & gejala Hipoglikemia pada
orang dewasa

Autonomic Neuroglycopenic
Gejala Tanda Gejala Tanda
Rasa Lapar Pucat Lemah, Lesu Cortical -blindness
Berkeringat Takikardia Dizziness Hipotermia

Gelisah Widened Pusing Kejang

pulse-pressure

Paresthesia Confusion Koma

Palpitasi Perubahan sikap
Tremulousness Gangguan kognitif
Pandangan kabur,
diplopia
• Kendali glikemik terlalu ketat • Tidak menyadari hipoglikemia

• Hipoglikemia berulang • End Stage Renal Disease

(ESRD)
• Hilangnya respon glukagon
terhadap hipoglikemia dalam 5 • Penyakit / gangguan fungsi hati
tahun Diagnosis DMT1
• Malnutrisi
• Attenuation of EPI, NE, growth
hormone, cortisol responses • Konsumsi alkohol tanpa
makanan yang tepat
• Neuropati otonom

EPI = epinephrine
NE = norepinephrine
ESRD = End Stage Renal Disease
Rekomendasi Pengobatan

 Memerlukan konsumsi makanan tinggi gula

(karbohidrat simple)

 Meskipun gula murni merupakan pilihan utama,

namun bentuk karbohidrat apa saja yang berisi
glukosa akan menaikkan gula darah.

 Makanan yang mengandung lemak dapat

memperlambat respon kenaikkan gula darah
Rekomendasi Pengobatan

 Glukosa 15–20 g (2-3 sendok makan) yang dilarutkan dalam air

 Jika pada monitoring gula darah mandiri setelah 15 menit
setelah pengobatan hipoglikemia masih ada, pengobatan
dilanjutkan.

 Jika pada monitoring Gula darah mandiri kadar gula sudah

normal, pasien diminta utk makan makanan berat atau
snack untuk mencegah berulangnya hipoglikemia.
 Pola Hipoglikemia Penanganan
Unexplained Turunkan dosis insulin 10-20% pada
Cth, porsi makan yg berkurang, aktifitas yg pemberian berikutnya
berlebihan, atau kelebihan insulin

Pattern at given time of day Turunkan dosis insulin sampai yg terrendah

Explained Jangan lakukan penyesuaian insulin pada

Cth. Asupan makanan yg sesaat bekurang satu saat. Jk hipoglikemia berulang kurangi
atau aktifitas yg berlebihan tp tdk berulang dosis insulin serendah mungkin

Anticipatory Turunkan dosis insulin

Porsi makanan yg sengaja dikurangi dan
aktifitas yg direncanakan

Turunkan dosis insulin sampai yg terrendah

Magee M et al. Managing Diabetes Type 1.

Pengobatan Hipoglikemia Berat

 Jika ada neuroglycopenia, terapi parenteral diperlukan

 Dekstrose 40% sebanyak 25 cc diikuti dengan infus
D5% atau D10%
 Lakukan monitoring gula darah setiap 1-2 jam kalau
terjadi hipoglikemia berulang pemberian Dekstrose
40% dapat diulang
 Lakukan evaluasi terhadap pemicu hipoglikemia
 Stop obat-obatan kemudian kurangi dosisnya

 Obati penyakit dasar

 Waspada terhadap hipoglikemia pada pengguna

insulin dan insulin secretagogue

 Pasien dengan ≥1 episode hipoglikemia berat akan

lebih bermanfaat jika target glikemiknya di longgarkan

 Edukasi : (gejala,pengobatan, monitoring gula darah di

rumah)
2. Ketoasidosis Diabetik
(KAD)

12
 Ketoasidosis Diabetik (KAD)

Tiga karakteristik KAD:

•Hiperglikemia yang tidak terkontrol
•Asidosis metabolik
•Peningkatan badan keton

DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009

 Insulin Deficiency

Increased Lipolysis

Increased Ketogenesis

Ketoacidosis

DKA
14
 KAD: Gambaran klinis

 Perubahan metabolik khas pada KAD, biasanya terjadi

dalam waktu singkat (umumnya 24 jam)
 Riwayat poliuria, polidipsia, berat badan menurun, muntah
dehidrasi, lemah badan, dan perubahan status mental.
 Pemeriksaan fisik: turgor kulit buruk, pernapasan
Kussmaul, takikardia, dan hipotensi.
 Status mental bervariasi dari kesadaran penuh sampai
letargi atau koma
 Walaupun infeksi merupakan faktor pencetus yg umum
terjadi, namun pasien dapat hipertermia, normotermia atau
bahkan hipotermia terutama akibat vasodilatasi perifer.
Hipotermia berat menandakan prognosis yang buruk.
 Mual, muntah, nyeri abdomen difus dpt sering terjadi
DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009
 KAD: Hasil laboratorium

- Evaluasi laboratorium:
glukosa plasma
blood urea nitrogen, kreatinin
elektrolit (dengan menghitung anion gap), osmolalitas,
keton serum dan urin,
urinalisis,
arterial blood gases,
hitung jenis darah lengkap.
elektrokardiogram,
X-ray thorax,
urin, sputum, atau kultur darah.

DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009

 Early Diagnosis
Detection -History
Prevention
-Risk factors -Physical Treatment
-Education
-Signs & exam
symptoms -Lab tests

17
3. Hyperosmolar Hyperglycemic
Syndrome (HHS)

18
 Hyperosmolar Hyperglycemic
Syndrome (HHS)

Karakteristik:
• Hiperglikemia berat
• Hiperosmolalitas
• Dehidrasi
• Tidak adanya ketoasidosis.

Keadaan metabolik ini merupakan hasil dari

kombinasi defisiensi insulin absolut atau relatif dan
peningkatan counterregulatory hormones (glukagon,
katekolamin, kortisol, dan growth hormone).
DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009
 HHS: Gambaran Klinis

 Patofisiologi terjadinya mirip ~ KAD

 Defisiensi insulin tidak seberat KAD
 Terjadi dalam beberapa hari sampai beberapa minggu
 Riwayat poliuria, polidipsia, berat badan menurun, muntah,
dehidrasi, lemah badan, perubahan status mental.
 Pemeriksaan fisik: turgor kulit buruk, takikardia, dan
hipotensi.

DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009

 HHS: Gambaran Klinis

 Status kesadaran penuh sampai letargi atau koma

 Tanda neurologi fokal (hemianopia, hemiparesis) dan kejang
(fokal atau menyeluruh)
 Pasien dapat hipertermia, normotermia atau bahkan
hipotermia. Hipotermia berat menandakan prognosis buruk
 Mual, muntah, nyeri abdomen difus dpt sering terjadi
 Terapinya ~ KAD

DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009

DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009
Prinsip Penatalaksanaan
1. Rehidrasi intravena

2. Penggantian elektrolit

3. Pemberian insulin intra vena

4. Diagnosis dan manajemen faktor pencetus

5. Pencegahan
 Infus NSuntuk menstabilkan status hemodinamik , kemudian bertahap
bisa diganti :
 NS selama 4 jam pertama
 Bisa juga Nal 0.45 %
 Saat gula darah ≤ 250 mg/dL ganti dengan D5 ½ NS
 Pemberian kecepatan infus juga dipertimbangkan berdasar usia tua, atau
kondisi jantung dan ginjalnya

Jam Volume
0.5-1 1L
2 1L
3 500 mL-1 L
4 500 mL-1 L
5 500 mL-1 L
First 5 hours (total) 3.5-5 L
6-12 200-500 mL/hour
NS, normal saline; D5, 5% dextrose in water 24
60–70% biaya pengobatan
diabetes disebabkan
karena komplikasi kronis
Hba1c reduction and complication
1. Retinopati Diabetik
(RD)
  36% dari Individu dg diabetes memiliki
retinopati vs 11% dari populasi umum

 Peningkatan prevalensi retinopati yg paling

tajam terdapat pd individu dengan A1C ≥ 5,5%
dan GDP ≥ 5,8 mmol/l

 A1C membedakan prevalensi retinopati lebih

baik daripada GDP

Cheng YJ, et al. Diabetes Care 2009;32:2140-1.

 • Foto retina (pada klinik)
Skrining • Edukasi

• Primary, secondary grading pada klinik mata

Grading • Arbitration jika diperlukan

Informasi kpd • Apabila RD, pasien dirujuk ke dokter spesialis mata

• Apabila bukan RD, pesien diinformasikan untuk
Pasien kembali melakukan pemeriksaan

• Pasien dengan RD dirujuk

Pengobatan • Pengobatan pasien dengan RD diberikan di klinik
mata

HKI, Perkeni, Perdami, RSCM

  Pada DMT2, penurunan sebanyak 34% risiko
progresifitas retinopati dapat dicapai dengan
kendali gula darah dan tekanan darah yg ketat.

 Kerjasama pengelolaan dengan dokter primer

untuk mengendalikan gula darah, lipid,
proteinuria, hipertensi dan anemia adalah
sangat penting

 Dipengaruhi pengendalian sistem yang kurang

baik
Standards of Medical Care in Diabetes—2012 Diabetes Care 35(Suppl 1)
2. Nefropati
  Penyebab paling utama dari gagl ginjal
stadium akhir

 Terjadi pada 20-40% pasien dg diabetes

 Tanda dini : albuminuria persisten kisaran 30-

299 mg/24 jam
 Pemeriksaan lainnya adalah rasioalbumin
kreatinin
ADA. Diabetes Care 2010;33 (suppl 1)
 Identifikasi dini sangat penting sehingga dapat
dilakukan intervensi utk menurunkan
mikroalbuminuria.

 Proteinuria: Pengobatan dimungkinkan namun

sangat sulit untuk dikembalikan seperti semula.
 Segera setelah diagnosis DM tegak
 Jika albuminuria > 30 mg/24 jam dilakukan
evaluasi ulang setiap tahun
 • Optimalkan Kendali gula darah
– Pengobatan glikemik yg intensif untuk
menurunkan atau menunda onset nefropati

• Optimalkan kendali tekanan darah

– Hipertensi dapat memicu kerusakan ginjal lebih
cepat

• Pengurangan diet protein pada diet pasien DM

dg gagal ginjal kronis tidak direkomendasikan

ADA. Standards of Medical Care. Diabetes Care 2012;35 (suppl 1)

  Pada pasien diabetes dengan mikro-atau
makroalbuminuria (albuminuria > 30 mg/24
jam), ACE-I atau ARB harus diberikan jika
TD>130/80 mmHg:
 Dapat menunda progresi kearah
makroalbuminuria.
 Jika salah satu golongan obat tdk dapat
ditoleransi, harus digantikan oleh golongan
lainnya
ADA. Diabetes Care 2010;33 (suppl 1)
3. Neuropati Diabetik
 60%-70% Individu dengan Diabetes

 Risiko meningkat dg usia dan lamanya

penyakit:
 Rerata tertinggi: diabetes >25 tahun
 Kadar HbA1C yang tak terkendali
 Hiperkolesterolemia (LDL)
 Obesitas
Kerusakan syaraf yg simtomatik dan asimtomatik
akibat diabetes:

• Simtomatik:
– Rasa nyeri
– Rasa kesemutan atau tebal di ujung-ujung
ekstremitas.

• Asimtomatik:
– Kerusakan organ – sistem pencernaan,
reproduksi, jantung.
• Baal, tebal, kesemutan, atau nyeri di jari kaki, telapak
kaki, betis, lengan, tangan dan jari tangan.
• Berkurangnya massa kaki dan tangan.
• Gangguan pencernaan, mual dan muntah.
• Diare atau konstipasi
• Pusing atau kunang2 setelah bangkit dari posisi duduk
ke berdiri.
• Gangguan berkemih
• Disfungsi ereksi pd pria, vagina yang kering pd wanita.
• Kelemahan
 Setelah diagnosis DM tegak perlu skrinning
untuk mendeteksi adanya polineuropati distal
yg simetris dg menggunakan monofilamen 10
gr

 Dapat tidak menunjukkan tanda / gejala

 DPN dapat menjadi komorbid terhadap

komplikasi mikrovaskular lainnya (contoh
Penyakit Arteri perifer)
 DPN adalah diagnosis yg bersifat pereksklusionam.
 Kendali glikemik yg optimal adalah satu-satunya upaya
pencegahan yg sudah terbukti.
 Skrining:
 DMT1: Setiap tahun setelah 5 tahun dengan diabetes.
 DMT2: Saat Diagnosis dan selanjutnya setahun sekali
 Obat-obatan untuk mengurangi keluhan direkomendasikan
untuk meningkatkan kualitas hidup pasien.

 Pada neuropati distal harus dilakukan perawatan kaki

yang memadai dan edukasi ubtuk perawatan kaki
  Kendali glikemik seoptimal mungkin
 Tricyclic antidepressants
 Duloxetine *
 Pregabalin*
 Opioid dan Opioid-like drugs
 Patch Lidokain
 Mengatur tempat tidur sedemikian rupa shg sprei dan
selimut tidak banyak bergesekan di tungkai dan kaki.
 Akupuntur

* FDA approved for treating painful diabetic peripheral neuropathy

  PAD berhubungan dengan peningkatan risiko
infark miokard, ketidakmampuan fungsional,
dan hilangnya anggota gerak
 20% prevalensi pd pasien > 40 tahun
 29% prevalensi pd pasien > 50 tahun
 27% memiliki progresifitas simtomatik selama
lebih dari 5 tahun.
 ~ 4% pasien terjadi amputasi selama lebih dari 5
tahun

ADA. Diabetes Care. 2003;26:3333-41.

  Sering asimtomatik
 Klaudikasio intermiten
 Nyeri, kram di betis, paha, atau bokong.
 Nyeri bertambah hebat jika berjalan atau aktifitas
dan berkurang saat istirahat.
 Nyeri saat istirahat
 Kehilangan jaringan
 Gangren

ADA. Diabetes Care. 2003;26:3333-41.

 Hilangnya pulsasi di kaki
 Tes sensitivitas

 Ankle-brachial index (ABI)

 Ratio tekanan darah sistolik di lengan atas dan di
ankle.
 95% sensitif dan 100% spesifik relatif thd angiogram
 Pembuluh darah yg terkalsifikasi dapat meningkatkan
rasio
  pemeriksaan ABI pada pasien usia > 50 tahun
yg memiliki faktor risiko (contoh: merokok,
hipertensi, hiperlipidemia, dan lamanya diabetes
>10 thn)

 Rujuk pasien dg klaudikasio yg hebat atau ABI

positif untuk penilaian vaskular lebih lanjut.

 Pertimbangkan latihan fisik, obat-obatan, dan

pilihan bedah.

Standards of Medical Care in Diabetes-2012 Diabetes Care 35 (Suppl 1).

Measurement of the Ankle–Brachial Index (ABI).

Source: American Heart

Association
KAKI diabetik
Peripheral neuropathy
Peripheral vascular disease ( PAD )
Foot Deformities/ biomecanic
History of ulcer or amputation
Non suitable footwear
Lack of access to health care
services

Edmond M, 2006
 Pemeriksaan kaki lengkap Min 1x /tahun
inspeksi, perabaan pulsasi arteri dorsalis pedis
dan tibialis posterior dan pemeriksaan
neuropati sensorik
 Deteksi dini kelainan kaki
Kulit kaku bersisik retak Rambut kaki menipis
Kelainan bentuk &warna kuku Kalus di telapak
Perubahan bentuk jari, telapak Bekas luka atau riwayat amputasi
kaki dan tulang
Kaki baal/kesemutan atau tidak Kaki terasa dingin
terasa nyeri
Perubahan warna kulit kaki
  Pemeriksaan kaki yg menyeluruh utk
mengidentifikasi faktor risiko prediktif terhadap
terjadinya ulkus dan amputasi

 Mengadakan edukasi perawatan kaki secara

mandiri

 Pendekatan multidisiplin secara personal kpd

individu dengan ulkus dan kaki yang risiko
tinggi
Standards of Medical Care in Diabetes-2012 Diabetes Care 35 (Suppl 1).
 Kendali Metabolik : kendalikan kadar gula,
lipid, albumin, hemoglobin dll
 Kendali vascular : perbaikan vascular
 Kendali infeksi : harus diobati secara progresif
 Kendali luka : pembuangan jaringan terinfeksi
dan nekrosis
 Kendali tekanan
 Penyuluhan
 Cuci kaki setiap hari dengan air hangat
 Keringkan kaki juga sela jari
 Gunting kuku
 Jaga kelembaban kaki dengan lotion
 Ganti kaos kaki setiap hari
 Jaga kaki agar tetap hangat
 Jangan jalan dengan kaki telanjang
 Gunakan ukuran sepatu yang sesuai
 Bersihkan sepatu bagian dalam dari kotoran