LAPORAN KASUS

Low Back Pain

Mikha // 030.15.113
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit
Saraf
RSAL dr. Mintohardjo
Pembimbing: dr. Budi Wahjono, Sp.S
IDENTITAS PASIEN
▫ Nama : Tn. MS (RM 195913)
▫ Umur : 73 tahun
▫ Jenis kelamin : Laki-laki
▫ Alamat : Karet Pasar baru timur RT 011/09 Tanah abang
▫ Agama : Islam
▫ Status pernikahan : Menikah
▫ Pendidikan : SMP
▫ Pekerjaan : Tidak bekerja

2
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit
1
1 Keluhan Utama 2
2
Sekarang
Pasien datang ke IGD RSAL dr. • Demam sejak 7 hari disertai
Mintohardjo tanggal 7 Desember batuk dahak kuning dan sesak
2019 dengan keluhan demam 1 nafas
minggu SMRS • 3hari pasca perawatan pasien
rawat bersama neurologi
karena nyeri pinggang
Riwayat Penyakit
3
3 • Nyeri pinggang menjalar ke
Dahulu paha bagian atas lateral kanan.
• Pasien memiliki riwayat terjatuh
• Hipertensi (+), DM (-), penyakit
dari ranjang dengan posisi
jantung koroner (+).
terduduk 7 hari sebelum rawat
bersama

3
ANAMNESIS (2)
Riwayat Penyakit
4
4 5
5 Riwayat Konsumsi Obat
Keluarga
Tidak didapati penyakit serupa Candesartan 1x80mg
dalam keluarga Concor 1x2,5 mg
Aspilet 2x80mg
Amlodipin 1x5
Simvastatin 1x20
Riwayat Kebiasaan &
6
6 Furosemid 1x40.
Perilaku
• Merokok (-)
• Obat-obatan terlarang (-)
• Alkohol (-)

4
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : E4 M6 V5 (Compos mentis)
Status gizi : Cukup

TANDA VITAL
Tekanan darah : 110/90 mmHg
Nadi : 99 x/menit, reguler
Pernapasan : 25 x/menit
Suhu : 38,5°C
5
PEMERIKSAAN FISIK
(2)
STATUS GENERALIS
Kepala : Normosefali
Rambut : Rambut distribusi merata & tidak
mudah dicabut
Wajah : Wajah simetris, kelainan dismorfik
(-)
Mata : Konjungtiva anemis (+/+),
sklera ikterik (-)
Hidung : Simetris, sekret (-), hipertrofi
konka (-)
Telinga : Normotia, membran timpani intak,
serumen (-), edema (-)
6
PEMERIKSAAN FISIK
(3)
STATUS GENERALIS (2)
Bibir : Deformitas (-), kering (-), sianosis
(-)
Mulut : Oral hygiene baik, normoglosia,
mukosa mulut normal
Tenggorokan : Tonsil T1-T1, uvula ditengah
hiperemis (-)
Leher : Tidak ada perbesaran KGB

7
PEMERIKSAAN FISIK
(4)
STATUS GENERALIS (3)
Paru
▫ Inspeksi : Simetris saat statik dan dinamis
▫ Palpasi : Pergerakan napas simetris kanan & kiri
▫ Perkusi : Sonor
▫ Auskultasi: Suara nafas vesikuler di lapang paru kanan &
kiri,
reguler, rhonki (+/+), wheezing (-)

Jantung
▫ Inspeksi : Tidak tampak iktus cordis
▫ Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V linea
midklavikularis sinistra
▫ Perkusi : Redup
▫ Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop
(-)

8
PEMERIKSAAN FISIK
(5)
STATUS GENERALIS (4)
Abdomen
▫Inspeksi : Perut cembung
▫Palpasi : Supel, tidak terdapat nyeri tekan dan
lepas diseluruh regio abdomen
▫Perkusi : Timpani
▫Auskultasi : Bising usus normal

Ekstremitas atas : Tidak ada deformitas, tidak ada

edema,tidak ada efloresensi
bermakna

9
PEMERIKSAAN FISIK
(6)
STATUS GENERALIS (5)
Ekstremitas
▫ Inspeksi : oedem (-), deformitas (-),
efloresensi bermakna (-)
▫ Palpasi : oedem (-), akral hangat (+), CRT
<2detik
▫ Pergerakan : normal

10
STARUS NEUROLOGIS
TANDA RANGSANG ▫ N. III, IV, VI AFASIA & PEM.
MENINGEAL Pupil isokor, RCL +/+, KESEIMBANGAN
RCTL +/+, pergerakan
baik
▫ N. V
Membuka mulut,
mengunyah, menggigit
baik Afasia motorik : (-)
Kaku kuduk : (-) Afasia sensorik: (-)
▫ N. VII
Brudzinski I : (-) Disartria : (-)
Deviasi bibir (-), kerutan
Brudzinski II : (-)
dahi (+) Keseimbangan dan
Laseque : (-)
▫ N. XII koordinasi dalam batas
Kernig : (-)
Deviasi lidah (-) normal

NERVUS KRANIALIS

11
STARUS NEUROLOGIS
EKSTREMITAS ATAS EKSTREMITAS BAWAH
Hasil Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
Jenis Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan
Kanan Kiri Kanan Kiri
Motorik
Motorik
 Pergerakan Aktif Aktif
 Pergerakan Aktif Aktif
 Kekuatan 4444 4444
 Kekuatan 5555 5555
 Trofi Normotrofi Normotrofi
 Trofi Normotrofi Normotrofi
 Tonus Normotonus Normotonus
 Tonus Normotonus Normotonus Refleks Fisiologis
Refleks Fisiologis  Patella + ++
 Biseps ++ ++  Achilles + ++
Refleks Patologis
 Triseps ++ ++
 Babinski - -
Refleks Patologis  Chaddock - -
 Hoffman - -  Shaeffer - -
 Tromner - -  Oppenheim - -
Sensibilitas + + Sensibilitas + +

12
STARUS NEUROLOGIS
Hasil Pemeriksaan
Jenis Pemeriksaan
Kanan Kiri

Laseq + +

Kernig
+ +
+ +

Patrick
- -
- -

Kontra Patrick + +

13
PEMERIKSAAN
PENUNJANG Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

HEMATOLOGI
Darah Rutin
Laboratorium Leukosit 11800 /uL 5,000 ~ 10,000

Eritrosit 3,92 juta/uL 4,6 ~ 6,2

Hemoglobin 11,4 g/dL 14 ~ 16

Hematokrit 34 % 42 ~ 48
Trombosit 261,000 ribu/uL 150000 ~ 450000

KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu 158 mg/dL ˂200

14
PEMERIKSAAN
PENUNJANG (2)
X-Ray Lumbosacral AP/Lat
• Skoliosis ke kanan
• Spondyloarthrosis lumbalis (tampak
osteofit dan penyempitan diskus
intervertebralis dari lumbal 1 sampai
sacral 1.
• Spondylolisthesis ke posterior lumbal 2
terhadap lumbal 3
• Foramen intervertebralis menyempit.

• Kesan
• Spondiloarthrosis Lumbalis
15
RINGKASAN KASUS
▫ Pasien datang ke IGD RSAL dr. Mintohardjo pada hari Sabtu tanggal 7
Desember 2019. Pasien datang dengan demam yang tidak menghilang
sejak 1 Minggu SMRS.
▫ Demam disertai dengan sesak napas dan batuk berdahak sejak 1
minggu dengan dahak kuning tanpa ada mual muntah.
▫ Selain itu pasien juga merasakan nyeri di pinggang yang menjalar
sampai ke paha atas kanan. Nyeri pada pinggang dinyatakan semakin
memberat saat 2 hari pasca perawatan di rumah sakit dan dikonsulkan
untuk rawat bersama dengan neurologi.

16
RINGKASAN KASUS
▫ Pada inspeksi dan palpasi vertebrae, didapati alignment vertebrae
skoliosis ke kanan pada lumbal

▫ nyeri tekan pada penekanan diskus intervertebralis L3-L4 dan menjalar

ke kanan pinggang.

▫ Pada pemeriksaan x-ray lumbosacral AP/Lateral didapati

Spondiloarthrosis dengan osteofit menyeluruh dari lumbal 1 ssampai
lumbal 5 disertai penyempitan diskus intervertebralis mulai dari lumbal
1 sampai lumbal 5

17
 DIAGNOSIS
IS

TO
L IN

PI
K Nyeri Radix

S
campuran lumbal 3 -4
di regio dextra
lumbal,
ischialgia

Trauma, Inflamasi
degeneratif
G

PA
LO
IO I

TO
LO
ET

G
I
18
 “
DIAGNOSIS KERJA

Low Back Pain

19
PROGNOSIS & RENCANA PENGOBATAN

1
1 PROGNOSIS 2
2 RENCANA PENGOBATAN

Ad vitam : Dubia ad • IVFD RL 14 tpm

bonam • Paracetamol 3x500
Ad functionam : dubia ad • Eperison 3x50
malam • Alpentin 3x100
Ad sanationam: dubia ad
malam

20
 Follow Up
Tanggal Subjektif Objektif Assessment Planning
11/12/2019 Nyeri pinggang GCS (E 4 M 6 V5) A1: LBP (low back pain) - IVFD RL 0,9% 14tpm
kanan sejak 9 hari CM - Paracetamol 3x500mg
K : Low Back Pain
yang lalu. Nyeri TD 120/80, HR 76x/menit RR 20x/menit, T 36,3°C - Eperison 3x50mg
E : Trauma
bertambah berat Mata : Pupil isokor, RCL/TL +/+ Thorax,
T : susp Radix dextra lumbal 3 - Alpentin 3x100 mg
sejak jatuh dari abdomen, ekstremitas: dbn TRM (-)
dan 4 - Inj Dexamethason
tempat tidur.
LNK (-)
P : Inflamasi 3x2 amp
Motorik 5555/5555 - Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
5555/5555 A2: Suspect Pneumonia - Inj. Cotrimoxazole
A3 : Hipertensi - Metformin 2x500 mg
Refleks fisiologis : Biceps +2/+2 - Ranitidin 2x1 ampul
- Levofloxacin 1x500 mg
Triceps +2/+2 - Ambroxol 3x1
Patella +1/+2 - Nebu bisolvon 3x/hari
- Candesartan 1x80mg
Achilles +1/+2 - Concor 1x2,5mg
Refleks patologis : Babinsky -/-Chaddock -/-, - Aspilet 2x80 mg
vertebrae : - Furosemid 1x40
Inspeksi : Tampak Lengkung vertebrae skoliosis kearah - Amlodipin 1x5mg
kanan di lumbal - Simvastatin 1x20mg
Foto X-ray Lumbosacral AP/Lateral
Palpasi : Nyeri pada penekanan diskus intervertebralis
L3-L4 dan menjalar ke pinggang kanan. Kesan otot
paravertebralis normotonus dan normotrofi
Patrick sign +/-, Kontra patrick -/-, Laseq +/-

21
Follow Up
Tanggal Subjektif Objektif Assessment Planning
12/12/2019 Nyeri pinggang GCS (E 4 M 6 V5) A1: Lumbar disc disorder M51.1 - IVFD RL 0,9% 14tpm
kanan sejak 10 CM
hari yang lalu. K : Low Back Pain - Paracetamol 3x500mg
TD 1100/80, HR 85x/menit RR 20x/menit, T 36,9°C
Nyeri mulai tidak Mata : Pupil isokor, RCL/TL +/+ Thorax, E : Trauma - Eperison 3x50mg
menjalar namun abdomen, ekstremitas: dbn TRM (-) T : susp Radix dextra lumbal 3
masih sedikit sakit dan 4 - Alpentin 3x100 mg
LNK (-)
di pinggang P : Inflamasi
Motorik 5555/5555 - Inj Dexamethason
belakang.
3x2 amp
5555/5555 A2: Suspect Pneumonia - Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
A3 : Hipertensi - Inj. Cotrimoxazole
Refleks fisiologis : Biceps +2/+2 Triceps +2/+2 Patella
+1/+2 Achilles +1/+2 - Metformin 2x500 mg
- Ranitidin 2x1 ampul
Refleks patologis : Babinsky -/-Chaddock -/-, - Levofloxacin 1x500 mg
vertebrae : - Ambroxol 3x1
Inspeksi : Tampak Lengkung vertebrae skoliosis kearah - Nebu bisolvon 3x/hari
kanan di lumbal - Candesartan 1x80mg
Palpasi : Nyeri pada penekanan diskus intervertebralis - Concor 1x2,5mg
L3-L4 dan menjalar ke pinggang kanan. Kesan otot - Aspilet 2x80 mg
paravertebralis normotonus dan normotrofi - Furosemid 1x40
Patrick sign -/-, Kontra patrick -/-, Laseq +/- - Amlodipin 1x5mg
- Simvastatin 1x20mg
Kesan Xray-lumbosacral AP/Lateral : Skoliosis
ke kanan
- Spondyloarthrosis lumbalis (tampak osteofit
dan penyempitan diskus intervertebralis dari
lumbal 1 sampai sacral 1.
- Spondylolisthesis ke posterior lumbal 2
terhadap lumbal 3
22
Follow Up
Tanggal Subjektif Objektif Assessment Planning
13/12/2019 Nyeri pinggang GCS (E 4 M 6 V5) A1: LBP (low back pain) - IVFD RL 0,9% 14tpm
kanan sejak 9 hari CM - Paracetamol 3x500mg
K : Low Back Pain
yang lalu. Nyeri TD 120/80, HR 76x/menit RR 20x/menit, T 36,3°C - Eperison 3x50mg
E : Trauma
mulai bekurang Mata : Pupil isokor, RCL/TL +/+ Thorax,
T : susp Radix dextra lumbal 3 - Alpentin 3x100 mg
dan dapat duduk abdomen, ekstremitas: dbn TRM (-)
dan 4 - Inj Dexamethason
LNK (-)
P : Inflamasi 3x2 amp
Motorik 5555/5555 - Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
5555/5555 A2: Suspect Pneumonia - Inj. Cotrimoxazole
A3 : Hipertensi - Metformin 2x500 mg
Refleks fisiologis : Biceps +2/+2 - Ranitidin 2x1 ampul
- Levofloxacin 1x500 mg
Triceps +2/+2 - Ambroxol 3x1
Patella +1/+2 - Nebu bisolvon 3x/hari
- Candesartan 1x80mg
Achilles +1/+2 - Concor 1x2,5mg
Refleks patologis : Babinsky -/+-Chaddock -/-, - Aspilet 2x80 mg
vertebrae : - Furosemid 1x40
Inspeksi : Tampak Lengkung vertebrae skoliosis kearah - Amlodipin 1x5mg
kanan di lumbal - Simvastatin 1x20mg

Palpasi : Nyeri pada penekanan diskus intervertebralis

L3-L4 dan menjalar ke pinggang kanan. Kesan otot
paravertebralis normotonus dan normotrofi
Patrick sign +/-, Kontra patrick -/-, Laseq +/-

23
TINJAUAN PUSTAKA

24
 DEFINISI LOW BACK
PAIN
Gangguan pada otak yang ditandai oleh salah satu dari kondisi berikut ini

1
1
Nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah, dapat
menyerupai nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau
keduanya, atau nyeri yang berasal dari punggung bawah
yang dapat menjalar ke daerah lain atau sebaliknya
(referred pain)

25
ANATOMY/NEUROANAT
OMY

26
ETIOLOGI DAN
KALSIFIKASI

27
 PATOFISIOLOGI
Terjadi penekanan pada
Neurogenic pain
radix syaraf
Muscle spasm,
Nociceptive pain
sponylosis/arthrosis

Kelainan organ sekitar Visceral/referral pain

lumbal (ginjal,
appendix, adnexa)
28
Tanda bahaya (red flag) pada LBP

29
 DIAGNOSIS EPILEPSI

PEMERIKSAAN
ANAMNESIS PENUNJANG
• Kesadaran
• Tanda vital
• Status generalis
• Status neurologis • Laboratorium
• Jenis nyeri : • Laseq/kernig sign (+) • CT-Scan kepala
• Nyeri alih • Patrick/kontra patrick • EEG
• Nyeri visceral (-) • Pemeriksaan genetik
• Nyeri neuropatik • Inspeksi dan palpasi
• Nyeri nosiseptif vertebrae (disertai
nyeri tekan)
PEMERIKSAAN
FISIK

30
31
32
TATALAKSANA LBP

33
ANALISA KASUS
Pemeriksaan fisik
Anamnesis ▫ Nyeri pinggang menjalar
ke kanan pinggang dan
Pasien datang dengan
paha atas kanan (curiga
keluhan demam dan baru dermatome radix L3-L4)
dikonsul low back pain
pada hari ke 3 perawatan ▫Pemeriksaan fisik : Laseq
dengan riwayat terjatuh +/-, patrick/kontrapatrick
(trauma) -/- (menyingkirkan
diagnosis coxitis/arthritis
dan lebih ke ischialgia)
▫Penurunan reflek fisiologis
tungkai bawah
Diagnosis : menandakan lesi LMN
pada radix
Low Back Pain
suspect lumbar disc
disorder with
radiculopathy L3-L4
Penunjang
Xray lumbosacral AP/lat:
Spondyloarthrosis
Spondylolisthesis
Penyempitan discus
(Curiga LBP karena
spondiloarthrosis dan
spondylolisthesis. Untuk
HNP diperlukan MRI/CT
scan)
Tatalaksana
Depakote 2x250 mg
▫ Asam valproat
▫ Salah satu OAE lini
pertama
▫ Monoterapi dengan dosis
paling rendah 34
TERIMA
KASIH!
35