LAPORAN KASUS

Low Back Pain

Mikha // 030.15.113
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Saraf
RSAL dr. Mintohardjo
Pembimbing: dr. Budi Wahjono, Sp.S
IDENTITAS PASIEN
▫ Nama : Tn. MS (RM 195913)
▫ Umur : 73 tahun
▫ Jenis kelamin : Laki-laki
▫ Alamat : Karet Pasar baru timur RT 011/09 Tanah abang
▫ Agama : Islam
▫ Status pernikahan : Menikah
▫ Pendidikan : SMP
▫ Pekerjaan : Tidak bekerja

2
ANAMNESIS
1 Keluhan Utama
Pasien datang ke IGD RSAL dr.
Mintohardjo tanggal 7 Desember
2019 dengan keluhan demam 1
minggu SMRS
3 bagian atas lateral kanan.
2 Riwayat Penyakit Sekarang
• Demam sejak 7 hari disertai batuk
dahak kuning dan sesak nafas
• 3hari pasca perawatan pasien rawat
bersama neurologi karena nyeri
pinggang
• Nyeri pinggang menjalar ke paha
• Pasien memiliki riwayat terjatuh dari
ranjang dengan posisi terduduk 7
hari sebelum rawat bersama
3
ANAMNESIS (2)

4 Riwayat Penyakit Keluarga 5 Riwayat Konsumsi Obat

Tidak didapati penyakit serupa dalam Candesartan 1x80mg

keluarga
Concor 1x2,5 mg
Aspilet 2x80mg
Amlodipin 1x5
Simvastatin 1x20
6 Furosemid 1x40.

4
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : E4 M6 V5 (Compos mentis)
Status gizi : Cukup

TANDA VITAL
Tekanan darah : 110/90 mmHg
Nadi : 99 x/menit, reguler
Pernapasan : 25 x/menit
Suhu : 38,5°C
5
PEMERIKSAAN FISIK (2)
STATUS GENERALIS
Kepala : Normosefali
Rambut : Rambut distribusi merata & tidak
mudah dicabut
Wajah : Wajah simetris, kelainan dismorfik (-)
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera
ikterik (-)
Hidung : Simetris, sekret (-), hipertrofi konka (-)
Telinga : Normotia, membran timpani intak,
serumen (-), edema (-)
6
PEMERIKSAAN FISIK (3)
STATUS GENERALIS (2)
Bibir : Deformitas (-), kering (-), sianosis (-)
Mulut : Oral hygiene baik, normoglosia,
mukosa mulut normal
Tenggorokan : Tonsil T1-T1, uvula ditengah
hiperemis (-)
Leher : Tidak ada perbesaran KGB

7
PEMERIKSAAN FISIK (4)
STATUS GENERALIS (3)
Paru
▫ Inspeksi : Simetris saat statik dan dinamis
▫ Palpasi : Pergerakan napas simetris kanan & kiri
▫ Perkusi : Sonor
▫ Auskultasi: Suara nafas vesikuler di lapang paru kanan & kiri,
reguler, rhonki (+/+), wheezing (-)

Jantung
▫ Inspeksi : Tidak tampak iktus cordis
▫ Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V linea midklavikularis
sinistra
▫ Perkusi : Redup
▫ Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

8
PEMERIKSAAN FISIK (5)
STATUS GENERALIS (4)
Abdomen
▫Inspeksi : Perut cembung
▫Palpasi : Supel, tidak terdapat nyeri tekan dan lepas
diseluruh regio abdomen
▫Perkusi : Timpani
▫Auskultasi : Bising usus normal

Ekstremitas atas : Tidak ada deformitas, tidak ada

edema,tidak ada efloresensi bermakna

9
PEMERIKSAAN FISIK (6)
STATUS GENERALIS (5)
Ekstremitas
▫ Inspeksi : oedem (-), deformitas (-), efloresensi
bermakna (-)
▫ Palpasi : oedem (-), akral hangat (+), CRT
<2detik
▫ Pergerakan : normal

10
STARUS NEUROLOGIS
TANDA RANGSANG ▫ N. III, IV, VI AFASIA & PEM.
Pupil isokor, RCL +/+,
MENINGEAL KESEIMBANGAN
RCTL +/+, pergerakan
baik
▫ N. V
Membuka mulut,
mengunyah, menggigit Afasia motorik : (-)
Kaku kuduk : (-) Afasia sensorik: (-)
Brudzinski I : (-) baik Disartria : (-)
Brudzinski II: (-) ▫ N. VII
Laseque : (-) Deviasi bibir (-), kerutan Keseimbangan dan
Kernig : (-) dahi (+) koordinasi dalam batas
normal
▫ N. XII
Deviasi lidah (-)

NERVUS KRANIALIS
11
STARUS NEUROLOGIS
EKSTREMITAS ATAS EKSTREMITAS BAWAH
Hasil Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
Jenis Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan
Kanan Kiri Kanan Kiri
Motorik Motorik
 Pergerakan Aktif Aktif  Pergerakan Aktif Aktif
 Kekuatan 5555 5555  Kekuatan 4444 4444
 Trofi Normotrofi Normotrofi  Trofi Normotrofi Normotrofi
 Tonus Normotonus Normotonus  Tonus Normotonus Normotonus
Refleks Fisiologis
Refleks Fisiologis  Patella + ++
 Biseps ++ ++  Achilles + ++
 Triseps ++ ++ Refleks Patologis
Refleks Patologis  Babinski - -
 Hoffman - -  Chaddock - -
 Tromner - -  Shaeffer - -
Sensibilitas + +  Oppenheim - -
Sensibilitas + +
12
STARUS NEUROLOGIS
Hasil Pemeriksaan
Jenis Pemeriksaan
Kanan Kiri

Laseq + +

Kernig
+ +
+ +

Patrick
- -
- -

Kontra Patrick + +

13
PEMERIKSAAN
PENUNJANG Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

HEMATOLOGI
Darah Rutin
Leukosit 11800 /uL 5,000 ~ 10,000
Laboratorium
Eritrosit 3,92 juta/uL 4,6 ~ 6,2

Hemoglobin 11,4 g/dL 14 ~ 16

Hematokrit 34 % 42 ~ 48
Trombosit 261,000 ribu/uL 150000 ~ 450000

KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu 158 mg/dL ˂200

14
PEMERIKSAAN
PENUNJANG (2)

X-Ray Lumbosacral AP/Lat

• Skoliosis ke kanan
• Spondyloarthrosis lumbalis (tampak
osteofit dan penyempitan diskus
intervertebralis dari lumbal 1 sampai
sacral 1.
• Spondylolisthesis ke posterior lumbal 2
terhadap lumbal 3
• Foramen intervertebralis menyempit.

• Kesan
• Spondiloarthrosis Lumbalis
15
RINGKASAN KASUS
▫ Pasien datang ke IGD RSAL dr. Mintohardjo pada hari Sabtu tanggal 7
Desember 2019. Pasien datang dengan demam yang tidak menghilang sejak 1
Minggu SMRS.
▫ Demam disertai dengan sesak napas dan batuk berdahak sejak 1 minggu
dengan dahak kuning tanpa ada mual muntah.
▫ Selain itu pasien juga merasakan nyeri di pinggang yang menjalar sampai ke
paha atas kanan. Nyeri pada pinggang dinyatakan semakin memberat saat 2 hari
pasca perawatan di rumah sakit dan dikonsulkan untuk rawat bersama dengan
neurologi.

16
RINGKASAN KASUS
▫ Pada inspeksi dan palpasi vertebrae, didapati alignment vertebrae skoliosis ke
kanan pada lumbal

▫ nyeri tekan pada penekanan diskus intervertebralis L3-L4 dan menjalar ke kanan
pinggang.

▫ Pada pemeriksaan x-ray lumbosacral AP/Lateral didapati Spondiloarthrosis

dengan osteofit menyeluruh dari lumbal 1 ssampai lumbal 5 disertai penyempitan
diskus intervertebralis mulai dari lumbal 1 sampai lumbal 5

17
 DIAGNOSIS

Nyeri Radix lumbal

campuran di 3 -4 dextra
regio lumbal,
ischialgia

Trauma, Inflamasi
degeneratif

18
 “
DIAGNOSIS KERJA

Low Back Pain

19
PROGNOSIS & RENCANA PENGOBATAN

1 PROGNOSIS 2 RENCANA PENGOBATAN

Ad vitam : Dubia ad • IVFD RL 14 tpm

bonam • Paracetamol 3x500
Ad functionam : dubia ad •Eperison 3x50
malam •Alpentin 3x100
Ad sanationam: dubia ad
malam

20
 Follow Up
Tanggal Subjektif Objektif Assessment Planning
11/12/2019 Nyeri pinggang GCS (E 4 M 6 V5) A1: LBP (low back pain) - IVFD RL 0,9% 14tpm

kanan sejak 9 hari CM K : Low Back Pain - Paracetamol 3x500mg

yang lalu. Nyeri TD 120/80, HR 76x/menit RR 20x/menit, T 36,3°C
E : Trauma - Eperison 3x50mg
bertambah berat Mata : Pupil isokor, RCL/TL +/+ Thorax, - Alpentin 3x100 mg
T : susp Radix dextra lumbal 3
sejak jatuh dari abdomen, ekstremitas: dbn TRM (-)
dan 4 - Inj Dexamethason 3x2
tempat tidur. LNK (-) P : Inflamasi amp
Motorik 5555/5555 - Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
A2: Suspect Pneumonia - Inj. Cotrimoxazole
5555/5555
A3 : Hipertensi - Metformin 2x500 mg
Refleks fisiologis : Biceps +2/+2 - Ranitidin 2x1 ampul
- Levofloxacin 1x500 mg
Triceps +2/+2 - Ambroxol 3x1
Patella +1/+2
- Nebu bisolvon 3x/hari
- Candesartan 1x80mg
Achilles +1/+2 - Concor 1x2,5mg
Refleks patologis : Babinsky -/-Chaddock -/-,
- Aspilet 2x80 mg
vertebrae :
- Furosemid 1x40
Inspeksi : Tampak Lengkung vertebrae skoliosis kearah
- Amlodipin 1x5mg
kanan di lumbal
- Simvastatin 1x20mg
Foto X-ray Lumbosacral AP/Lateral
Palpasi : Nyeri pada penekanan diskus
intervertebralis L3-L4 dan menjalar ke pinggang kanan.
Kesan otot paravertebralis normotonus dan normotrofi
Patrick sign +/-, Kontra patrick -/-, Laseq +/-
21
Follow Up
Tanggal Subjektif Objektif Assessment Planning
12/12/2019 Nyeri pinggang GCS (E 4 M 6 V5) A1: Lumbar disc disorder M51.1 - IVFD RL 0,9% 14tpm
kanan sejak 10 CM
hari yang lalu. TD 1100/80, HR 85x/menit RR 20x/menit, T 36,9°C
K : Low Back Pain - Paracetamol 3x500mg
Nyeri mulai tidak Mata : Pupil isokor, RCL/TL +/+ Thorax, E : Trauma - Eperison 3x50mg
menjalar namun abdomen, ekstremitas: dbn TRM (-) T : susp Radix dextra lumbal 3
masih sedikit sakit LNK (-)
dan 4 - Alpentin 3x100 mg
di pinggang P : Inflamasi
Motorik 5555/5555 - Inj Dexamethason
belakang.
3x2 amp
5555/5555 A2: Suspect Pneumonia - Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
Refleks fisiologis : Biceps +2/+2 Triceps +2/+2 Patella A3 : Hipertensi - Inj. Cotrimoxazole
+1/+2 Achilles +1/+2 - Metformin 2x500 mg
- Ranitidin 2x1 ampul
Refleks patologis : Babinsky -/-Chaddock -/-,
- Levofloxacin 1x500 mg
vertebrae :
- Ambroxol 3x1
Inspeksi : Tampak Lengkung vertebrae skoliosis kearah
- Nebu bisolvon 3x/hari
kanan di lumbal
- Candesartan 1x80mg
Palpasi : Nyeri pada penekanan diskus - Concor 1x2,5mg
intervertebralis L3-L4 dan menjalar ke pinggang kanan. - Aspilet 2x80 mg
Kesan otot paravertebralis normotonus dan normotrofi - Furosemid 1x40
Patrick sign -/-, Kontra patrick -/-, Laseq +/- - Amlodipin 1x5mg
- Simvastatin 1x20mg
Kesan Xray-lumbosacral AP/Lateral : Skoliosis ke
kanan

- Spondyloarthrosis lumbalis (tampak osteofit

dan penyempitan diskus intervertebralis dari
lumbal 1 sampai sacral 1.

- Spondylolisthesis ke posterior lumbal 2

terhadap lumbal 3
22
Follow Up
Tanggal Subjektif Objektif Assessment Planning
13/12/2019 Nyeri pinggang GCS (E 4 M 6 V5) A1: LBP (low back pain) - IVFD RL 0,9% 14tpm

kanan sejak 9 hari CM K : Low Back Pain - Paracetamol 3x500mg

yang lalu. Nyeri TD 120/80, HR 76x/menit RR 20x/menit, T 36,3°C
E : Trauma - Eperison 3x50mg
mulai bekurang Mata : Pupil isokor, RCL/TL +/+ Thorax, - Alpentin 3x100 mg
T : susp Radix dextra lumbal 3
dan dapat duduk abdomen, ekstremitas: dbn TRM (-)
dan 4 - Inj Dexamethason
LNK (-) P : Inflamasi 3x2 amp
Motorik 5555/5555 - Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
A2: Suspect Pneumonia - Inj. Cotrimoxazole
5555/5555
A3 : Hipertensi - Metformin 2x500 mg
Refleks fisiologis : Biceps +2/+2 - Ranitidin 2x1 ampul
- Levofloxacin 1x500 mg
Triceps +2/+2 - Ambroxol 3x1
Patella +1/+2
- Nebu bisolvon 3x/hari
- Candesartan 1x80mg
Achilles +1/+2 - Concor 1x2,5mg
Refleks patologis : Babinsky -/+-Chaddock -/-,
- Aspilet 2x80 mg
vertebrae :
- Furosemid 1x40
Inspeksi : Tampak Lengkung vertebrae skoliosis kearah
- Amlodipin 1x5mg
kanan di lumbal
- Simvastatin 1x20mg

Palpasi : Nyeri pada penekanan diskus

intervertebralis L3-L4 dan menjalar ke pinggang kanan.
Kesan otot paravertebralis normotonus dan normotrofi
Patrick sign +/-, Kontra patrick -/-, Laseq +/-
23
TINJAUAN PUSTAKA

24
 DEFINISI LOW BACK
PAIN
Gangguan pada otak yang ditandai oleh salah satu dari kondisi berikut ini

Nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah, dapat

menyerupai nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau
keduanya, atau nyeri yang berasal dari punggung bawah
yang dapat menjalar ke daerah lain atau sebaliknya
(referred pain)

25
ANATOMY/NEUROANATO
MY

26
ETIOLOGI DAN
KALSIFIKASI

27
 PATOFISIOLOGI
Terjadi penekanan
Neurogenic pain
pada radix syaraf
Muscle spasm,
Nociceptive pain
sponylosis/arthrosis

Kelainan organ sekitar Visceral/referral pain

lumbal (ginjal,
appendix, adnexa)
28
Tanda bahaya (red flag) pada LBP

29
 DIAGNOSIS EPILEPSI

PEMERIKSAAN
ANAMNESIS PENUNJANG
• Kesadaran
• Tanda vital
• Status generalis
• Laboratorium
• Jenis nyeri : • Status neurologis
• CT-Scan kepala
• Nyeri alih • Laseq/kernig sign (+)
• EEG
• Nyeri visceral • Patrick/kontra patrick (-)
• Pemeriksaan genetik
• Nyeri neuropatik • Inspeksi dan palpasi
• Nyeri nosiseptif vertebrae (disertai nyeri
tekan)
PEMERIKSAAN
FISIK

30
31
32
TATALAKSANA LBP

33
ANALISA KASUS
Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan
demam dan baru dikonsul low
back pain pada hari ke 3
perawatan dengan riwayat
terjatuh (trauma)
Diagnosis :
Low Back Pain
suspect lumbar disc
disorder with
radiculopathy L3-L4
Pemeriksaan fisik
▫ Nyeri pinggang menjalar ke Penunjang
kanan pinggang dan paha
Xray lumbosacral AP/lat:
atas kanan (curiga
dermatome radix L3-L4) Spondyloarthrosis
▫ Pemeriksaan fisik : Laseq +/-, Spondylolisthesis
patrick/kontrapatrick -/- Penyempitan discus
(menyingkirkan diagnosis
(Curiga LBP karena
coxitis/arthritis dan lebih ke
spondiloarthrosis dan
ischialgia)
spondylolisthesis. Untuk HNP
▫ Penurunan reflek fisiologis diperlukan MRI/CT scan)
tungkai bawah menandakan
Tatalaksana
lesi LMN pada radix
Depakote 2x250 mg
▫ Asam valproat
▫ Salah satu OAE lini pertama
▫ Monoterapi dengan dosis
34
paling rendah
TERIMA KASIH!

35