Laporan Kasus

Stroke Non-Hemoragik dengan

Normal Pressure Hydrocephalus
Oleh: Pembimbing:
Ulfha Aldyani 201706010138 dr. Tutwuri Handayani, Sp.S, M.Kes

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Sakit Umum Daerah Syamsudin SH
Fakultas Kedokteran Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya
 Identitas Pasien
• Nama: Tn. Olis
• Usia: 100 tahun
• Jenis Kelamin: Laki-laki
• Pekerjaan: Tidak bekerja
• Pendidikan : Tidak sekolah
• Agama: Islam
• Tanggal masuk RS: 4 Mei 2018
• Tanggal periksa: 7 Mei 2018
 Anamnesis
• Keluhan Utama : lemas tubuh bagian kanan
• Keluhan Tambahan: mulut mencong ke kanan, bicara pelo, nyeri kepala
• Riwayat Penyakit Sekarang:
• Pasien datang ke IGD RS Syamsudin diantar oleh keluarganya dikarenakan lemas anggota
tubuh kanan. Lemas dirasakan sejak 7 jam SMRS. Pasien mengaku tidak merasakan baal.
Keluhan dirasakan perlahan-lahan dan makin lemas.Pasien mengatakan bahwa ada nyeri
pada kepalanya, mual dan muntah disangkal. Keluarga pasien mengatakan cara pasien
berbicara menjadi pelo. Riwayat HT, DM, kolesterol tidak pernah dicek. Riwayat stroke
sebelumnya disangkal. Tidak ada penurunan kesadaran, demam, tidak ada muntah
menyemprot, tidak ada penglihatan ganda, tidak ada kejang. Sakit kepala yang dirasakan
pasien dideskripsikan pasien hanya sedikit dan tidak terasa seperti mau meledak.
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat HT, DM, dan kolesterol tidak pernah dicek
 Riwayat Penyakit Keluarga
• Gejala yang sama disangkal
• Riwayat HT, DM, kolesterol tidak diketahui keluarga pasien
 Pemeriksaan Umum
• Keadaan / kesan umum: tampak sakit sedang
• Kesadaran / GCS: somnolen/ E4M6V5
• Kooperatif: kooperatif
• Tipe badan: astenis
• Kelainan kongenital: -
• Tekanan darah : 120/90 mmHg
• Nadi: 88 kali/menit; teratur
• Suhu aksila: 36,7oC
• Pernafasan: 24x/menit
 Pemeriksaan Umum
• Kepala
• Kalvarium : normocephali
• Wajah : simetris
• Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor 3
mm/3mm
• Hidung : deviasi -, sekret -/-
• Mulut : mukosa oral basah
• Telinga : sekret (-/-), darah (-/-)
 Pemeriksaan Umum
Leher:
• JVP : 5 + 2 cm H2O
• Karotis : teraba pulsasi teratur, kuat, penuh
• Kel. Tiroid : tidak membesar
• Trakea : terletak di tengah
• Kelenjar/benjolan: tidak ada pembesaran KGB
 Pemeriksaan Umum
Thoraks:
• Paru:
- Inspeksi : pergerakan simetris
- Perkusi : teraba gerakan paru kiri = kanan
- Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
- Auskultasi: bunyi napas vesikuler +/+, rhonkhi -/-, wheezing -/-

• Jantung:
- Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : ictus cordis tidak teraba
- Perkusi :
- Batas kanan : ICS IV linea sternalis dekstra
- Batas kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra
- Batas atas : ICS III
- Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Pemeriksaan Umum
Abdomen:
• Inspeksi : datar
• Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
• Perkusi : Timpani
• Auskultasi : bising usus (+)
Genitalia eksterna : tidak diperiksa
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-/-/-
Sendi dan otot : Rigiditas (-), spastisitas (-)
 Pemeriksaan Neurologis
• Tanda perangsangan selaput otak
- Kaku kuduk : Negatif
- Kernig : Negatif
- Brudzinski I : Negatif
- Brudzinski II : Negatif
 Pemeriksaan Neurologis
• N. I (kanan/kiri) : tidak diperiksa
• N. II (kanan/kiri):
• Asies visus : tidak diperiksa
• Lihat warna : baik
• Kampus visus : baik
• Funduskopi: tidak diperiksa
 Pemeriksaan Neurologis
• N. III- IV- VI (kanan/kiri): • Bentuk/besar : bulat 3
mm/3mm
• Kedudukan bola mata: di tengah/di
• Isokor : Isokor
tengah
• Refleks cahaya:
• Ptosis : -/-
• Langsung : +/+
• Eks/enoftalmus : -/- • Tidak langsung : +/+
• Diplopia : -/- • Refleks akomodasi : +/+
• Gerak bola mata:
• Lateral : +/+
• Medial : +/+
• Atas : +/+
• Bawah : +/+
• Medial/bawah : +/+
• Pupil
 Pemeriksaan Neurologis
• N. V (kanan/kiri) • Raut wajah : asimetris
Motorik • Angkat alis : +/+
Membuka mulut: + • Tutup mata rapat-rapat : +/+
• Kembungkan pipi : -/+
Menggerakkan rahang: +
• Memperlihatkan gigi : -/+
Menggigit/mengunyah: + /+
• Mencucurkan bibir : -/+
• Sensorik (raba, suhu, nyeri )
• Rasa kecap 2/3 depan: tidak diperiksa
• Oftalmikus : +/+
• Maksilaris : +/+
• Mandibularis : +/+
• Refleks kornea : +/+
• Refleks maseter : normal
• N. VII (kanan/kiri)
 Pemeriksaan Neurologis
• N. VIII (kanan/kiri) • Suara (afoni/disfoni/normal): normal
• N. Vestibularis • Menelan : normal
• N. Koklearis: • Batuk : normal
• Tinitus : -/- • Refleks faring: normal
• Gesekan jari: normal/normal • Arkus faring
• Istirahat : simetris
• Tes Schwabach : tidak diperiksa
• Fonasi : simetris
• Tes Rinne : tidak diperiksa
• Tes Weber: tidak diperiksa
• Nystagmus : -/-
• Tes Romberg : tidak diperiksa

• N. IX-X (kanan/kiri):
 Pemeriksaan Neurologis
• N. XI (kanan/kiri): • Atrofi :-
• Menoleh (M. sternokleidomastoideus):
normal
• Angkat bahu (M. Trapezius): normal
• N. XII (kanan/kiri)
• Disartria : -
• Posisi lidah:
• Di dalam mulut: di tengah
• Saat menjulur: jatuh ke kanan
• Gerak lidah:
• Ke kanan :+
• Ke kiri : sulit digerakkan
• Fasikulasi : -
 Pemeriksaan Neurologis
• Kekuatan motorik
4/5
4/5
• Tonus
• Lengan: normotonus
• Tungkai: normotonus
• Trofik
• Lengan: normotrofik
• Tungkai: normotrofik
 Pemeriksaan Neurologis
• Refleks Fisiologis
• Biceps ++/++
• Triceps ++/++
• Patella +/++
• Achilles +/++
• Refleks Patologis
• Hoffman-Tromner: -/-
• Babinski: -/-
• Chaddock: -/-
• Oppenheim -/-
• Gordon: -/-
• Schaeffer: -/-
 Pemeriksaan Neurologis
• Koordinasi dan fungsi serebelar
• Statis
• Duduk : tidak dilakukan
• Berdiri : tidak dilakukan
• Intention tremor:-/-
• Disdiadokokinesia:-/-
• Rebound phenomena: -/-
• Dinamis:
• Telunjuk- telunjuk: +
• Telunjuk- hidung: +/+
• Tumit-lutut: +/+
 Pemeriksaan Neurologis
• Sensibilitas
• Permukaan (raba, suhu, nyeri)
• Lengan: +/+
• Tungkai: +/+
• Tubuh: +/+
• Dalam
• Rasa gerak: +/+
• Rasa getar: tidak diperiksa
• Diskriminasi 2 titik: +/+
• Sikap dan arah: +/+
• Sistem Otonom
• Miksi: +
• Defekasi: +
• Sekresi keringat: +
 Pemeriksaan Neurologis
• Fungsi Luhur
• Afasia motorik :-
• Afasia sensorik :-
• Daya ingat, menghitung: tidak terganggu
• Apraksia :-
• Tanda-tanda regresi
• Refleks glabela :-
• Refleks mencucur (snout): -
• Refleks genggam: -
Pemeriksaan Penunjang(5/5/2018)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 12.5 (L) 13.0 – 17 g/dL

Leukosit 8,800 4,000-10,000 ribu/uL

Hematokrit 40% 40-54 %

Eritrosit 6.4 (H) 4.4 – 6 juta/uL

Trombosit 274,000 150,000-450,000 ribu/uL

MCV 63.0 (L) 80 – 100 fL

MCH 20 (L) 26 – 34 Pg

MCHC 31 32 – 36 g/dL

KIMIA KLINIK

Profil Lipid

Kolesterol total 180 <200 mg/dL

Kolesterol HDL 31(L) 40-50 mg/dL

Kolesterol LDL 125 0-100 mg/dL

Trigliserida 119 <150 mg/dL

Fungsi Ginjal

Ureum 16 (L) 19 – 43 mg/dL

Kreatinin 1.0 0.66 – 1.25 mg/dL

Asam urat 4,4 3,5-7,5 mL/ menit

 Pemeriksaan Penunjang
Foto Thorax AP tanggal 7 Mei2018
Kesan:
Kardiomegali
Aterosklerosis dan elongatio aorta
Penebalan pleura kanan dan kiri ditandai sinuses
tumpul
Lainnya dbn
 Pemeriksaan Penunjang
CT Scan 7 Mei 2018

• Terdapat infark serebri dan terdapat

normal pressure hydrocephalus, dengan
tampak pembesaran ventrikel di bagian
tengah.
 Resume
• Laki-laki, 100 tahun, datang IGD RS Syamsudin diantar oleh keluarganya dikarenakan lemas
anggota tubuh kanan. Lemas dirasakan sejak 7 jam SMRS. Pasien mengaku tidak merasakan
baal. Keluhan dirasakan perlahan-lahan dan makin lemas.Pasien mengatakan bahwa ada
nyeri pada kepalanya, mual dan muntah disangkal. Keluarga pasien mengatakan cara pasien
berbicara menjadi pelo. Riwayat HT, DM, kolesterol tidak pernah dicek. Riwayat stroke
sebelumnya disangkal. Tidak ada demam, tidak ada muntah menyemprot,tidak ada
penglihatan ganda, tidak ada kejang. Sakit kepala yang dirasakan pasien dideskripsikan
pasien hanya sedikit dan tidak terasa seperti mau meledak.
• Di keluarga pasien tidak ditemukan keluhan serupa.
• Pemeriksaan fisik umum dalam batas normal.
• Pada pemeriksaan neurologis didapatkan: hemiparesis dextra, wajah tampak asimetris, lidah
menjulur jatuh ke kanan, Babinski -/-, hiporefleks patella dan achilles dextra
 Diagnosis
• Diagnosis Sementara
• Klinis: hemiparesis dextra, parese N. VII dan N. XII sinistra, UMN
• Topis: intracerebral
• Etiologi: stroke non hemorrhagik
• Patologi: iskemik

• Diagnosis Tambahan: normal pressure hydrocephalus

• Diagnosis banding: stroke hemorrhagik
 Tata Laksana
• Rawat dalam bangsal 4hari -> membaik pengobatan dilanjutkan poliklinik saraf RS
Syamsudin
• IVFD NaCl 0,9% 15tpm
• Inj. Mecobalamin 2x1 IV pc
• Inj. Citicolin 2x250mg IV
• Inj. Ranitidine 2x1 IV
• Asam asetilsalisilat 1x80mg PO
 Prognosis
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad functionam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam
Stroke Non Hemorhagik dengan Normal Pressure Hydrocephalus

TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
• Stroke adalah sindrom yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak (GDPO)
dengan awitan akut, disertai manifestasi klinis berupa defisit neurologis dan bukan
sebagai akibat tumor, trauma, ataupun infeksi susunan saraf pusat. Proses ini dapat
disebabkan oleh penyumbatan lumen pembuluh darah oleh trombosisatau emboli,
pecahnya dinding pembuluh darah otak, perubahan permeabilitas dinding pembuluh
darah dan perubahan viskositas maupun kualitas darah sendiri.
Epidemiologi
• Berdasarkan WHO, 15 juta orang mengalami stroke setiap tahunnya. Di antaranya, 5
juta meninggal, dan 5juta lainnya menjadi cacat permanen.
• Prevalensi stroke di Indonesia 12,1 per 1000 penduduk.
• Kasus stroke tertinggi 43,1% pada usia diatas 75 tahun dan terendah 0,2% pada usia
15-24 tahun.
• Prevalensi stroke lebih banyak pada laki-laki dibandingkan perempuan.
• Prevalensi Stroke berdasarkan diagnosis nakes dan gejala tertinggi terdapat di
Sulawesi Selatan (17,9%), DI Yogyakarta (16,9%), Sulawesi Tengah (16,6%), diikuti
Jawa Timur sebesar 16 %.
• Terjadi peningkatan prevalensi stroke dari 8,3 per1000 (2007) menjadi 12,1 per1000
(2013)
Klasifikasi Berdasarkan Waktu
• Serangan Iskemik Sepintas/Transient Ischemic Attack (TIA)
• Defisit Neurologik Iskemik Sepintas/Reversible Ischemic Neurological
Deficit (RIND)
• Stroke Progresif
• Stroke Komplit
Klasifikasi Berdasarkan Patologi Anatomi
dan Penyebab
• Stroke Iskemik:
TIA
Trombosis serebri
Embolia serebri

• Stroke Hemoragik
Perdarahan Intraserebral
Perdarahan Ekstraserebral
c. Berdasarkan sistem pembuluh darah :
• Sistem karotis
• Sistem vertebrobasiler
Faktor Risiko
• Tidak dapat diubah
-Usia
-Jenis Kelamin
-Herediter
-Ras
Faktor Risiko
• Dapat diubah
Riwayat stroke
Diabetes Melitus
Hipertensi
Hiperkolesterolmia
TIA
Penyakit jantung
Merokok
Obat-obatan
Kelainan-kelainan darah
Infeksi
Etiologi Stroke Iskemik
1. Vaskuler: aterosklerosis, displasia fibromuskuler, inflamasi, SLE, poliarteritis nodosa,
arteritis sifilitika, trombosis vena atau sinus.
2. Kelainan jantung: trombus mural, aritmia jantung, endokarditis infeksiosa, dan
fibrilasi atrium.
3. Kelainan darah: trombositosis, polisitemia, hiperkoagulasi, dan hiperviskositas darah.
Patofisiologi Stroke Iskemik
STROKE HEMORAGIK VS STROKE NON HEMORAGIK

Stroke Hemoragik Stroke Non- Hemoragik

Epidemiologi 1/3 2/3

Manifestasi klinis  Penurunan kesadaran  Penurunan kesadaran (-)

(Siriraj Score, Algoritme Gajah Mada & Allen Score)  Muntah  Muntah (-)
 Nyeri kepala  Nyeri kepala (-)
 Refleks patologis plantar kedua extensor  Refleks patologis extensor unilateral/flexor
 Kaku kuduk keduanya
 Kaku kuduk (-)
CT Scan Kepala Lesi hiperdens Lesi hipodens

Faktor Resiko Hipertensi Hipertensi

Merokok Merokok
Konsumsi alkohol Konsumsi alkohol
Diabetes
Atrial fibrillation
Myocardial infarct
Riwayat stroke
Mortalitas Resiko kematian lebih tinggi Resiko kematian lebih rendah
Dasar diagnosis
• Anamnesa dari pasien, keluarga atau pembawa pasien
• Pemeriksaan fisik
• Keadaan umum, kesadaran (Glasgow Coma Scale/kwantitas/kwalitas), tanda vital, status
generalis, status neurologis
• Alat bantu scoring
• Siriraj Stroke Score (SSS), Algoritme Stroke Gajah Mada (ASGM)
• Pemeriksaan penunjang
• Pungsi lumbal (bila neuroimaging tidak tersedia)
• Neuroimaging: CT Scan, MRI, MRA, angiografi, DSA
Skor Stroke Siriraj
(2,5 x derajat kesadaran) + (2xmuntah) + (2x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan
diastolik) – (3 x penanda atheroma) – 12
Dimana:
Derajat kesadaran → 0 = kompos mentis; 1 = somnolen; 2 = sopor/koma
Muntah → 0 = tidak ada; 1 = ada
Nyeri kepala → 0 = tidak ada, 1 = ada
Ateroma → 0 = tidak ada, 1 = salah satu atau lebih
(diabetes, angina, penyakit pembuluh darah)
Algoritma Stroke Gajah Mada

Penurunan
Nyeri Kepala Babinski Jenis Stroke
Kesadaran
+ + + Hemoragik
+ - - Hemoragik
- + - Hemoragik
- - + Iskemik
- - - Iskemik
Kriteria Diagnosis
• Klinis:
• Anamnesis:
• Defisit neurologis yang terjadi secara tiba-tiba, saat aktivitas/istirahat, kesadaran
baik/terganggu, nyeri kepala/tidak, muntah/tidak, riwayat hipertensi (faktor risiko strok lainnya),
lamanya (onset), serangan pertama/ulang
• PF (Neurologis dan Umum):
• Ada defisit neurologis, hipertensi/hipotensi/normotensi
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang
• Semua pasien dengan suspek stroke akut jarus dilakukan beberapa pemeriksaan
seperti dibawah ini saat masuk ke unit gawat darurat yang meliputi
• Elektrokardiogram (EKG) (AHA/ASA, Class I, Level of Evidence B)
• Pencitraan otak : CT (ESO, Class IA) non kontras atau MRI (ESO, Class II) dengan perfusi dan
difusi
• Pemeriksaan labiratorium darah antara lain, hematologi rutin, gula darah sewaktu, fungsi
ginjal (ereum, kreatinin). Activated Partial Thrombin Time (APTT), Phrotrombin Time (PT),
INR.
• Pemeriksaan laboratorium di ruang gawat antara lain gula darah puasa dan 2 jam setelah
makan, profil lipid, C-Reactive Protein (CRP), laju endap darah, dan pemeriksaan atas
indikasi seperti : enzim jantung (troponin / CKMB), serum elektrolit, analisis hepatik dan
pemeriksaan elektrolit
Kriteria diagnostik pada pencitraan CT kepala
pada stroke akut
• Infark: area hipodens fokal, pada kortkal, subkortikaii atau sustantia alba atau grisea
yang dalam, diikuti aoble: teritoral vaskular, atau distribusi watershed, adanya
kontras antara substansia alba dan grisea yang k dan hilangnya sulkus atau pita
insular
• Perdarahan: adanya gambaran hiperdens pada sustansia alba atau grisea, dengan
atau tanpa terkenanya permukaan kortikal (40-90 Hounsfield Units.). Petekial adalah
titik hiperdens yang terletak secara acak, dan berbentuk irregular. Hematoma adalah
gambaran hiperdens yang solid dan homogen.
• Gambaran hiperdens dari arteri intrakranial yang besar: memberi kesan adanya
material embolik vaskular.
• Kalsifikasi: gambaran hiperdens dalam atau menempel pada dinding pembuluh darah
(>120 HU)
• Insidentil: silent infarct, subdural, tumor, aneurisme besar, malformasi arteriovena
Tatalaksana
• Umum:
• Ditujukan terhadap fungsi vital: paru-paru, jantung, ginjal, keseimbangan elektrolit dan
cairan, gizi, higiene
• Khusus:
• Pencegahan dan pengobatan komplikasi
• Rehabilitasi
• Pencegahan stroke: tindakan promotif, primer, dan sekunder
Tatalaksana
• Hipertensi pada stroke akut:
• Turunkan TD sekitar 15% (sistolik maupun diastolik) dalam 24 jam pertama setelah awitan
apabila TDS > 220 mmHg atau TDD > 120 mmHg
• Obat HT yang dianjurkan: labetalol, nitropaste, nitroprusid, nikardipin, atau diltiazem IV
• Ca channel blocker: memiliki efek neuroprotektif
• Stroke iskemik:
• Trombolisis: rTPA
• Antikoagulan: warfarin
• Antiagregasi trombosit:
• Antiplatelet aspirin dengan dosis awal 325 mg dalam 24 sampai 48 jam setelah awitan
stroke
• Neuroprotektor: citicolin dosis 2 x 1000 mg IV 3 hari dilanjutkan dengan oral 2 x 1000
mg selama 3 minggu atau plasmin oral 3 x 500 mg
Tatalaksana
• Fisioterapi
• Speech therapy
• Occupational therapy
Normal Pressure Hydrocephalus
• Normal pressure hydrocephalus merupakan kelainan otak dimana cairan
serebrospinal terakumulasi di dalam ventrikel otak. Ketika ventrikel otak membesar
dan dipenuhi cairan serebrospinal yang berlebih, ventrikel tersebut dapat hancur dan
menekan jaringan pada otak, hal ini biasa menyebabkan kesulitan dalam berpikir,
memecahkan masalah, berjalan, dan menurunnya kontrol berkemih. NPH
merupakan satu dari beberapa penyebab demensia reversibel.
• NPH biasanya terjadi pada individu dengan usia 60 dan 70 tahun-an. The
Hydrocephalus Association mengatakan lebih dari 700.000 individu di Amerika
menderita NPH, namun mereka seringkali dimisdiagnosis dengan Alzheimer’s atau
Parkinson’s disease. Lebih dari 20% individu
Normal Pressure Hydrocephalus
Analisis Kasus
TEORI KASUS
Definisi
Gangguan peredaran darah otak (GDPO) dengan awitan akut, disertai Pasien mengalami
manifestasi klinis berupa defisit neurologis dan bukan sebagai akibat defisit neurologis
tumor, trauma, ataupun infeksi susunan saraf pusat. Proses ini dapat berupa hemiparese
disebabkan oleh penyumbatan lumen pembuluh darah oleh trombosis dekstra sejak pagi
atau emboli, pecahnya dinding pembuluh darah otak, perubahan SMRS. Pasien
permeabilitas dinding pembuluh darah dan perubahan viskositas menyangkal adanya
maupun kualitas darah sendiri. tumor, trauma,
ataupun merasakan
demam, ataupun
kejang.
PF
Terdapat kelemahan pada sisi hemisfern kontralateral dari lesi pada Terdapat kelemahan
otak pada N. VII dan N.
XII dextra
 PF CT scan kepala non kontras CT scan kepala non kontras
menunjukkan adanya infark serebri menunjukkan adanya infark serebri
yang ditandai dengan adanya lesi dan pembesaran ventrikel
hipodens

Tatatalaksana Trombolisis Rawat di bangsal

Antikoagulan Futrolit 15tpm
Antiagregasi trombosit Mecobalamin 2x1
Neuroprotektif Citicoline 2x250mg
Ranitidin 2x1
Aspilet 1x80mg
Amlodipin 1x5mg
Terimakasih