Journal Reading

Oleh :
dr. Aldiela Fitryanto*
Pembimbing :
dr. Supriono, Sp.PD-KGEH**

*PPDS Pulmonologi dan Ked. Respirasi FK Universitas Brawijaya RS Saiful Anwar Malang
** Supervisor Ilmu Penyakit Dalam FK Universitas Brawijaya RS Saiful Anwar Malang

1
 Pendahuluan
•Defek oksigenasi arterial
•AaDO2 ≥ 15 mm Hg pada
HPS pasien < 65 tahun dan ≥ 20 mm
(Hepatopulmonary Hg pada pasien ≥ 65 tahun
Syndrome)
•Diinduksi oleh dilatasi vaskular
paru dalam konteks penyakit
hati.

2
 Patogenesis
• Patogenesis HPS masih sangat sedikit dipahami 
perkembangan terapi terhambat
• Kondisi Hyperdinamic Sirkulasi Chirrosis  Peningkatan
pelepasan sitokin endothelin-1 oleh Liver & peningkatan
ekspresi Reseptor Endothelin B di paru Dilatasi
mikrovaskuler pulmoner dan angiogenesis
• Terjadi peningkatan aktivitas endothelial nitric oxide
synthase & inducible nitric oxide synthase serta
peningkatan produksi karbon monoksida.
• Angiogenesis paru juga disertai dengan akumulasi
Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF)-A di paru &
aktivasi jalur pensinyalan yang bergantung pada VEGF-
A.
• Placental Growth Factor juga berkontribusi terhadap
angiogenesis paru di HPS

3
 Tujuan Penelitian
• Untuk lebih memahami mekanisme yang terlibat di
HPS
• Mengetahui perubahan morfologis yang terjadi
pada pasien dengan HPS baik di dalam hati,
(berdasarkan patologi) dan dalam toraks dan perut
(berdasarkan pretransplant imaging).

4
 Metode Penelitian
•Merupakan Retrospective Case Control Study yang mengevaluasi pasien yang dievaluasi
Metode untuk dilakukan transplan Liver antara bulan Januari 1997 s/d December 2015 di RS
Beaujon Clichy France

•Pasien Pretransplant dengan diagnosis alcohol-related cirrhosis, hepatitis B atau C virus-

related cirrhosis, nonalcoholic steatohepatitis-related cirrhosis dan cryptogenic cirrhosis
•Terdiagnosis HPS sedang – berat dengan kriteria PaO2 < 70 mmHg, AaDO2 > 15mmHg
Kriteria pada pasien usia < 65thn dan AaDO2 > 20mmHg pada pasien usia > 65thn
•Contrast-enhanced transthoracic echocardiography menunjukkan microbubbles pada
Inklusi left heart chambers  dilatasi vaskuler intrapulmoner
•MDCT dilakukan untuk mengeksklusi pasien dengan efusi pleura, kelainan parenkim
paru dan juga hipertensi pulmonal

•Pasien yang memiliki PaO2 Normal (>80mmHg)

Kriteria •Sebanyak 3 pasien kontrol dikomparasikan dengan pasien Sirosis berdasarkan skor
MELD
Kontrol •Pasien sirosis dengan penyebab yang multipel yang sebelumnya dicari terlebih dahulu
penyebab utamanya (match by MELD Score)

5
 Model For End-Stage Liver Disease (MELD)

Kamath PS, Kim WR; Advanced Liver Disease Study Group. The model for end-stage liver disease (MELD). Hepatology. 2007.
6
 Analisa Penelitian
• Gambaran Klinis
• Laboratorium
• Gambaran hemodinamika
• Thoracic dan abdominal contrast-enhanced triple-
phase MDCT scan juga dilakukan saat evaluasi
transplant liver
• Biopsi liver
• Pemeriksaan Faktor V Leiden
• G20210A prothrombin gene mutations

7
 Analisa Statistik
• Variabel kuantitatif dinyatakan sebagai median
dan interkuartil jangkauan
• Variabel kategori sebagai frekuensi absolut dan
relatif
• Perbandingan antara kelompok variabel kuantitatif
dilakukan dengan menggunakan Mann-Whitney U
Test.
• Perbandingan antara kelompok variabel kualitatif
dilakukan menggunakan chi 2 dan Fisher Exact Test
• Semua tes dua sisi dan signifikansi ditetapkan pada
P < 0,05.

8
 Hasil Penelitian

2.280 pasien (Januari 1997 s/d Desember 2015  1355

pasien  Kriteria Inklusi

23 pasien  HPS moderate-severe

21 pasien memiliki imaging pretransplant yang lengkap

 komparasi dengan 63 pasien kontrol

19 pasien menjalani transplan liver dengan memiliki

data histoPA liver yang lengkap  komparasi dengan
57 pasien kontrol

17 pasien yang memiliki data imaging dan histoPA yang

lengkap

9
Hasil Penelitian

10
Hasil Penelitian

11
Hasil Penelitian

12
Comparasion

Abdominal and

Thoracic

Imaging

13
Comparasion

Abdominal

and Thoracic

Imaging

14
 Imaging MDCT Abdomen

Visible portal branches Invisible portal branches

15
 Imaging MDCT Abdomen

Thin splenorenal shunts Large splenorenal shunts

16
 Imaging MDCT Abdomen

Thin paraumbilical vein Large paraumbilical vein

17
 Imaging MDCT Abdomen

“Normal” hepatic artery Enlarged hepatic artery

18
Gambaran Histopatologi Liver

19
Gambaran Histopatologi Liver

20
 HistoPA Liver

A. Patent intrahepatic portal venule

B. Intrahepatic portal venules
thrombosis

C. Fibrous septa without vascular

proliferation
D. Vascular proliferation (increased
number of venous channels) within
fibrous septa

E. “Normal” centrilobular venule

F. Wall thickening of centrilobular
venule

G. Permeable intrahepatic hepatic

venule
H. Intrahepatic hepatic venule
thrombosis 21
HistoPA Liver

A. No dilated liver
sinusoids
B. Centrilobular
sinusoidal dilatation

C. “Usual” fibrous septa

surrounding
hepatocytes nodules
D. Large area of
confluent fibrosis

E. “Usual” complete
septa delimiting
hepatocytes nodules
F. Thin and incomplete
septa delimiting
hepatocyte nodules
22
 Diskusi
• HPS terkait dengan adanya perubahan struktur
pembuluh darah intra maupun ekstra hepatik.
• Untuk perubahan histologi yang terjadi terkait
trombosis vena portal intra hepatik, penebalan dan
trombosis vena centralobular, proliferasi vaskular
yang luas dengan fibrosis septa, dilatasi sinusoidal,
penurunan fungsi parenkim hati.
• Pada penelitian ini juga didapatkan perubahan
imaging yang terkait HPS meliputi adanya obstruksi
cabang vena portal intrahepatik, perlambatan
atau hepatofugal aliran darah portal, pembesaran
abdominal portosystemic shunt serta diameter
vena paraumbilical dan arteri hepatik.
23
 Kesimpulan
• Penelitian Case Control ini menunjukkan bahwa
HPS terkait dengan adanya perubahan vaskular
intrahepatik yang signifikan seperti halnya
gambaran yang menunjukkan hipertensi portal
berat.

24
Terima Kasih
25