LAPORAN KASUS

“GANGGUAN ANXIETAS-FOBIK SOSIAL”

NINA FERA UTARI

N 111 17 035
PEMBIMBING KLINIK
dr. DEWI SURIANY., Sp.KJ
 LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 49 tahun
Alamat : ds baluase, kec. dolo selatan
Status pernikahan : Menikah
Pendidikan terakhir: S1
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Tanggal pemeriksaan: 24 Juli 2017
 LAPORAN PSIKIATRIK

I. RIWAYAT PENYAKIT
Autoanamnesis dan alloanamnesis pada
tanggal 24 Juli 2017

Keluhan utama :
Tegang dileher
 LAPORAN PSIKIATRIK
Riwayat Gangguan Sekarang
Seorang pasien Tn. A berumur 49 tahun MRS dipoli kejiwaan diantar
oleh anaknya dengan keluhan merasakan tegang dileher sejak beberapa tahun
lalu. Pasien juga mengeluh jantung berdebar – debar,gemetar, nyeri ulu hati
dan susah tidur sehingga sangat mengganggu aktivitas pasien yang berprofesi
sebagai kepala sekolah. Pasien takut apabila berbicara didepan umum dan
diperhatikan dengan seksama oleh orang-orang sehingga pasien datang ke
dokter untuk meminta bantuan dan kemudian dokter memberikan obat untuk
menangani keluhan tersebut. Pasien mengatakan bahwa ia sering diminta oleh
orang-orang untuk membawakan sambutan-sambutan di acara-acara dan
membuka rapat di sekolahnya, namun sering ia merasa gemetar ketika harus
tampil didepan umum. Dia hanya mampu tampil didepan umum apabila
sebelumnya telah mengkonsumsi obat yang diberikan dokter sehingga ia
merasa tenang setelah mengkonsumsinya dan bisa berbicara tanpa ada
gemetar yang dirasakan. Dia merasa perannya sebagai kepala sekolah harus
bisa tampil didepan umum,apalagi penilaian orang-orang terhadap dirinya
adalah baik sehingga ia merasa harus menerima tawaran untuk tampil didepan
umum walaupun sebenarnya ia tidak mampu jika tanpa mengkonsumsi obat.
 Gejala yang dirasakan diketahui dari wawancara
pada saat itu,ternyata perlangsungannya sudah
cukup lama yaitu sekitar 5 tahun lalu. Namun
sering muncul kembali gejalanya apabila obat
yang dikonsumsi telah habis. Pasien berkata
bahwa ketika mengkonsumsi obat yang
diberikan dokter kepadanya,dia merasa baikan.
 Pasien mengatakan bahwa tidak ada masalah
dengan rekan kerja di sekolah , tidak ada juga
masalah dengan istri dirumah.
 LAPORAN PSIKIATRIK

HENDAYA DISFUNGSI

Hendaya Sosial (+)

Hendaya Pekerjaan (+)
Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (+)
 LAPORAN PSIKIATRIK

 Faktor Stressor Psikososial

Faktor stressor psikososial pasien
tidak memiliki masalah dengan rekan kerja
maupun keluarganya

 Hubungan gangguan sekarang dengan

riwayat penyakit/gangguan sebelumnya.
Pasien pernah memeriksakan diri dengan
keluhan yang sama.
 LAPORAN PSIKIATRIK
Riwayat Gangguan Sebelumnya

 Gangguan emosional atau mental (+)

 Gangguan psikosomatik (+)
 Infeksi Berat (-)
 Penggunaan obat/NAPZA (-)
 Gangguan neurologi:
 Trauma/Cedera Kepala (-)
 Kejang atau Tumor (-)
 LAPORAN PSIKIATRIK
Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Tidak ada masalah saat pasien dalam
kandungan. Pasien lahir pada tanggal 16 Maret
1968.
 LAPORAN PSIKIATRIK
Riwayat Kehidupan Pribadi

2. Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)

Tidak ditanyakan.
 LAPORAN PSIKIATRIK

Riwayat Kehidupan Pribadi

3. Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)

Tidak ditanyakan.
 LAPORAN PSIKIATRIK

Riwayat Kehidupan Pribadi

4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja

( 12-17 tahun)
Tidak ditanyakan.
 LAPORAN PSIKIATRIK

Riwayat Kehidupan Pribadi

5. Riwayat Masa Dewasa (>18 tahun)

Pasien menikah dengan istrinya dan tinggal
bersama anak dan istrinya tanpa ada masalah.
Mempunyai pekerjaan sebagai kepala sekolah.
 LAPORAN PSIKIATRIK

Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien tinggal bersama istri dan anaknya.

Komunikasi antara pasien dengan orang
rumahnya baik.
 LAPORAN PSIKIATRIK

Situasi Sekarang
Saat ini pasien tinggal di rumah bersama
istri dan kedua anak nya.

Persepsi pasien tentang diri dan kehidupan

Pasien menyadari dirinya sakit secara
penuh, dan memerlukan pengobatan dari
dokter.
 STATUS MENTAL
Deskripsi Umum
•Penampilan:Pasien mengenakan baju hitam dan
celana kain hitam panjang, tampak wajah pasien
sesuai dengan umur.
•Kesadaran: Compos mentis.
•Perilaku dan aktivitas psikomotor : tidak tenang.
•Pembicaraan : Spontan, intonasi rendah.
•Sikap terhadap pemeriksa : kurang kooperatif.
 STATUS MENTAL

Keadaan Afektif

Afek : Luas
Mood : Cemas
 STATUS MENTAL
Fungsi Intelektual (Kognitif)

 Taraf pendidikan, pengetahuan umum

dan kecerdasan : Pengetahuan dan
kecerdasan sesuai taraf pendidikannya.
 Daya konsentrasi : kurang
 Orientasi :
 Waktu : Baik
 Tempat : Baik
 Orang : Baik
 STATUS MENTAL

Fungsi Intelektual (Kognitif)

 Daya ingat
 Jangka Pendek : Baik
 Segera (immediate memory) : Baik
 Jangka Panjang : Baik
 Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
 STATUS MENTAL

Gangguan Persepsi

Halusinasi : Tidak ada

Ilusi : Tidak ada
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada
 STATUS MENTAL

Proses Berpikir

 Arus pikiran :
A. Hendaya berbahasa : Tidak ada
 Isi Pikiran
B. Gangguan isi pikiran : fobia
 STATUS MENTAL

 Pengendalian Impuls
Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya.
 STATUS MENTAL

Tilikan (Insight)
Derajat VI: Pasien menyadari
dirinya sakit dan butuh pengobatan dari
dokter.

Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya.
Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

Pemeriksaan Fisik :
Tekanan Darah : tidak dilakukan
Denyut Nadi : tidak dilakukan
Suhu : tidak dilakukan
Pernapasan : tidak dilakukan
 Ikhtisar Penemuan Bermakna
Seorang pasien Tn. A berumur 49 tahun MRS dipoli kejiwaan diantar
oleh anaknya dengan keluhan merasakan tegang dileher sejak beberapa tahun
lalu. Pasien juga mengeluh jantung berdebar – debar,gemetar, nyeri ulu hati
dan susah tidur sehingga sangat mengganggu aktivitas pasien yang berprofesi
sebagai kepala sekolah. Pasien takut apabila berbicara didepan umum dan
diperhatikan dengan seksama oleh orang-orang sehingga pasien datang ke
dokter untuk meminta bantuan dan kemudian dokter memberikan obat untuk
menangani keluhan tersebut. Pasien mengatakan bahwa ia sering diminta
oleh orang-orang untuk membawakan sambutan-sambutan di acara-acara dan
membuka rapat di sekolahnya, namun sering ia merasa gemetar ketika harus
tampil didepan umum. Dia hanya mampu tampil didepan umum apabila
sebelumnya telah mengkonsumsi obat yang diberikan dokter sehingga ia
merasa tenang setelah mengkonsumsinya dan bisa berbicara tanpa ada
gemetar yang dirasakan. Dia merasa perannya sebagai kepala sekolah harus
bisa tampil didepan umum,apalagi penilaian orang-orang terhadap dirinya
adalah baik sehingga ia merasa harus menerima tawaran untuk tampil
didepan umum walaupun sebenarnya ia tidak mampu jika tanpa
mengkonsumsi obat.
 Gejala yang dirasakan diketahui dari wawancara
pada saat itu,ternyata perlangsungannya sudah
cukup lama yaitu sekitar 5 tahun lalu. Namun
sering muncul kembali gejalanya apabila obat
yang dikonsumsi telah habis. Pasien berkata
bahwa ketika mengkonsumsi obat yang
diberikan dokter kepadanya,dia merasa baikan.
 Pasien mengatakan bahwa tidak ada masalah
dengan rekan kerja di sekolah , tidak ada juga
masalah dengan istri dirumah.
 Evaluasi Multi Axial
Aksis I
Berdasarkan autoanamnesa didapatkan adanya gejala klinis yang
berupa perasaan tegang dileher serta jantung berdebar dan juga
gemetar. Keadaan ini akan menimbulkan distress dan disabilitas
dalam pekerjaan dan penggunaan waktu senggang, yaitu pasien
menderita sulit tidur dan sulit untuk bekerja dan bersosialisasi
sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan
Jiwa.
Pada pasien tidak ditemukan adanya hendaya berat dalam
menilai realita ataupun gejala psikotik positif, seperti halusinasi
dan waham pada pasien sehingga didiagnosa sebagai Gangguan
Jiwa Non Psikotik.
Aksis I

Berdasarkan deskripsi kasus diatas, dapat

disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan
jiwa non-psikotik karena memenuhi kriteria
diagnosa untuk gangguan anxietas yaitu adanya
situasi atau objek yang jelas (dari luar individu
itu sendiri), yang sebenarnya pada saat kejadian
ini tidak membahayakan.Berdasarkan PPDGJ III
dan DSM-IV-TR, pasien dapat digolongkan
dalam Gangguan Anxietas Fobia sosial (F41.1).
 Evaluasi Multi Axial
Aksis II
Ciri kepribadian tidak khas.
Aksis III
Tidak ditemukan diagnosis
Aksis IV
Tidak ditemukan
Aksis V
Berdasarkan Global Assessment of Functioning
(GAF) Scale pada 70-61 yaitu beberapa gejala ringan &
menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum
masih baik.
DAFTAR MASALAH
 Organobiologik :
Terdapat ketidakseimbangan
neurotransmitter sehingga pasien
memerlukan psikofarmaka.
PROGNOSIS

Prognosis : dubia ad bonam

Faktor yang mempengaruhi :
a. Keinginan pasien untuk sembuh
b. Dukungan dari keluarga yang baik
c. Suportif lingkungan baik
d .Edukasi
RENCANA TERAPI
 Farmakoterapi :
Berikan obat antiansietas golongan
benzodiazepine (Alprazolam) dengan sediaan dosis
0,25;0,5;1 mg dimana dosis anjuran 3x0,25-0,5 mg/hari.
Dan obat antidepresi maprotiline tetrasiklik ( sandepril)
50 mg dimana dosis anjuran 75-150 mg/hari.
 Psikoterapi :
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk
mengungkapkan isi hati dan keinginannya sehingga
pasien merasa lega.
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan
orang-orang sekitarnya sehingga tercipta dukungan
sosial dengan lingkungan yang kondusif untuk
membantu proses penyembuhan pasien serta
melakukan kunjungan berkala.
FOLLOW UP

Mengevaluasi keadaan umum, pola

tidur, pola makan dan perkembangan
penyakit pasien serta menilai efektivitas
pengobatan yang diberikan dan melihat
kemungkinan adanya efek samping obat
yang diberikan.
DAFTAR PUSTAKA

1. Medical Mini Notes Psychiatry. 2015.

2. Elvira,S.D. 2015. Buku Ajar Psikiatri edisi kedua.
Fakultas kedokteran universitas indonesia : Jakarta
3. Sadock B.J dan Sadock V.A. Buku Ajar Psikiatri Klinis.
Ed. 2. Jakarta : EGC ;2010.
4. Rusdi, M,. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa
Rujukan Ringkasan dari PPDGJ-III dan DSM-5.
Penerbit Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika
Atmajaya : Jakarta. 2013.