Anda di halaman 1dari 43

ASSESMEN DAN MANAJEMEN PRE

OPERATIF PADA PENYAKIT JANTUNG


NON ISKEMIK DAN PENYAKIT
VASKULAR

ADHITYA AIW
1810221079
PENDAHULUAN

 Evaluasi preoperatif berguna untuk mengidentifikasi pasien yang


memerlukan pemeriksaan lebih lanjut atau pengobatan dari kondisi
yang dapat memperburuk keadaan pasien

 Pada bagian ini menjelaskan secara komprehensif tentang


hipertensi, non iskemik kardiomiopati, gangguan katup jantung,
gangguan ritme, dan Implantable Cardioverter Defibrillators (ICDs),
bising arteri karotis, Penyakit arteri perifer, dan transplantasi jantung.
HIPERTENSI

 Menurut JNC 7 diperkirakan hipertensi terjadi pada 50 juta orang di


Amerika dan dan satu miliar orang di seluruh dunia

 Dalam hal ini hanya 34% pasien yang mengetahui dirinya memiliki
hipertensi dan terkontrol dengan baik dan 30% lainnya tidak
menyadari bahwa dia memiliki hipertensi

 Tekanan darah yang tinggi meningkatkan risiko terjadinya infark


miokard, gagal jantung, stroke, dan gangguan ginjal
Anamesis dan Pemeriksaan fisik

Evaluasi awal pada pasien dengan riwayat hipertensi:


 Mengidentifikasi gangguan kardiovaskular lain yang
bisa mengganggu prognosis dan pengobatan (Tabel
4.2)
 Menentukan adanya gangguan organ dan gangguan
kardiovaskular
 Mengidentifikasi penyebab dari hipertensi
Pemeriksaan penunjang
 Laboratorium

Elektrolit serum, ureum Kreatinin, merupakan bagian dari evaluasi awal


terhadap hipertensi. Pasien dengan gangguan ginjal atau hipertensi yang tidak
terkontrol harus mengikuti tes tersebut

 Pemeriksaan jantung

Elektrokardiografi dapat mengidentifikasi adanya pembesaran jantung kiri,


Atrium kiri atau mungkin infark miokard. Abnormalitas EKG yang signifikan
memerlukan pemeriksaan lebih lanjut seperti Transthoracic echocardiography
(TTE)
Persiapan pre operasi

 Untuk pasien dengan hipertensi terkontrol, dapat dilakukan


manajemen stress dan mengonsumsi obat anti hipertensi yang biasa
diminum pada hari operasi.

 Pasien yang teridentifikasi dengan hipertensi yang tidak terobati atau


tidak terkontrol harus mendapatkan obat antihipertensi yang yang
baik untuk menekan komplikasi setelah atau saat operasi

 Penundaan dilakukan saat terdeteksi adanya krisis hipertensi karena


menunjukkan adanya kerusakan organ.
GAGAL JANTUNG DAN KARDIOMIOPATI

 Gagal jantung masih menjadi penyakit yang paling banyak di Amerika Serikat,
menjangkit lebih dari 5 juta individu atau sekitar 2% populasi dengan 550.000
kasus baru terdiagnosa setiap tahunnya. Prevalensi meningkat seiring umur.

 Penyakit jantung iskemik dan hipertensi masih menjadi penyebab terbanyak


gagal jantung. Penyebab lain termasuk gangguan katup, kardiomiopati
hipertrofik, miokarditis, HIV, gangguan metabolik tiroid, keracunan (alkohol,
kokain, radiasi kemoterapi), dan perubahan bentuk otot. Pada beberapa pasien,
penyebab gagal jantung tidak diketahui (Idiopatik).
 Pasien dengan gagal jantung akan mengalami remodelling
miokardium (hipertrofi ventrikel kiri, dilatasi atrium dan Fibrosis
interstisial) dan gangguan hormonal, sitokin, dan fungsi regulasi
saraf.

 Gagal jantung dapat berupa sistolik yang ditandai dengan


berkurangnya fraksi ejeksi ventrikel kiri dan abnormalitas kontraksi,
diastolik yang ditandai dengan peningkatan tekanan pengisian
atrium dan abnormalitas relaksasi namun dengan fraksi ejeksi
ventrikel kiri yang normal atau keduanya.
Anamnesis Dan Pemeriksaan Fisik

 Status fungsional diklasifikasikan menurut New York Heart Association pada


Tabel 4.4. Sementara itu sistem staging yang baru pada Tabel 4.5
digunakan untuk menentukan peran faktor resiko dalam terbentuknya
gagal jantung.
Diagnostik

 Tabel 4.7 menunjukkan tes diagnosis yang berguna untuk pasien


dengan gagal jantung titik diagnosis ini memerlukan disfungsi
jantung secara objektif pada saat istirahat.

 Fraksi ejeksi ventrikel kiri paling baik dinilai menggunakan TTE


(TransThoracic Echocardiogram).
Pengobatan

 ACE Inhibitor, ARB, Beta bloker, diuretik, Digoxin, hydralazine, nitrat,


antikoagulan, dan aldosteron inhibitor dapat diberikan (25).
Pengobatan invasif mencakup pemasangan pacemaker ventrikel
 Diuretik dapat memperbaiki keadaan meskipun belum ada studi
lebih lanjut. Digoxin dapat digunakan jika tidak ada efek dalam
pemberian ACE Inhibitor, diuretik, dan Beta bloker.
 Antagonis aldosteron menunjukkan perbaikan pada pasien
dengan gagal jantung berat atau pasien yang pernah mendapat
serangan jantung
Persiapan Preoperatif Dan Penggunaan
Anastesi

 Gagal jantung merupakan suatu kondisi yang kompleks dan kronik


sehingga memerlukan koordinasi antara anesthesiologist dan
konsultan bentuk mendapatkan hasil operasi yang optimal
 Operasi harus ditunda pada pasien dengan gagal jantung
dekompensasi
 Pasien dengan cardiac output yang kecil memerlukan inotropik di
mana harus dilanjutkan hingga operasi selesai
 Pasien dengan Overload volume akut memerlukan diuretik
intravena. Adanya hipotensi, vasodilator intravena seperti
nitrogliserin, nitroprusside, atau nesiritide dapat ditambahkan ke
terapi diuretik untuk menurunkan gejala kongesti jika operasi harus
segera dilakukan
HIPERTROPI KARDIOMIOPATI OBSTRUKTIF

 Meskipun jarang, gangguan ini dapat meningkatkan risiko gangguan


hemodinamik perioperatif.
 Pasien biasanya sudaj terdeteksi dengan LVH, daya regang ventrikel
menurun, hiperdinamik fungsi sistolik LV, dan pergerakan katup mitral
anterior saat fase sistolik dengan atau tanpa perubahan tekanan pada
area subaorta.
 Murmur sistolik merupakan suatu karakteristik pada gangguan ini dan
auskultasi saat elevasi kaki secara pasif atau perubahan posisi pasien dari
berdiri menjadi jongkok biasanya memperlihatkan pengurangan intensitas
dari murmur. Manuver valsava meningkatkan intensitas murmur
 TTE merupakan tes yang paling baik
PENYAKIT KATUP JANTUNG

 Murmur yang berasal dari gangguan struktural jantung bisa berupa


murmur sistolik, diastolik, atau kontinu pada pasien dengan PDA.

 Deskripsi kerasnya bunyi murmur dibagi menjadi 6 grade (Tabel 4.8).

 Intensitas murmur dipengaruhi oleh derajat stenosis, cardiac output, dan


jumlah aliran turbulensi.

 Biasanya, bunyi Mur Mur yang keras menunjukkan gangguan minimal,


sementara gangguan berat seperti stenosis berat biasanya menunjukkan
murmur yang lemah.
 Semua bentuk gangguan katup yang mengarah ke gagal jantung
saat evaluasi preoperatif menunjukkan risiko 20% memburuk pada
periode operatif.
 Pengecualian pada stenosis aorta, dapat menimbulkan gejala
gagal jantung setelah operasi meskipun sebelumnya tidak ada
gejala gagal jantung
STENOSIS MITRAL
 Stenosis mitral biasanya berhubungan dengan penyakit jantung rematik sering
ditemukan pada wanita dibanding pria. Gejala dari stenosis mitral terlihat 10
hingga 20 tahun setelah serangan akut

 Gejala dari stenosis mitral biasanya terjadi karena peningkatan tekanan Atrium
kiri dan berkurangnya cardiac output. Peningkatan tekanan Atrium kiri
menunjukkan gejala yang mirip dengan gagal jantung kiri meskipun
kontraktilitas ventrikel kiri normal.

 Overload Ventrikel kanan menunjukkan parahnya penyakit dan membuat


ventrikel kanan terangkat, distensi vena jugular, ascites, hepatomegali, dan
edem perifer.
REGURGITASI MITRAL
 Regurgitasi mitral lebih banyak ditemukan di banding stenosis mitral dan bisa
bersifat akut maupun kronis

 Pasien dengan cardiac output yang rendah akan mengeluhkan kelelahan,


penurunan berat badan dan lemah. Terkadang gejala gagal jantung kanan juga
terlihat

 Pada auskultasi, murmur holosistolik terdengar di apeks jantung dengan penjalaran


ke ketiak dan dasar jantung.
PROLAPS KATUP MITRAL

 MVP, juga disebut dengan Floppy Valve Syndrome atau systolic click murmur
syndrome, sering ditemukan namun sangat bervariasi, biasanya ditemukan
pada wanita umur 15 hingga 30 tahun. Pasien biasanya asimtomatik 
regurgitasi mitral simtomatik.

 Mereka biasanya mengeluhkan nyeri dada atipikal, Kepala terasa ringan,


palpitasi dan pingsan.

 TTE berguna untuk mengidentifikasi adanya penebalan atau displacement


sistolik pada katup mitral atau Atrium kiri. Pasien dengan temuan seperti ini
berisi ko untuk terjadi regurgitasi mitral parah dan endokarditis infeksi.
STENOSIS DAN SKLEROSIS AORTA

 Sklerosis aorta biasanya ditemukan pada 25% orang dewasa berumur


lebih dari 65 tahun dan faktor resiko untuk terjadinya PJK mirip seperti
faktor risiko yang klasik (umur, kelamin, hipertensi, rokok, kolesterol, DM)

 Sklerosis aorta  memburuknya kondisi pasien, 50% risiko meningkatkan


infark miokard dan henti jantung. Sklerosis lama kelamaan  Stenosis.

 Sklerosis aorta biasanya Sudah mulai terbentuk 10 tahun sebelum adanya


gejala titik ini merupakan suatu penyakit idiopatik yang diakibatkan oleh
degenerasi dan kalsifikasi pada katup aorta terutama pada manula
INSUFISIENSI AORTA

 Insufisiensi aorta berasal dari segala kondisi yang menyebabkan gangguan


pada fase diastolik karena abnormalitas dari katup AV, pangkal katup,
atau keduanya
 Insufisiensi aorta dapat berupa kejadian akut seperti trauma atau diseksi
dan kronik. Insufisiensi aorta akut biasanya diperlihatkan dengan edema
pulmo tiba-tiba dan hipotensi memerlukan operasi emergency.
 Murmur dari insufisiensi aorta biasanya terdengar seperti nada tinggi
setelah bunyi jantung kedua
 Tanda perifer dari sirkulasi hiperdinamik adalah tanda Corrigan atau water
Hammer (terasa kuat angkat di arteri carotis tapi menghilang dengan
cepat), Tanda Musset (kepala berayun), dan tanda Doruziez (murmur
terdengar saaf menekan arteri femoralis).
Anamnesis Dan Pemerisikaan Fisik

 Pertama harus dipastikan apakah murmur yang terdengar merupakan murmur


yang baru saja terbentuk atau sudah lama. Sklerosis aorta biasanya terjadi pada
laki-laki sedangkan prolaps katup mitral biasanya terjadi di wanita.

 Pemeriksaan fisik difokuskan pada pencarian gangguan katup.

TEST DIAGNOSIS

 Elektrokardiografi dapat menunjukkan tanda penting pada evaluasi murmur

 Trans torasic ekokardiografi merupakan suatu alat non invasif untuk mengevaluasi murmur
yang paling baik. TTE dapat memprediksi keparahan dari penyakit katup dan perkiraan
disfungsi sistolik Yoga hipertensi pulmonal
BALON VALVULOPLASTI SEBELUM OPERASI
NON JANTUNG

 Meskipun angka kesembuhan pasien dengan balon valvuloplasty dapat


dibilang buruk karena stenosis berulang. Prosedur ini mungkin dapat
digunakan sebagai terapi paliatif saat mengganti katup aorta tidak dapat
dilakukan karena banyaknya kondisi komorbid pasien.

 Valvuloplasty balon katup mitral masih menjadi alternatif yang paling baik
untuk operasi katup mitral. biasanya menurunkan keparahan dari stenosis
mitral.
KATUP JANTUNG PROSTETIK

 Lebih dari 60.000 pasien dengan penggantian katup jantung setiap tahun
di Amerika Serikat. Hal yang perlu diperhatikan pada periode perioperatif
adalah penggunaan antikoagulan jangka panjang yang yang dapat
mengurangi risiko terjadinya miokarditis infeksi, mencegah trombosis
katup, atau hemolisis akibat gangguan dari katup.

 Risiko terjadinya trombosis pada katup paling besar ada pasien dengan
katup prostetik Star Edward yang berbentuk bola dalam sangkar. Katup
prostetik Björk Shiley, Medronics Hall, Omnicarbon memiliki risiko
menengah terjadinya trombosit katup
BLOK KONDUKSI

 AV block derajat 1 adalah jika interval PR lebih dari 0,20 detik dengan
frekuensi nadi 50 hingga 100 kali per menit. AV blok derajat 1 biasanya
muncul pada gangguan jantung ringan. AV block total meskipun jarang
pernah dilaporkan terjadi saat melakukan anestesi spinal
 Dua tipe AV blok derajat 2 sudah dijelaskan. Mobitz type 1 lebih ringan.
Biasanya berasal dari delay nodus atrioventrikular.
 Pada AV blok derajat 3 atau komplit seperti pada gambar 4.3, semua listrik
dari Atrium terblokir dan ventrikel ber depolarisasi merupakan listrik yang
bersumber dari pace maker yang dipasang di bagian distal dari tempat
blok. AV block komplit permanen selalu memerlukan pemasangan face
maker permanen.
TAKIKARDI SUPRAVENTRIKULAR

 Mekanisme terbentuknya SVT merupakan adanya re-entry atau fokus


ektopik pada atrium. Pada re-entry SVT, mekanisme terbentuknya disosiasi
konduksi pada jaringan terbagi dalam dua jalur, melalui adanya blokade
jalur biasa dan dan yang lainnya adalah pemanjangan waktu konduksi.
 Supraventrikular takikardi juga dapat disebabkan karena adanya fokus
ektopik di Atrium yang mengeluarkan konduksi lebih besar dari mekanisme
re-entrant. Berbagai macam derajat AV block dapat ditemukan pada
pasien dengan nadi yang lebih lambat.
ATRIUM FIBRILASI

 Pasien dengan AF (gambar 4.7) mungkin dapat memiliki pola seperti ini:
intermiten, persisten (dapat di kardioversi), dan permanen. Beberapa pasien
dengan AF yang sukses di kardioversi menjadi sinus rhythm selanjutnya
diberikan obat antiaritmia

 Kontrol frekuensi ventricular merupakan suatu Aspek penting dalam


manajemen AF yang dapat dicapai dengan farmakologi seperti digoxin,
beta bloker, ccb atau non farmakologi

 Pasien dengan frekuensi ventrikel lebih dari 100 BPM harus menunda operasi
elektif hingga nadinya terkontrol.
ARITMIA VENTRIKEL
Berdasarkan faktor ini pasien dengan kontraksi ventrikel prematur dapat
klasifikasikan sebagai berikut:
 Ringan:
Pasien dengan aritmia ventrikel tapi tanpa gangguan struktural dari jantung atau
gangguan hemodinamik termasuk resiko Kecil Untuk terjadinya cardiac arrest tiba-
tiba.
 Potensi mematikan:
Pasien dengan aritmia ventrikel lebih dari 30 Beat per jam atau ventrikular takikardi
tanpa gangguan hemodinamik biasanya mempunyai gangguan struktural jantung
 Mematikan:
Pasien dengan aritmia ventrikel yang mematikan seperti ventrikular takikardi
menetap, ventricular fibrillation, pingsan, gangguan hemodinamik biasanya
memiliki gangguan struktural jantung dan penurunan fraksi ejeksi ventrikel kiri
SICK SINUS SYNDROME
 Pasien dengan SSS terkadang tidak ada gejalanya tetapi seringnya
mengalami sinkop atau palpitasi. Pada SSS nodus sinus secara otomatis
berkurang, dan sinus bradikardi seringnya berhubungan dengan derajat
blok SA atau bisa juga sinus.
PEMACU JANTUNG

 Lebih dari 2 juta individu di Amerika mempunyai pemacu jantung.

 Mengidentifikasi pada alat pacu jantung PILIHlah alat yang dapat


digunakan untuk mengakses data secara cepat pada alat dan
pendampingan (dari alat) jika masalah muncul.

 Indikasi pemasanagan harus jelas.

 Tatalaksana peri operatif pada alat tersebut telah dilakukan pengecekan


tergantung pada opini yang sudah ahli, karena tidak ada acara untuk
bukti yang jelas untuk di publikasi
IMPLAN KARDIOVERTER DEFIBRILATOR (ICD)

 Pemasangan ICD indikasinya harus jelas.


Biasanya dipasang pada pasien dengan
aritmia
 Penggunaan alat elektrokauter dapat
menggangu kinerja dari ICD.
 Sebelum tindakan operasi, kalibrasi pada
ICD diperlukan agar tidak terjadi
komplikasi pada jantung hingga kematian
PENYAKIT ARTERI PERIFER

 Penyakit arteri perifer bisa juga disebut penyakit perifer vaskuler, sama dengan
adanya oklusif pada arteria atau penyakit aneurisma pada aorta atau arteri yang
menyuplai ke otak, organ visceral, dan anggota badan.

 Etiologi dari proses ini (merokok, hipertensi, diabetes, hyperlipidemia) atau kelainan
metabolic yang ada dari lahir (Marfan dan Ehlers-Danlos sindrom). Insidensi

 Manifestasi klinis dari penyakit arteri perifer berkontribusi untuk penyakit yang akut
dan kronis yang berhubungan dengan menurunkan kapasitas fungsinya,
terganggunya kualitas hidup, dan meningkatnya risiko dari kematian
 Pemeriksaan fisik berfokus pada tanda pada penyakit yang bisa
diobati seperti adanya gangguan jantung yang mengarah pada
disfungsi jantung

 Mendapatkan level kreatinin yang penting karena pasien ini


terkena insufisiensi ginjal dan mendapat radio kontras pada mata
selama prosedur vaskuler.

 Penggunaan beta blocker direkomendasikan, sudah teruji


mengurangi mortalitas dan morbiditas penyakit. Clonidine dapat
digunakan pada pasien dengan kontraindikasi beta blocker.
BRUIT KAROTIS
 Adanya karotis bruit asimptomatik tidak berhubungan dengan keparahan stenosis
karotis yg sudah ada atau risiko stroke perioperatif

 Studi Karotis menemukan adanya penurunan angka modbiditas dan mortalitas pada
gangguan serebrovaskuler setelah operasi stenosis karotis >60% dihitung dengan
pengurangan diameter, ketersedian pasien dengan risiko yang rendah pada saat
operasi dengan dokter bedah yang mempunyai riwayat melakukan operasi dengan
angka kesakitan dan kematian <3%

 Pasien yang mempunyai gejala karotis bruit dan riwayat TIA, stroke lacunar, stroke
kortikal dengan ketidakmampuan untuk suplai dengan arteri karotis interna atau
adanya tekanan intraocular seharusnya di evaluasi sebagai penyakit arteri karotis
interna karena risiko terkena stroke nya tinggi.
Diagnostik

 USG Doppler karotis memiliki sensitifitas >95% dalam mendeteksi gangguan


hemodinamik pasien dengan stenosis.
 Gold standard= Angiografi cerebral
PASIEN DENGAN TRANSPLATASI JANTUNG
 Pada pasien dengan transplatasi jantung, evaluasi pre operatif berfokus pada status
fungsi jantung transplant. Biasanya, saat transplatasi jantung sangat jarang ada
reflex autonom dan tidak akan nyeri jika iskemia

 Jantung yang telah di transplatasi berkurang kemampuan ventrikel nya dan


pengisian nya. Hasilnya, terjadi pengurangan hingga 70% - 50% dalam melakukan
kegiatan olahraga.

 Pasien yang menerima donor jantung harus dievaluasi pada bulan ke 3 untuk
mendeteksi adanya reaksi penolakan atau tidak. Kariak output yang kecil dan
disritima merupakan suatu contoh penolakan, yang dikonfirmasi dengan TTE dan
EKG

 Obat imunosupresan harap dilanjutkan pada periode perioperatif, merskipun


dengan dosis rendah, efeknya masih tertap menurunkan risiko komplikasi pasca
operasi
TERAPI OBAT SEBAGAI TATALAKSANA
PREOPERATIVE

 Alfa satu adrenergic antagonis

Alfa satu adrenergic antagonis, termasuk prazosin terazosin, doxazosin, dan tamsulosin
digunakan untuk mengontrol hipertensi dan BPH. Obat-obatan ini dapat
menyababkan takikardi pada aktivitas adrenergic beta dan hipotensi yang
memungkinkan, terutama pada deplesi volume pada pasien.

 Alfa 2 adrenergic agonis

Obat ini untuk mengontrol tekanan darah dengan mediasi stimulasi pada alfa 2
reseptor, yang mengurangi aliran simpatis. Kelas obat ini termasuk clonidine,
metildopa, guanabenz, dan guanafasine. Efek obat ini dapat menebabkan rebound
hipertensi. Obat ini menurunkan dosis anestesi yang dibutuhkan dan mengurangi
gangguan hemodinamik pada pasien hipertensi.
 Angiotensin Converting Enzim Inhibitor, Angiotensin II Reseptor Antagonis Dan
Renin Antagonis

indikasinya untuk hipertensi, gagal jantung (penurunan afterload, remodeling


jantung), post infark miokard untuk menaikkan angka kehidupan dan nefropati
diabetes. Meskipun tidak ada kontraindikasi untuk melanjutkan obat-obatan ini
pada saat peri operatif ketika pasien menggunakan nya, pemberian di pagi hari
dapat menyebabkan hipotensi. Pasien menggunakan obat-obatan ini akan lebih
sensitive pada hipovolema.

 Obat Anti Aritmia

Obat ini sebiaknya dilanjutkan pada fas perioperatif. Beberapa obat anti aritmia
kelas 1 seperti quinidine dan procanamid dapat berpotensi pada obat inhalasi dan
menyebabkan depresi miokard. Sebagian besar obat golongan ini dinetabolisme di
hati, penyesuaian dosis direkomendasikan untuk mengurangi beban hati.
 Beta bloker

Beta bloker umumnya digunakan untuk penyakit jantung terutama CAD, hipertesi,
SVT, dan HCM. Obat-obatan ini dilanjutkan pada periode peri operatif. Efek yang
ditimbulkan pada obat-obatan tersebut dapat menjadi hipotensi, takikardi, dan
takiaritmia atau mengganggu keseimbangan supply & demand O2

 CCB

CCB biasanya digunakan untuk tatalaksana hipertensi (amlodipine, felodipinm


nifedipin, dan nicardipin). Obat-obatan itu juga digunakan untuk SVT (verapamil,
diltiazem) dan penyakit jantuk iskemik, terutama angina vasopastik. Kebanyakan ahli
merekomendasikan kelanjutan dari obat-obatan ini pada periode peri operatif,
meskipun hipotensi pada dosis tinggi.
 Digoxin

Digoksin digunakan untuk kardiomiopati dan AF. Digoksin mempunyai


terapi yang luas, dengan level terapi yang normal antara 1 dan 1,5 ng/ml.
pasien pada risiko toksik termasuk dengan hypovolemia, abnormalitas
elektrolit, gagal ginjal, atau hipotiroid, yang untuk lansia dan menggunakan
obat lain seperti diuretic, anti aritmia, atau agen pada blok nodus
atrioventricular harus diperhatikan Karena efek toksik digoksin yang khas
merupakan Paroxysmal takikardi atrial dengan blok atrioventricular
 Diuretik

Kategori yang mayor pada diuretic termasuk diuretic loop


(furosemide, bumetamid, torsemid) tiazid (hidrochlorotiazid), osmotic
diuretic (mannitol), berhubungan dengan sulfonamidn(indapamid),
dan potassium diuretic (spironolakton, eplerenoren).

Volume deplesi dan hypokalemia dapat menjadi predisposisi pasien


disritmia. Pasien yang menggunakan diuretic dapat merasakan
hyponatremia, hipomagnesia, hypokalemia, dan hipoglikemia.

Biasanya obat ini dihentikan untuk menghindari efek samping diatas.


Namun masih dapat melakukan pemberian intraoperatif secara iv
Kesimpulan

 Evaluasi preoperatif berguna untuk mengidentifikasi


pasien yang memerlukan pemeriksaan lebih lanjut atau
pengobatan dari kondisi yang dapat memperburuk
keadaan pasien
 Manajemen yang tepat akan mengoptimalkan kondisi
perioperatif
Terima kasih