Laporan Kasus

Preseptor:
oleh:
• Nama : Ny. F

I D E N T I TA S PA S I E N
• Tanggal lahir : 27 April 1987
• Jenis kelamin : Perempuan
• Agama : Islam
• Pekerjaan : IRT
• Status : Kawin
• No. RM : 11.90.60
• MRS : 16 Desember 2019
 A N A M N E S I S
Keluhan Utama
Batuk > 6 bulan.

Keluhan Tambahan
Lemas badan dan penurunan napsu makan.
 A N A M N E S I S
Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang diantar keluarga ke Poliklinik Paru
RS Pertamina Bintang Amin pada 16 Desember
2019. Os mengeluh batuk selama >6 bulan ini,
sudah menjalani penobatan OAT 6 bulan ini,
namun tidak ada perubahan. OS juga mengeluh
lemas badan.
 A N A M N E S I S
Riwayat Penyakit Dahulu
Os memiliki riwayat penyakit Asma dan batuk
berdarah sejak 2018.
 A N A M N E S I S
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan
yang sama.
Riwayat Pengobatan
Os sudah menjalani pengobatan OAT 6 bulan
ini.
 Riwayat Kebiasaan

A N A M N E S I S
• Bukan perokok aktif.
 Px. Umum

PEMERIKSAAN FISIK
• KU : TSS
• K : CM
• BB : 45kg

Aspek Kejiwaan
• Tingkah laku: wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif
• Alam perasaan: biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah
• Proses pikir: wajar/cepat.gangguan waham/fobia/obsesi
 PEMERIKSAAN FISIK
Px. Umum
• KU : TSS
•K : CM
• BB : 45kg
• TD : 110/80 mmHg
• Nadi : 80x/menit
• RR : 26x/menit
• Suhu : 36oC
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
• Kulit : DBN
• Kepala : DBN
• Leher : DBN •I : simetris, retaksi (+/-)
• Abdomen : DBN •P : fremitus ka=ki
• Ektremitas : DBN •P : redup/sonor
•A : ronkii (+/+)
wheezing (-/-)
Px. Darah Lengkap
16 Desember 2019

PX. PENUNJANG
Px. Darah Lengap 20
Desember 2019

PX. PENUNJANG
Px. RADIOLOGI

PX. PENUNJANG
 Ekspertise Rontgen thorax PA
•Posisi trakea masih ditengah
•Mediastrinum superior tidak melebar

R A D I O L O G I
•Jantung tidak membesar (CTR<50%)
•Aorta masih tampak normal
•Sinus costopherinuc kanan tertutup perselubungan, kiri normal
•Sinus cardiophrenicus kanan tertutup perseblubungan, kiri normal
•Pulmo :
• Hilus kanan kabur, kiri normal
• Corakan bronkovaskuler bertambah
• Tampak perbecakan lunak di lapang bawah kedua paru terutama kanan
• Tramline sign (+), cuffing sign (+), tubular sign (+)
• Tampak gambaran rongga-rongga lusen multiplel seperti sarang tawon
(honeycomb appearance) di lapang bawah paru kanan
• Tampak perselubungan opak homogen di hemithorax kanan bawah dan mengisi
sinus costophrenicus kanan
• Kranialisasi (-)
•Skeletal : DBN
 R A D I O L O G I
KESAN :
ỽRadiografi thorax PA saat ini
menunjukkan adanya KP duplex aktif
atipikal dengan suspek Effusi pleura
kanan dan Bronkiektasis kanan, perlu
dipertimbangkan.
ỽTidak tampak kardiomegali.
 R E S U M E
Os, wanita, 32 tahun datang ke Poliklinik
RSPBA diantar keluarganya dengan
keluhan batuk >6 bulan. Os juga
merasakan lemas badan & napsu makan
menurun. Os telah menjalani pengobatan
OAT 6 bulan ini namun tidak ada
perubahan. Pemeriksaan radiologi
menunjukkan adanya TB paru aktif.
 DIAGNOSA
TB Paru kasus Relaps +
Imbalance electrolit +
Anemia
 DIAGNOSA
BANDING
1.Pneumonia
2.Bronkopneumonia
 1) Nebu combivent + pulmicort 3x1
2) Metil prednisolon 2x62,5mg
3) Inj. Levofloxacin 1x750mg
4) Ambroxol syr 3x1cth
5) NAC 3x1tab
6) Furosemid 3x1amp
7) KCL 1½ flash
8) Transfusi PRC 2 kolf

P E N A T A L A K S A N A A N
1) Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam :
2) dubia ad bonam
Quo ad sanactionam :
3) dubia ad bonam

PROGNOSIS
Follow-up
 Tanda dan Gejala pada Pasien Tanda dan Gejala TB Paru

Batuk kering/berdahak (tergntung

Batuk berdahak disertai darah sejak

ANALISIS
etiologi) >3 minggu
> 6 bulan yang lalu

KASUS
(dapat disertai dengan darah)

Suara napas lemah Suara napas lemah atau hilang

Berkeringat di seluruh tubuh Berkerigat di malah hari

Sesak napas dan disertai nyeri

Sesak napas
dada

Napsu makan menurun Penurunan BB

Pada pemeriksaan fisik Thorax paru Pasien didapatkan :
• Inspeksi : Retraksi pada dada kanan.
• Perkusi : Redup di basal paru kanan.

ANALISIS
• Auskultasi : Ronkii halus (+/+)

KASUS
Pada pemeriksaan fisik TB Paru didapatkan :
• Inspeksi : Terjadi retraksi dinding dada (pada stadium lanjut)
• Perkusi : Bunyi redup pada lobus yang terdapat kelainan.
• Aukultasi :
Suara napas bronchial amforik, suara melemah ronkii basah,
vesikuler lemah jik terjadi penebalan pleura.
Pada rontgen Pasien didapatkan :
ditemukan adanya KP duplex aktif tipikal dengan suspek
effusi pleura kanan dan Bronkitis kanan serta Bronkiektasis

ANALISIS
kanan.

KASUS
Pada rontgen pasien TB Paru, biasanya didapatkan :
• Bayangan berawan/nodular di segmen apical dan posterior atas
paru & superior lobus bawah.
• Kavitas, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan
opaque berawan atau nodular.
• Bayangan bercak milier.
Terimakasih