LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN

KEPERAWATAN KLIEN
DENGAN COPD PADA TN.M DIRUANG TULIP
RUMAH SAKIT PARU JEMBER
DISUSUN OLEH:

Andriyanto

Nadiatul Qudsiyah

Risca Kusmintarti

Siti Halimatus Sa’diyah

Umyta Nur Alifah

 PPOK merupakan suatu istilah yang sering digunakan untuk sekelompok penyakit paru-

paru yang berlangsung lama dan ditandai oleh peningkatan resistensi terhadap aliran udara sebagai
gambaran patofisiologi utamanya. Ketiga penyakit yang membentuk satu kesatuan yang dikenal dengan
COPDadalah : Bronchitis kronis, emfisema paru-paru dan asthma bronchiale (S Meltzer, 2001)
Etiologi
1. Asap rokok 2. Polusi udara

3. Polusi di tempat kerja

4. Infeksi saluran nafas
(bahan kimia, zat iritasi, gas
bawah berulang
beracun)
Manifestasi Klinis :
1. Batuk bertambah berat
2. Produksi sputum bertambah
3. Sputum berubah warna
4. Sesak nafas bertambah berat
5. Bertambahnya keterbatasan aktifitas
6. Terdapat gagal nafas akut pada gagal nafas kronis
7. Penurunan kesadaran
I. IDENTITAS
1. Nama : Tn . M
2. Umur : 66 tahun
3. Jenis kelamin : laki laki
4. Status : Menikah
5. Agama : islam
6. Suku/bangsa : Jawa / WNI
7. Bahasa : indonesia
8. Pendidikan : Tamat SD
9. Pekerjaan : Buruh tani
10. Alamat dan no. Telp : Dusun dukuh 1 RT 2/4 Banjar
11. Penanggung jawab : Ny .I
I. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN
1. Keluhan utama :
Batuk Berdahak

1. Riwayat penyakit sekarang :

Klien mengatakan rawat inap di rumah sakit paru jember sudah 11 kali , klien 10 tahun yang lalu merokok ,tetapi setelah
mengetahui bahwa klien menderita penyakit paru-paru klien berhenti merokok. Pada tanggal 14 Desember 2019 klien
mengatakan batuk berdahak dan sesak kambuh lagi , lalu keluarga langsung membawa klien ke rumah sakit paru jember pada
jam 17.00 wib, klien juga mengeluh tidak bisa tidur karena batuk.

1. Riwayat penyakit dahulu :

Klien mengatakan pada 10 tahun yang lalu menderita paru-paru ,dirawat di rumah sakit paru jember ,klien sudah 11 kali
rawat inap

1. Riwayat kesehatan keluarga :

Klien mengatakan dari anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit paru-paru
Pola Istirahat dan tidur

Di rumah Di rumah sakit

Waktu tidur : Siang13.00.-15.00 Waktu tidur : Siang : tidak tidur
Malam22.00.-.04.00 Malam 02.00-.05.00
Jumlah jam tidur :8 jam Jumlah jam tidur : 3 jam
Masalah di RS : ( ) tidak ada ( ) terbangun dini ( )
mimpi buruk ( ) insomnia ( ) Lainnya, Karena Batuk


PEMERIKSAAN FISIK
•Keadaan umum :Composmentis
•Tanda-Tanda Vital
1.Suhu : 36,5 °C lokasi :Axila
2.Nadi : 92 x/menit irama : Ireguler pulsasi : Kuat
3.Tekanan darah : 120/60 mmHg lokasi : Vena Cubiti
4.Frekuensi nafas: 25 x/menit irama : Vesikuler
5.Tinggi badan :160 cm
6. SpO2 : 99 x/menit
Hidung Dada:
I: Terdapat pernapasan cuping hidung ,tidak ada polip, Jantung:

terdapat bulu-bulu halus ,terdapat 2 luba didung I: Ics terlihat

,terpasang nasal kanul 3 Lpm P: Ics teraba

P: Tidak ada benjolan dan nyeri tekan P: Pekak

A: S1 S2 Tunggal
Mulut
I: Mukosa bibir kering,simestris bawah dan atas ,gigi
bersih,gusi tidak berdarah Paru:
P: Tidak ada benjolan
I:Terdapat retraksi dada ,simestris kanan dan kiri ,tidsk ada
Leher edema dan lesi ,simestris kanan dan kiri ,normal chest
I: Tidak ada pembesaran vena jugularis ,tidak ada edema P:Tidak ada nyeri tekan
,simestris lanan dan kiri P: Sonor
P:Tidak ada benjolan
A: Wheezing di lobus sinistra
TERAPI
Inf .Nacl 500 cc14 Tpm
Inj .mp 3x 62,5 mg
Inj. Antarain 3x1
Drip amino 240 mg
P.O Salbutamol 3x2 mg
P.O Acetyisisstein 3x1
TGL/JAM DATA ETIOLOGI MASALAH

16/12/19 DS : Asap rokok, polusi udara, infeksi saluran nafas. Ketidakefektifan bersihan
11.00 wib Klien Mengatakan sesak dan batuk berdahak. jala npas
Iritasi jalan napas

DO : Hipereksresi lendir dan inflamasi

- Perubahan pola napas
Peningkatan produksi sputum berlebihan
- RR :25x/mnt. SpO2 : 99x/mnt
- Menggunakan nasal kanul 3lpm PPOK
- Batuk yang tidak efektif
Batuk tidak efektif
- Sputum dalam jumlah yang berlebihan
- Pemfis Paru- paru :
Perubahan pola napas
I : Terdapat retraksi dada, tidak ada lesi dan oedem,
simetris kanan dan kiri, normal chest. Suara nafas tambahan
P : Tidak ada nyeri tekan
MK : Ketidakefektifan bersihan jalan napas.
P : Sonor
A : Terdapat suara tambahaan wheezing.
16/12/19 DS : Asap rokok, polusi udara, infeksi saluran Gangguan Pola Tidur
11.05 wib Klien mengatakan sulit tidur karena batuk. nafas.

DO : Iritasi jalan napas

- Kesulitan memulai tidur

- Tidak merasa cukup istirahat
Peningkatan produksi sputum berlebihan
- Gelisah
- Ketidakpuasan tidur
- Pola tIstirahat dan Tidur : Batuk tidak efektif

Di rumah
Waktu tidur : Kesulitan memulai tidur

Siang : 13.00 – 15.00 wib

Malam : 22.00 – 04.00 Ketidakpuasan tidur dan istirahat

Jumlah jam tidur : 8 jam

Di rumah sakit MK :Gangguan Pola Tidur

Waktu tidur :
Siang :Tidak tidur
Malam : 02.00 – 04.00 wib
16/12/19 DS : Asap rokok, polusi udara, infeksi Defisien
11.10 wib - Klien mengatakan penyakit yang saluran nafas. Pengetahuan
diderita sering kambuh.
- Klien mengatakan sudah 11 kali rawat PPOK
inap dirumah sakit paru jember.

Kurang sumber pengetahuan

DO :
- Kurang sumber pengetahuan
- Ketidakakuratan mengikuti perintah
Kurang informasi
- Perilaku tidak tepat

Perilaku tidak tepat

MK : Defisien Pengetahuan
TGL/ DIAKNOSA TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
JAM KEPERAWATA DAN KR
N ETERIA HASIL
16,12,19 Ketidak Tn. M setelah di lakukan 1. Ajarkan bagaimana penggunaan 1 agar pasien tau cara
11:00 WIB efektifasn tindakan 3x 24 jam, masalah nebulizer sesuai resep menggunakan inhaler jika
bersihan jalan keperawatan ketidak efektifan 2. Monitor status pernafasan dan di rumah dan di rumah
nafas bersihan jalan nafas dapat tanda tanda vital. sakit
teratasi dengan kreteria hasil 3. Posisikan pasien untuk 2 mengetrahui apakah
Status pernafasan meringankan sesak nafas pasien masih sesak
1. kepatenan jalan nafas 4. Kolaborasidengan dokter 3 agar sesak nafas tidak
2. Frekwensi pernafasan tentang pemberian obat bertambah berat
3. Kemampuan 4 dalam pemberian obat
mengeluarkan secret membantu meringankan
4. Suara nafas tambahan sesak nafas
batuk
TGL/ DIAKNOSA TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
JAM KEPERAWAT DAN KR
AN ETERIA HASIL
16,12,1 GANGGUAN Tn. M setelah dilakukan 1. Ajarkan pasien untuk menetapkan 1. Menjaga kesehatan dan tidur
9 POLA TIDUR tindakan keperawatan 3x24 rutinitas tidur pasien tercukupi
11:00 jam, masalah keperawatan 2. Monitor pola tidur dan jumlah 2. Mengetahui selanjutnya
WIB pada klien dengan gangguan jam tidur jumlah jam tidur pasien
pola tidur dapat teratasi 3. Bantu meningkatkan jumlah jam 3. Agar tidur pasien tercukupi
dengan tidur 4. Dalam pemberian obat dapt

Kriteria hasil: 4. Kolaborasi dengan dokter dalam mebantu kesembuhan pasien

pemberian obat
1. Kelelahan efek yang
mengganggu
2. Gelisah
3. Ketidak puasan tidur
4. Penurunan energi
TGL DIAKNOSA TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
/ KEPERAWATAN DAN KR
JAM ETERIA HASIL
16,1 DEFISIEN Tn. M setelah dilakukn 1. Beri informasi pada pasien, 1. Agar [asien mengerti tenteng
2,19 PENGETAHUAN tindakan keperawatan 3x24 keluarga pasien tentang kondisi skarang
11:0 jam, masalah keperawatan perkembangan pasien 2. Mengetahui seberapa ngerti
0 defisien pengetahuan dapat 2. Monitor pengetahuan pasien pasien tentang penyakit yang
WI teratasi dengan kreteria hasil tentang penyakitnya di derita
B 1. Pengetahuna menejemen 3. Doreng paien untuk menanyakan 3. Salah satu proses

PPOK pantangan yang tidak boleh di penyembuhan pasien

2. Tanda dan gejala PPOK lakukan selama sakit 4. Dalam pemberian obat dapat

3. Penggunaan oksigen 4. Kolaborasi dengan dokter dalam membantu penyembuhan

4. Penggunaan obat yang pemberian obat pasien

bener
 Tanggal/ Diagnosa Implementasi Evaluasi
jam Keperawatan

16 Des 2019 Ketidak efektifasn 1. Mengajarkan kepada pasien dan keluarga cara S: Klien mengatakan batuk berdahak.
bersihan jalan menggunakan nebulizer O:
nafas R: Klien bisa menggunakan nebul Td: 120/60 mmHg S: 36’5 C
2. Memonitor tanda tanda dan oksigenasi N: 92x/menit R: 25x/menit
R: - Td: 120/60 mmHg S: 36’5 C Spo2: 99x/menit
N: 92x/menit R: 25x/menit - Batuk yang tidak efektif
Spo2: 99x/menit - Sputum dalam jumlah berlebih
- Menggunakan nasal kanul 4lpm. - Perubahan pola napas
3. Memposisikan posisi yang nyaman kepada klien - Menggunakan nasal kanul 4 lpm
untuk mengurangi sesak napas A: Masalah tertasi sebagian
R: posisi semi fowler Frekuensi pernapasan (3)
4. Mengkolaborasikan dengan dokter dalam Kemampuan mengeluarkan sekret(2)
pemberian obat. Suara napas tambahan(3)
R :- Inf NaCl 500 cc Batuk(3)
-Inj. Salbutamol 3 x 2mg P: Rencana Tindakan 2,3 dan 4 dilanjutkan
-Inj acetylsistein 3 x 4 mg
Tanggal/ jam Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan

16 Des 2019 Gangguan Pola 1. Mengajarkan pasien untuk menetapkan S: Klien mengatakan hanya tidur 3 jam
Tidur rutinitas tidur
O:
R : Klien mengatakan tidak bisa tidur karena
batuk Td: 120/60 mmHg S: 36’5 C
2. Memonitor jumlah jam tidur dan tanda tanda N: 92x/menit R: 25x/menit
vital
Spo2: 99x/menit
- TD: 120/60 mmHg S: 36’5 C
- Kesulitan memulai tidur
RR: 25x/menit Spo2: 99x/menit
- Ketidakpuasan Tidur
- Klien tidur 3 jam
- Tidak merasa cukup tidur.
3. Membantu meningkatkan jumlah jam tidur
A: Masalah tidak Teratasi
R : Klien masih tetap tidak bisa tidur
Gelisah (3)
4. Mengkolaborasikan dengan dokter dalam
Gangguan Aktivitas fisik (2)
pemberian obat.
Penurunan Energi (3)
R : -Inf. NaCl 500 cc
Ketidakpuasan tidur (3)
-Inj. Metroprazol 3 x 62,5 mg
P: Rencana Tindakan 1,2,3 dan 4 dilanjutkan
-Inj. Antrain 3x2 ml
-PO. Salbutamol 3 x 2mg
Tanggal/ jam Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
16 Des 2019 Defisien 1. Memberi informasi kepada klien atau keluarga S: Klien mengatakanRawat inap sudah 11 kali
Pengetahuan
mengenai perkembangan pasien dirumah sakit paru jember
R : Klien sakit paru-paru, dalam pemberian obat saat O:
dirumah teratur, tidak merokok. Td: 120/60 mmHg S: 36’5 C
2. Memonitor tanda tanda vital dan pengetahuan N: 92x/menit R: 25x/menit
mengenai penyakitnya. Spo2: 99x/menit
R : TD: 120/60 mmHg S: 36’5 C Kurang sumber pengetahuan
N: 92x/menit R: 25x/menit Perilaku tidak tepat
Spo2: 99x/menit Ketidak akuratan mengitkuti perintah
- Klien mengatakan sakit paru paru. A: Masalah tidak Teratasi
3. Menganjurkan klien dan keluarga klien pantangan Tanda dan gejala PPOK (2)
yang tidak boleh di lakukan selama sakit Penggunaan Oksigen(3)
R: tidak boleh terkena asap, selalu menggunakan Penggunaan yang benar dari obat (2)
masker, tidak merokok. P: Rencana Tindakan 1,2,3 dan 4 dilanjutkan
4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
R: Inf. NaCl 500 cc
Inj. Metroprazol 3 x 62,5