Disusun oleh:
dr. Elizabeth S. Susanti
dr. Ricky Aditya
Pembimbing:
Dr Selfie SpPD
Dr. Bondhan Prajati
Dr. Iik Rahmawati
Identitas
• Nama : Ny. S
• Umur : 37 tahun
• Alamat : Kp Muncung
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Agama : Islam
• Status : Sudah Menikah
• Tanggal masuk : 12 Agustus 2019 jam
23.30
Perjalanan Penyakit
Masuk IGD Maternal
Nyeri perut, tidak ICU
BAB dan buang Kejang 2x
angin, BAK sedikit, KU: TSB
Pro SC a.i. G1P0A0, h demam dan sesak. Kes: Somnolen
23 minggu, gagal KU: TSB, CM TD: 120/57
induksi dengan TD: 85/41 mmhg RR:22x/m
anencephal RR: 24x/m N: 91x/m
N: 105x/m
9/8/19 12/8/19 14/8/19
• Alupurinol 1x300 mg po
• Asam folat 3x1 po
• Bicnat 3x500 po
• B12 3x1 po
• Caco3 3x500 po
• Pantau balance cairan + keadaan umum pasien
• Target urin 0,5 cc/kgbb/jam
• Target Map > 65 mmhg
• Pro icu
• HD + tranfusi PRC on HD
• Rencana pasang CVC
Obat pulang 20/8/19
• Cefixime2x200 mg
• Metronidazole 3x500 mg
• Asam folat 3x1 tab
• CaCO3 3x1
• B12 3x1
• Allopurinol 1x300 mg
• Ondancetron 3x4 mg
Follow Up
S O A P
13/8/19 Melapor P1A0 post SC - IVFD RL 500 cc/6
kondisi hari IV jam
pasien ke dengan obs - Ketoprofen supp
dr. Arif SpOG abdominal - Konsul IPD
pain susp - Konsul bedah
ileus
obstruksi,
AKI dd
CKD
13/8/19 Jawaban - Ketorolac 3x1 amp
konsulan - Ondancetron3x1
Dr Selfi SpPD - Omeprazol 1x1
- Periksa elektrolit
dan UrCr ulang,
usg abdomen
13/8/19 Jawaban Susp Ileus - Ngt
konsulan dari dr Obstruksi - Dc
Adimas SpB - Ceftriaxon 1x2 gr
- Metronidazole
- 3x500 mg
13/08 Visit dr Ku: tsb, apatis Sepsis dd - IVFD RL 500 cc/6jam
/19 Selfie sp. PD Td 118/85 thyroid storm - IVFD kidmin 200
Pasien post sc H Hr 110x/m pada P1A0 post cc/24jam
09.00 +5 a/I gagal ind Rr 28x/m sc h+5 a/I gagal - IVFD aminofluid 500
uksi pada S 380C induksi pada cc/24jam
anencephal Kepala : ca +/+ si -/-, anencephal - O2 4 lpm ns
Pasien saat ini exopthalmus + Kolik abdomen - Meropenem 3x1 gr
demam, Leher : jvp 5-2 mmh ec sups ileus - Metronidazole 3x500 mg
takikardi, tidak 2O obstruktif iv
bisa Thorak : ves +/+, wh Aki ec susp - Omeprazole 1x40 mg iv
BAB, flatus -, -/-, rh -/-, bj s1s2 db Dehidrasi dd - Ondansentron 3x4 mg iv
nyeri perut +. n, murmur -, gallop -. akut on CKD - Asam folat 3x1
Abdomen : BU +, he Anemia kronik - Bicnat 3x500 po
par dan lien tidak - B12 3x1 po
Teraba - Caco3 3x500 po
Ext: edema +/+ - Pantau balance cairan +
keadaan umum pasien
Hb: 8,8 - Target urin 0,5
Ht: 26% cc/kgbb/jam
Er: 3,06 - Target Map > 65 mmhg
Le: 16.000 - Pro icu
Tr: 186.000 - Rencana HD + tranfusi prc
GDS: 61 cc on hd
- Pasang CVC
- Periksa:Urinanalisa,ur/Cr,
FT4, TSHs, asam urat,
CRP,AGD,OT/PT,elektrolit,
albumin, kultur darah
s o a p
13/08/19 Visit dr Selfie SpPD Albumin : 2,4 Urosepsis pada P Terapi lanjut
15.00 Urine 500cc/6 jam Kreatinin : 8, 1A0 post SC H+5 a Koreksi albumin:
Urinanalisa: 3 i gagal induksi Albumin 25% 3x
Makroskopis Ureum : 104 pada koreksi (1 hari 1
Keruh Sgot : 21 anencephaly botol)
pH 5,0 Sgpt : 8 Kolik abdomen ec
Berat jenis: 1.020 Asam urat 14 susp ileus Foto BNO jika KU
Protein 1+ ,9 obstruksi memungkinkan
Glukosa – Crp >128 Akut on CKD
Bilirubin – Ft4 8,18 Anemia chronic
Urobilinogen – TSH-HS 1,40 Disease
Keton - Natrium 136 Hiperurisemia
Blood 3+ Kalium 3,6
Leukosit esterase 2+ Clorida 109
Mikroskopis:
Eritrosit 90-100/ AGD:
lpb pH 7,448
Leu 50-60/lpb pCO2: 26,3
Bakteri 2+ HCO3 18,5
s o a p
Kontak lemah, cm
+
15/8/19 Visit: dr Adimas Abdominal Observasi
Jam 11.00 SpB adhesion post Puasa
SC Infus lanjut
Terapi lain
sesuai ts ipd
dan obgyn GV
1x/hari
15/8/19 Dr Aga SpU Hasil CT Nefrolitiasis Tidak ada
14.00 Urografi: rencana
Batu ginjal tidak tindakan
obstruktif, tidak
ada
hidronefrosis
ginjal kanan
maupun kiri
s o a p
16/08/19 Dr. Selfie SpPD: KU: TSS Diet 3x100 cc
Jam 07.00 Nyeri perut (-), bertahap
BAB (-) Kes: CM
Buang angin + Rencana:
TD: 122/64
Cek Ur, Cr,
Balans -105,9 HR: 81 x/m
elektrolit hari
Diuresis 0,7 RR: 20 x/m ini
cc/kgbb/jam SpO2: 100% Pindah ruanga
Hasil lab n
Mata: CA -/-, SI-/-
Ur: 143 ipd
Cr 5,4 Leher: JVP 5-2 cmH2O
Na 145 mmol/l
K 4,2 mmol/l Thorax: BND ves +/+, rh -/-
Cl 113 mmol/l , wh -/-
Albumin 3,2 g/d Abd: pada luka operasi
l
tampak kemerahan di
samping verban dan pus
rembes +, BU +, -.
Eks: CRT < 2”
s o a p
16/08/19 dr. Ratno SpAN Diuresis 0,7 cc/kgbb/jam Test feeding,
Nyeri perut - bila baik diet
cair 6x150 cc
Pindah bangsal
IPD
17/08/19 Nyeri perut - TD: 105/55 Diet cair 6x150
cc
S: 36,8
N: 82 x/m
Mata: CA -/-, SI-/-
Leher: JVP 5-2 cmH2O
Thorax: BND ves +/+, rh -
/-, wh -/-
Abd: Luka tertutup
verban, pus -, darah -.
BU+
Eks: CRT < 2”
s o a p
20/08/19 Buang angin +, TD:110/60 - Urosepsis Pasien boleh
sudah bisa BAB n - CKD pulang
yeri perut - S: 36,8
- Multiple
Obat pulang:
N: 84 nefrolitiasis
- P1A0 post - Cefixime2x
Mata: CA -/-, SI-
SC H+11 200 mg
/-
a/I gagal - Metronida
Thorax: BND zole
induksi
ves +/+, rh-/-, 3x500 mg
wh -/- - Asam folat
Abd: Luka 3x1 tab
tertutup - CaCO3 3x1
verban, pus -, - B12 3x1
darah -. BU+ - Allopurinol
hepatosplenom 1x300 mg
egali -. - Ondancetr
on 3x4 mg
Eks: CRT < 2”