Anda di halaman 1dari 28

Laporan Kasus

Urosepsis, CKD, P1A0 Post SC a.i.


Gagal Induksi pada anensefali

Disusun oleh:
dr. Elizabeth S. Susanti
dr. Ricky Aditya

Pembimbing:
Dr Selfie SpPD
Dr. Bondhan Prajati
Dr. Iik Rahmawati
Identitas
• Nama : Ny. S
• Umur : 37 tahun
• Alamat : Kp Muncung
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Agama : Islam
• Status : Sudah Menikah
• Tanggal masuk : 12 Agustus 2019 jam
23.30
Perjalanan Penyakit
Masuk IGD Maternal
Nyeri perut, tidak ICU
BAB dan buang Kejang 2x
angin, BAK sedikit, KU: TSB
Pro SC a.i. G1P0A0, h demam dan sesak. Kes: Somnolen
23 minggu, gagal KU: TSB, CM TD: 120/57
induksi dengan TD: 85/41 mmhg RR:22x/m
anencephal RR: 24x/m N: 91x/m
N: 105x/m
9/8/19 12/8/19 14/8/19

6/8/19 11/8/19 13/8/19


Masuk IGD Pasien pulang
Maternal Kes: CM Visit dr Selfie SpPD:
KU: TSS TD: 92/72 Demam, sesak,
Dx: G1P0A0, 23 Suhu: 36,5 penurunan
minggu, anencephal RR: 21x/m kesadaran, tidak BAB
Terapi: dan buang angin.
Induksi (balon KU: TSB, apatis
catheter dan TD: 118/85mmhg
misoprostol) RR:28
N: 110x/m
S: 38oC
Pemeriksaan Fisik
Saat pulang RS Masuk IGD ke II 13/8/19
11/8/19 12/8/19
Kes Composmentis Composmentis Apatis
TD 92/72 mmhg 85/41 mmhg 118/85
N 94 x/m 105x/m 110x/m
RR 21 x/m 24x/m 28x/m
S 36,5 o C 38 o C 38 o C
PF Abdomen : terdapat luka Mata: CA +/+ SI -/- Mata: CA +/+ SI -/-
op tertutup verban, tidak Exoftalmus +/+ Exoftalmus +/+
ada pus ataupun darah Abdomen: Abdomen:
Supel, BU+, defens Supel, BU+, defens
muscular -, luka op muscular -, luka op
tertutup verban, pus – tertutup verban,
Ext: edema +/+ pus –
Ext: edema +/+
Assesment
Assesment awal 12/8/19

• P1A0 post SC hari IV dengan obs abdominal pain susp ileus


obstruksi, AKI dd CKD

Reassesment 13/8/19 jam 09.00

• Sepsis dd thyroid storm pada P1A0 post SC h+5 ai gagal


induksi pada anencephal
• Kolik abdomen ec susp ileus obstruksi
• AKI ec susp dehidrasi dd akut on CKD
• Anemia chronic disease
6/8 12/8 13/8 14/8 Post HD+transfusi 16/8
Hemoglobin 10,9 9,3 8,8 10,4
Hematokrit 34 28 26 30
Eritrosit 3,80 3,29 3,06 3,67
Leukosit 12.810 17.600 16.000 12.480
Trombosit 258.000 201.000 186.000 227.000
Ureum 92 104 61 143
Kreatinin 8,1 8,3 3,9 5,4
SGOT 17 21
SGPT 11 8
Natrium 136 130 142 145
Kalium 3,6 3,9 2,4 4,2
Klorida 109 96 105 113
GDS 61 95 62
Albumin 2,4 3,2
CRP > 128
Urinanalisa
6/8/19 (Pre-SC) 13/8/19 (Post-SC)
Makroskopis
Kekeruhan Keruh Keruh
pH 5,0 5,0
Berat jenis 1.01 1.020
Protein 1+ 1+
Blood 3+
Leukosit esterase 3+ 2+
Mikroskopis
Eritrosit 3-5/LPB 90-100/LPB
Leukosit 80-90/LPB 50-60/LPB
Bakteri 2+ 2+
Epitel 1+ 1+
Silinder Granula (0-1)
AGD: • Ft4 8,18
• Suhu: 36,0 • TSH-HS 1,40
• pH 7,448 • Asam urat 14,9
• pCO2: 26,3
• pO2: 87,6
• HCT 29,0%
• HCO3 18,5
• TCO2 19,4
• BE -5,9
• Saturasi 96,7%
• A-a DO2 30,1 Mmhg
Pemeriksaan Penunjang

Kesan: Nefrolitiasis sinistra dengan sistitis, simple cysta


ren bilateral (ren sin multiple), contracted ren sinistra
CT Brain

Kesan: Tak tampak infark, perdarahan, massa


intracerebri/ intracerebelli maupun oedem
cerebri
Reassesment

• Urosepsis pada P1A0 post SC H+5 ai gagal


induksi pada anensefal
• Kolik renal ec multiple nefrolitiasis
• Akut on CKD
• CKD st V ec multiplenefrolitiasis
• Anemia chronic Disease
• Hiperurisemia
• hipoalbumin
• Abdominal adhesion post SC
Terapi
Dr. Arif SpOG
• RL 600 cc/6 jam
• Ketoprofen supp
• Konsul IPD
• Konsul Bedah

Dr. Adimas SpB


• Puasa
• NGT
• Puasa
• Ceftriaxon 1x2 gr
• Metronidazol 3x500 mg
Dr. Selfie SpPD

• IVFD RL 500 cc/6jam


• IVFD kidmin 200 cc/24jam
• IVFD aminofluid 500 cc/24jam
• O2 4 lpm ns
• Meropenem 3x1 gr
• Metronidazole 3x500 mg iv
• Omeprazole 1x40 mg iv
• Ondansentron 3x4 mg iv
• Albumin 25% 3x koreksi (1 hari 1 botol)
Dr Selfie SpPD

• Alupurinol 1x300 mg po
• Asam folat 3x1 po
• Bicnat 3x500 po
• B12 3x1 po
• Caco3 3x500 po
• Pantau balance cairan + keadaan umum pasien
• Target urin 0,5 cc/kgbb/jam
• Target Map > 65 mmhg
• Pro icu
• HD + tranfusi PRC on HD
• Rencana pasang CVC
Obat pulang 20/8/19
• Cefixime2x200 mg
• Metronidazole 3x500 mg
• Asam folat 3x1 tab
• CaCO3 3x1
• B12 3x1
• Allopurinol 1x300 mg
• Ondancetron 3x4 mg
Follow Up
S O A P
13/8/19 Melapor P1A0 post SC - IVFD RL 500 cc/6
kondisi hari IV jam
pasien ke dengan obs - Ketoprofen supp
dr. Arif SpOG abdominal - Konsul IPD
pain susp - Konsul bedah
ileus
obstruksi,
AKI dd
CKD
13/8/19 Jawaban - Ketorolac 3x1 amp
konsulan - Ondancetron3x1
Dr Selfi SpPD - Omeprazol 1x1
- Periksa elektrolit
dan UrCr ulang,
usg abdomen
13/8/19 Jawaban Susp Ileus - Ngt
konsulan dari dr Obstruksi - Dc
Adimas SpB - Ceftriaxon 1x2 gr
- Metronidazole
- 3x500 mg
13/08 Visit dr Ku: tsb, apatis  Sepsis dd - IVFD RL 500 cc/6jam
/19 Selfie sp. PD Td 118/85 thyroid storm - IVFD kidmin 200
Pasien post sc H Hr 110x/m pada P1A0 post cc/24jam
09.00 +5 a/I gagal ind Rr 28x/m sc h+5 a/I gagal - IVFD aminofluid 500
uksi pada S 380C induksi pada cc/24jam
anencephal Kepala : ca +/+ si -/-, anencephal - O2 4 lpm ns
Pasien saat ini exopthalmus +  Kolik abdomen - Meropenem 3x1 gr
demam, Leher : jvp 5-2 mmh ec sups ileus - Metronidazole 3x500 mg
takikardi, tidak 2O obstruktif iv
bisa Thorak : ves +/+, wh  Aki ec susp - Omeprazole 1x40 mg iv
BAB, flatus -, -/-, rh -/-, bj s1s2 db Dehidrasi dd - Ondansentron 3x4 mg iv
nyeri perut +. n, murmur -, gallop -. akut on CKD - Asam folat 3x1
Abdomen : BU +, he  Anemia kronik - Bicnat 3x500 po
par dan lien tidak - B12 3x1 po
Teraba - Caco3 3x500 po
Ext: edema +/+ - Pantau balance cairan +
keadaan umum pasien
Hb: 8,8 - Target urin 0,5
Ht: 26% cc/kgbb/jam
Er: 3,06 - Target Map > 65 mmhg
Le: 16.000 - Pro icu
Tr: 186.000 - Rencana HD + tranfusi prc
GDS: 61 cc on hd
- Pasang CVC
- Periksa:Urinanalisa,ur/Cr,
FT4, TSHs, asam urat,
CRP,AGD,OT/PT,elektrolit,
albumin, kultur darah
s o a p
13/08/19 Visit dr Selfie SpPD Albumin : 2,4  Urosepsis pada P Terapi lanjut
15.00 Urine 500cc/6 jam Kreatinin : 8, 1A0 post SC H+5 a Koreksi albumin:
Urinanalisa: 3 i gagal induksi Albumin 25% 3x
Makroskopis Ureum : 104 pada koreksi (1 hari 1
Keruh Sgot : 21 anencephaly botol)
pH 5,0 Sgpt : 8  Kolik abdomen ec
Berat jenis: 1.020 Asam urat 14 susp ileus Foto BNO jika KU
Protein 1+ ,9 obstruksi memungkinkan
Glukosa – Crp >128  Akut on CKD
Bilirubin – Ft4 8,18  Anemia chronic
Urobilinogen – TSH-HS 1,40 Disease
Keton - Natrium 136 Hiperurisemia
Blood 3+ Kalium 3,6
Leukosit esterase 2+ Clorida 109
Mikroskopis:
Eritrosit 90-100/ AGD:
lpb pH 7,448
Leu 50-60/lpb pCO2: 26,3
Bakteri 2+ HCO3 18,5
s o a p

13/08/18 Visit dr Adimas Sp B abdomen nyeri Ileus obstruktif - Observasi


15.30 Tidak bisa bab dan tekan + post - Puasa
buang angin nyeri lepas + - Terapi lanjut
Defans - Abdomen 3
muscular + posisi /
rontgen dan
BNO
- Meropenem
3 x1 Gr
- Pasang cvp
konsul Anastesi
14/08/19 Visit dr Selfie SpPD BNO:  Urosepsis pada  HD Cito
08.00 multiple P1A0 post SC  Tranfusi on
nefrolitiasis H+5 ai gagal ind HD
Hasil lab uksi pada anen  Cek Ur/Cr
Na 130 Balans cairan cephaly post HD
K 3,9  Kolik renal ec  Konsul SpU
Cl 96 +134,6 cc multiple
Diuresis 0,2 nefrolitiasis
cc/kgbb/jam  Akut on CKD
 CKD st V et
causa multiple
nefrolitiasis
 Anemia chronic
Disease
Hiperurisemia
S O A P
14/08/19 Pasien kejang sebanyak 2x Konsul SpN
13.00
Jawaban dr Anthony SpS: Penkes ec Pro ct scan jika
Babinski +/+
tidak khas metabolic/ KU
Jawaban konsul dr Anthony
sepsis memungkinkan
Sp.S: penurunan kesadaran
Citicolin 1g/8
jam
14/9/19 Jawaban konsul dr Aga SpU CT urografi
Jam 14.00
14/8/19 Post HD dan transfusi Hb 10,4
18.14 Ht 30%
Er 3,67
Le 12.480
Tr 227.000
GDS 62
mg/dl
Ur 61 mg/dl
Cr 3,9 mg/dl
Na 142
K 2,4
Cl 105
s o a p
15/8/19 Visit dr Selfie KU: TSB - -
SpPD:
Kes: CM
Setelah cuci darah,
TD: 112/57
pasien sadar, men
HR: 85 x/m
geluh sakit perut,
RR: 14x/m
BAB (-),
SpO2: 97%
Mata: CA -/- SI -
/-
Balans cairan +256 Leher: JVP 5-2
cmH2O
cc
Thorax: BND
Diuresis 0,4 ves +/+, rh -/-,
cc/kg/jam wh -/-
Abdomen:
cembung. Bu +.
Nyeri tekan +,
nyeri lepas +,
hipertimpani
Ext: CRT <2”
S O A P
15/8/19 Visit dr Anthony CT scan: tidak Penkes ec Lepas rawat
Jam 10.00 SpS ada kelainan metabolik

Kontak lemah, cm
+
15/8/19 Visit: dr Adimas Abdominal Observasi
Jam 11.00 SpB adhesion post Puasa
SC Infus lanjut
Terapi lain
sesuai ts ipd
dan obgyn GV
1x/hari
15/8/19 Dr Aga SpU Hasil CT Nefrolitiasis Tidak ada
14.00 Urografi: rencana
Batu ginjal tidak tindakan
obstruktif, tidak
ada
hidronefrosis
ginjal kanan
maupun kiri
s o a p
16/08/19 Dr. Selfie SpPD: KU: TSS Diet 3x100 cc
Jam 07.00 Nyeri perut (-), bertahap
BAB (-) Kes: CM
Buang angin + Rencana:
TD: 122/64
Cek Ur, Cr,
Balans -105,9 HR: 81 x/m
elektrolit hari
Diuresis 0,7 RR: 20 x/m ini
cc/kgbb/jam SpO2: 100% Pindah ruanga
Hasil lab n
Mata: CA -/-, SI-/-
Ur: 143 ipd
Cr 5,4 Leher: JVP 5-2 cmH2O
Na 145 mmol/l
K 4,2 mmol/l Thorax: BND ves +/+, rh -/-
Cl 113 mmol/l , wh -/-
Albumin 3,2 g/d Abd: pada luka operasi
l
tampak kemerahan di
samping verban dan pus
rembes +, BU +, -.
Eks: CRT < 2”
s o a p
16/08/19 dr. Ratno SpAN Diuresis 0,7 cc/kgbb/jam Test feeding,
Nyeri perut - bila baik diet
cair 6x150 cc
Pindah bangsal
IPD
17/08/19 Nyeri perut - TD: 105/55 Diet cair 6x150
cc
S: 36,8
N: 82 x/m
Mata: CA -/-, SI-/-
Leher: JVP 5-2 cmH2O
Thorax: BND ves +/+, rh -
/-, wh -/-
Abd: Luka tertutup
verban, pus -, darah -.
BU+
Eks: CRT < 2”
s o a p
20/08/19 Buang angin +, TD:110/60 - Urosepsis Pasien boleh
sudah bisa BAB n - CKD pulang
yeri perut - S: 36,8
- Multiple
Obat pulang:
N: 84 nefrolitiasis
- P1A0 post - Cefixime2x
Mata: CA -/-, SI-
SC H+11 200 mg
/-
a/I gagal - Metronida
Thorax: BND zole
induksi
ves +/+, rh-/-, 3x500 mg
wh -/- - Asam folat
Abd: Luka 3x1 tab
tertutup - CaCO3 3x1
verban, pus -, - B12 3x1
darah -. BU+ - Allopurinol
hepatosplenom 1x300 mg
egali -. - Ondancetr
on 3x4 mg
Eks: CRT < 2”