Dosen Pembimbing: Rahmawati Shoufiah,S.ST,.M.

Pd

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN
 Tetanus adalah (rahang terkunci/lockjaw) penyakit
akut, paralitik spastic yang disebabkan oleh
tetanospasmin, neurotoksin, yang dihasilkan oleh
Clostridium Tetani.
 Tetanus adalah manifestasi sistemik yang di
sebabkan oleh absorbs eksotoksin sangat kuat
yang dilepaskan oleh Clostridium Tetani pada
masa pertumbuhan aktif dalam tubuh manusia
 Tetanus masuk ke dalam tubuh manusia biasanya
melalui luka yang dalam dengan suasana anaerob
(tanpa oksigen), sebagian akibat dari:
 kecelakaan
 luka tusuk
 luka operasi
 karies gigi
 radang telinga tengah
 pemotongan tali pusat
 Pathway
Liat di makalah
DI powerpoint
Gak muat
 Tetanus biasanya terjadi setelah suatu trauma,
kontaminasi luka dengan tanah, kotoran binatang atau
logam berkarat dapat menyebabkan tetanus. Tetanus
juga dapat terjadi sebagai komplikasi dari luka bakar,
ulkus gangren, luka gigitan ular yang mngalami
nekrosis, infeksi telinga tengah, aborsi septik,
persalinan, injeksi intramuscular, dan pembedahan.
a. Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan laboratorium :
1. Liquor Cerebri normal
2. Hitung leukosit normal atau sedikit meningkat.
3. Pemeriksaan kadar elektrolit darah terutama kalsium
dan magnesium
4. Analisa gas darah dan gula darah sewaktu penting
untuk dilakukan.
5. Pemeriksaan radiologi : Foto rontgen thorax setelah
hari ke-5.
Komplikasi tetanus terjadi akibat penyakitnya seperti :
1. Spasme otot faring yang menyebabkan terkumpulnya
air liur (saliva) didalam rongga mulut dan hal ini
memungkinkan terjadinya aspirasi sehingga dapat terjadi
pneumonia aspirasi.
2. Asfiksia ini terjadi karena adanya kekakuaan otot-otot
pernafasan sehingga pengembangan paru tidak dapat
maksimal
3. Atelektasis karena obstruksi oleh secret hal ini karena
seseorang dengan tetanus akan mengalami trismus (mult
terkunci) sehingga klien tidak dapat mengeluarkan sekret
yang menumpuk di tenggorokan, atau pun menelanya.
PENGKAJIAN
KEPERAWATAN
a. Pengkajian umum :

Riwayat penyakit sekarang : adanya luka parah dan luka bakar

dan imunisasi yang tidak adekuat
b. Pengkajian khusus:
1. System pernafasan : dyspnea asfiksia dan sianosis akibat
kontraksi oto pernafasan.
2. System cardiovascular : disritmia, takicardi, hipertensi dan
perdarahan, suhu tubuh awalnya 38 - 40°Catau febris sampai
ke terminal 43 - 44°C.
3. System neurologis: irritability (awal), kelemahan, konvulsi
(akhir), kelumpuhan satu atau beberapa saraf otak.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
terkumpulnya liur di dalam rongga mulut (adanya spasme
pada otot faring).
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan jalan
nafas terganggu akibat spasme otot-otot pernafasan
3. Ketidakefektifan perkusi jaringan perifer.
4. Penurunan kapasitaas adaptif intracranial.
5. Ganguan ventilasi spontan berhubungan dengan keletihan
otot pernafasan karena adanya obstruksi trachea brachial.
6. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan efek
toksin.
7. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif
(indikasi trakeostomi).
8. Ketidakefektifan perkusi jaringan perifer berhubungan
dengan penurunan sirkulasi (hipoksia berat).
 RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1 Ketidakefektifan bersihan jalan napas NOC NIC

Definisi: ketidakmampuan untuk 1. Reppiratory Airway Suction

membersihkan sekresi atau obstruksi status:ventilation
 Pastikan kebutuhan oral /
dari saluran pernafasan untuk 2. Respiratory status :
tracheal suctioning
mempertahankan kebersihan jalan Airway patency
 Askultasi suara nafas sebelum
nafas. Kriterian Hasil :
dan sesudah suctioning
Batasan karateristik : A. Mendemonstrasikan  Informasikan pda klien dan
batuk efektif dan suara keluarga tentang suctioning
1. Tidak ada batuk
nafas yang bersih, tidak  Minta klien nafas dalam
2. Suara nafas tambahan
ada sianosis dan dyspnea sebelum suction dilakukan
3. Perubahan frekwensi nafas
( mampu mengeluarkan  Gunakan alat steril setiap
4. Perubahan irama napas
sputum, mampu melakukan tindakan
5. Sianosis
bernafas dengan mudah, Airway management
6. Kesulitan berbicara atau
tidak ada pursed lips)
mengeluarkan suara  Buka jalan nafas, gunakan
B. Menunjukan jalan nafas
7. Penurunan bunyi napas teknik chin lift atau jaw thrust
yang paten
8. Dipsneu bila perlu
9. Sputum dalam jumlah yang
 Posisikan pasian untuk
berlebihan
memaksimalkan ventilasi
10. Betuk yang tidak efektif
 Identifikasi pasien perlunya
11. Orthopneu
memasang jalan nafas buatan
12. Gelisah
 Pasang mayo bila perlu
13. Mata terbuka lebar
 Lakukan fisioterapi dada bila
Faktor – faktor yang berhubungan :
perlu
A. Lingkungan
B. Obstruksi jalan nafas
C. Fisiologis
2. Ketidakefektifan pola nafas
Definisi : Inspirasi dan atau
ekspirasi yang tidak
memberikan ventilasi
Batasan karakteristik
1. Perubahan kedalaman
pernafasan
2. Perubahan ekskursi dada
3. Bradineu
4. Penurunan takanan
ekspirasi
5. Dipneu
Factor yang berhubungan
 Ansietas
 Posisi tubuh
 Keletihan hiperventilasi
 Kerusakan neurologis
NOC Airway management
 Buka jalan nafas, gunakan
1. Respiratory status :
teknik chin lift atau jaw thrust
ventilation bila perlu
2. Respiratory status :  Posisikan pasian untuk
memaksimalkan ventilasi
Airway patency
 Identifikasi pasien perlunya
3. Vital singn status memasang jalan nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada bila
perlu
Oxygen therapy
 Bersihkan mulut,hidung dan
secret trakea
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
Vital singn monitoring
- RR
- Nadi
- Tekanan darah
- Monitor suara nafas paru
3. Ketidakefektifan perkusi jaringan NIC
NOC
perifer
1. Circulation status Peripheral sensation
Definisi : Penurunan sirkulasi darh ke
managemet
perifer yang dapat mengganggu 2. Tissue perfusion :
kesehatan
cerebral (manajemen sensasi perifer)
Batasan karakteristik :
 Monitor adanya daerah
1. Tidak ada nadi
tertentu yang hanya peka
2. Perubahan fungsi montorik
terhadap
3. Perubahan karakteristik kulit
4. Indek ankle – brachial <0.90 panas/dingin/tajam/tumpul
5. Perubahan tekanan darah  Monitor adanya paretese
diekstremitas  Instruksikan keluarka
Faktor yang berhubungan
untuk mengobservasi kulit
 Kurang pengetahuan tentang
jika ada isi atau laserasi
factor pemberat
 Gunakan sarung tangan
 Kurang pengetahuan tentang
proses penyakit untuk proteksi
 DM  Monitor kemampuan BAB
 Hipertensi
 Gaya hidup
 merokok
4. penurunan kapasitas adaptif
intracranialkompensasi untuk
miningkatkan volume intracranial
mengalami gangguan, yang
menyebabkan peningkatan
tekanan intracranial (TIK) secara
tidak merata dan berespon
terhadap berbagai stimuli yang
berbahaya dan tidak berbahaya.
Batasan karakteristik
1. tekanan intranial ( TIK ) dasar
≥ 10 mm Hg
2. peningkatan TIK tidak merata
setelah terjadi stimulus
3. kenaikan bentuk gelombang P2
TIK
Faktor yang berhubungan
• cedera otak
• penurunan perfusi serebral ≤ 50
60 mmHg
• peningkatan TIK secara
kontunu 10 15 mmHg
• hipertensi sistemik disertai
hipertensi intrakranial
NIC
NOC
Intrakranial pressure (ICP)
 Circulation status monitoring (monitoring tekanan
intracranial)
 Tissue prefusion : • Berikan informasi kepada keluarga
cerebral • Monitor tekanan perkusi serebral
• Catat respon pasien terhadap
stimulasi
• Monitor tekanan intracranial dan
respon neurology terhadap aktivitas
• Monitor jumlah drainage cairan
cerebrospinal
Peripheral sensation management
(manajemen sensasi perifer):
• Monitor adanya daerah tertentu
yang hanya peka terhadap panas atau
dingin,tajam atau tumpul
• Monitor adanya paretese
• Intruksikan keluarga untuk
mengobserfasi kulit jika ada isi atau
laserasi
• Gunakan sarung tangan untuk
proteksi
5. Gangguan ventilasi spontan NOC NIC

Definisi : penurunan cadangan  Respiratory status : airway Mechanical ventilation

energy yang mengakibatkan patenc managenment:
ketidak mampuan individu untuk  Mechanical ventilation
Invasive
mempertahankan pernafasan weaning response
yang adekuat untuk menyokong  Respiratory status :gas  Pastikan alaram ventilator

kehidupan Exchange pattern,Ineffective aktif

 pemilihan jenis ventilator
Batasan katakteristik
 Berikan agens pelumpus
 Penurunan kerjasama otot,sedative,dan analgetic
 Penurunan Po2 narkotik,jika diperlukan
 Penurunan SaO2  Pantau adanya penurunan
 Penurunan volume tidal volume ekshalasi dan
 Dyspnea peningkatan tekann inspirasi
Factor yang berhubungan pada psien
 Factor metabolic Oxygen therapy
 Keletihan otot penarfasan  Bersihkan mulut,hidung dan
secret trakea
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
6. Ketidakefektifan termoregulasi NOC NIC

Definisi: fruktuasi suhu diantara  Hidration Temprature regulation (pengaturan

hipotermi dan hipertermia  Adherence behavior suhu)
 Immune status
Batasan karakteristik  Monitor suhu minimal tiap 2
 Risk control
jam
1. Dasar kaku sianostik  Risk detektion
 Rencanakn monitoring suhu
2. Fruktuasi suhu tubuh di atas
secara kontinyu
dan di bawah kisaran normal
 Monitor TD,nadi, dan RR
3. Kulit kemerahan
 Monitor warna dan suhu kulit
4. Hipertensi
 Monitor tanda- tanda
5. Pucat sedang
hipertermi dan hipotermi
Factor yang berhubungan
 Tingkatkan intake cairan dan
 Usia yang ekstrem nutrisi
 Fluktuasi suhu lingkungan
 Penyakit
 Trauma
7. Resiko infeksi NOC NIC

Definisi : mengalami peningkatan  Immune status Infection control ( control Infeksi)

resiko tersesang organisme  Knowledge : infection control
 Bersihkan lingkungan setelah
patogenik  Risk control
dipakai pasien lain
Factor – factor resiko  Pertahankan teknik isolasi
 Batasi pengunjung bila perlu
1. Penyakit kronis
 Intruksikan pada
 DM
penjungjung untuk cuci
 Obesitas
tangan saat berkunjung dan
1. Pengetahuan yang tidak
setelah berkunjung
cukup untuk menghindari
meninggalkan pasien
pemanjanan pathogen
 Gunakan sabun antimicrobial
2. Pertahnan tubuh primer yang
untuk cuci tangan
tidak adekuat
8. Ketidakefektifan perkusi
jaringan perifer
Definisi : penurunan sirkulasi darah
ke perifer yang dapat mengganggu
kesehatan
Batasan karakteristik :
1.Tidak ada nadi
2.Perubahan fungsi motoric
3.Perubahan karakteritik
NOC
 Circulation status
 Tissue perfungsion : cerebral
NIC
Peripheral sensation management
( manajemen sensasi perifer )
 Monitor adanya daerah tertentu
yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
 Monitor adanya paretese
 Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada isi
atau laserasi
 Gunakan sarung tangan untuk
proteksi
 Batasi gerakan pada leher dan
punggung
9. Resiko cidera NOC NIC

Definisi : Beresiko mengalami  Risk control Environment menegement (

cidera sebagai akibat kondisi menejemen lingkungan)
lingkungan yang berinteraksi dengan
 Sediakan lingkungan yang aman
sumber adaptif dan sumber
untuk pasien
defensive individu
 Indentifikasi kebutuhan
Factor resiko : keamanan pasien, sesuai kondisi
fisik dan fungsi kognitif pasien
1. Internal
dan riwayat penyakit terdahulu
2. Eksternal
pasien
 Menghindarkan lingkungan
yang berbahaya ( misalnya
memindahkan perabotan )
 Memasang side rail tempat tidur
 Menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
 Menempatka saklar lampu di
tempat yang mudah di jangkau
pasien
10. Nyeri akut
Definisi : pengalaman sensori dan
emosional yang tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan jaringan
yang actual atau potensial atau
digambarkan dalam hal kerusakan
sedemikian rupa (international
association for the study of pain )
:Awitan yang tiba-tiba atau lambat dari
itensitas ringan hingga berat dengan
akhir yang dapt di antisipasi atau di
prediksi dan berlangsung < 6 bulan .
Batasan karakteristik:
1. Perubahan selera makan
2. Perubahan tekanan darah
3. Perubahan frekwensi jantung
4. Perubahan frekwensi pernafasan
5. Laporan isyarat
NOC NIC
 Pain level  Lakukan pengkajian nyeri secara
 Pain control komprehensif termasuk lokasi,
 Comfort level karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan factor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
 Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
 Kaji kultur yang mempengaruhi
respon nyeri
 Evaluasi pengalaman nyeri masa
lampau
 Evaluari bersama pasien dan tim
kesehatan lain tentang
ketidakefektifan control nyeri
masa lampau
 Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan
dukungan
11. Intoleransi aktivitas
Definisi :ketidakcukupan energy
psikologis atau fisiologis untuk
melanjutkan atau menyelesaikan
aktifitas kehidupan sehari – hari yang
harus atau yang ingin dilakukan.
Batasan karakteristik :
1. Respon tekanan dearah abnormal
2. Respon frekwensi jantung
abnormal terhadap aktivitas
3. Perubahan EKG yang
mencerminkan aritmia
4. Perubahan EKG yang
mencerminkan iskemia
Faktor yang berhubungan :
 Tirah baring atau imobilisasi
 Kelemahan umum
 Ketidakseimbangan antara suplei
dan kebutuhan oksigen
 Imobilitas
NOC NIC
 Energi conservation Activity therapy
 Activity tolerance
 Kolaborasi dengan tenaga
 Self care : ADLs
rehabilitasi medic dalam
merencanakan program terapi
yang tepat
 Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
 Bantu untuk memilik aktivitas
Konsisiten yang sesuai dengan
kemampuan fisik,psikologi dan
social.
 Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
 Bantu untuk mendapatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
 Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang di sukai