E Monev Riau Dan Sosialisasi - PerBPJS - 7 - Tahun
E Monev Riau Dan Sosialisasi - PerBPJS - 7 - Tahun
1 Pendahuluan
3 Penutup
2
021 –1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id
Program
Jaminan
Kesehatan
Nasional
2014 -2018
Sumber Data :
3Teguh Dartanto Dkk. 2017. Dampak Program JKN-KIS Terhadap Kemiskinan. Jakarta: Lembaga
Penyelidikan Ekonomi Dan Masyarakat Fakultas Ekonomi Dan Bisnis Universitas Indonesia.
4 Agustina et.al. 2018. Universal Health Coverage In Indonesia : Concept, Progress, Challenges. The
Lancet Journals.
Pasal 28 H UUD
NRI 1945
Ayat 1, Setiap orang berhak hidup
sejahtera lahir dan batin, bertempat
tinggal, dan mendapatkan lingkungan
hidup yang baik dan sehat serta
berhak memperoleh pelayanan
kesehatan.
Capaian Kepesertaan JKN di Provinsi Riau telah mencapai 75,61 % dari total penduduk dengan
Segmen Peserta terbanyak dari segmen PBI APBN
Kepesertaan JKN di Provinsi Riau
Per 5 Oktober 2019
Terdapat 1.481.272 Jiwa Atau 24,39 % Dari Total Penduduk Provinsi Riau Belum Terdaftar
Sebagai Peserta JKN-KIS Di BPJS Kesehatan
Jumlah Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Kerjasama di Provinsi Riau
No Tipe Faskes Jumlah
1 Puskesmas 222
2 Dokter Umum 86
3 Klinik Pratama 232
4 Dokter Gigi 23
5 Faskes Tk. I milik TNI 12
6 Faskes Tk. I milik POLRI 14
Jumlah : 589
Klinik
Pratama
39%
Dokter
Umum
15%
Jumlah Peserta Terdaftar
Biaya Kapitasi
FKTP dengan Kunjungan dan Rujukan Terbanyak
Diagnosa Rujukan Terbanyak
NmDiagnosa JumlahKasus
Myopia 1,425
Essential (primary) hypertension 908
Presbyopia 521
Hypermetropia 452
Asthma, unspecified 238
Benign lipomatous neoplasm, unspecified 236
Tuberculosis of lung, confirmed by sputum microscopy with or without culture 235
Impacted cerumen 179
Typhoid fever 176
Dengue haemorrhagic fever 120
SISTEM PELAYANAN KESEHATAN DALAM JKN
Rujukan horizontal
Pelayanan Kesehatan • antar Fasilitas Kesehatan
Perpres 82 tahun 2018
Rujukan Tingkat satu tingkat (PMK
tentang Jaminan
Lanjutan 01/2012 tentang Sistem
Kesehatan Pelayanan Rujukan Pelayanan
(spesialistik)
Kesehatan Kesehatan Perorangan)
Tingkat Ketiga • Termasuk antar FKTP
• Penguatan peran FKTP
sebagai gate keeper.
Pelayanan Kesehatan
Tingkat Kedua
Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama
(nonspesialistik)
Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di FKTP serta meningkatkan efektivitas dan
efisiensi Jaminan Kesehatan khususnya di FKTP, dilakukan pengembangan sistem pembayaran kapitasi
melalui Kapitasi Berbasis Kinerja (KBK)
Latar Belakang
Pengembangan KBK
Hasil kajian efektivitas
Evaluasi KBK Nasional
pelaksanaan KBK a. Evaluasi capaian indikator KBK
(Risbang BPJS Kesehatan – + 01 b. Evaluasi pelaksanaan KBK
CHEPS UI, 2017) c. Evaluasi dampak pelaksanaan KBK
a. KBK berdampak pada
pembenahan kualitas FKTP
b. Perlu penambahan indikator
mutu dalam penilaian KBK
02 +
c. Perlu perubahan nilai target
Rekomendasi Tim Monev KBK
indikator
a. Perlu perubahan indikator KBK yang
+ 03 berorientasi output/mutu
Rekomendasi Auditor Eksternal b. Persentase penyesuaian kapitasi
dapat disesuaikan untuk
a. Terdapat indikasi double
meningkatkan kinerja dan motivasi
costing untuk kasus non
spesialistik yang dirujuk ke 04 + FKTP
FKRTL
b. Pelaksanaan KBK belum
optimal
c. Rujukan tidak sesuai kebutuhan
13
021 –1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id
Evaluasi KBK Tahun 2018
Jumlah FKTP yang melaksanakan KBK
FKTP KBKDENGAN
JENISFKTP JUMLAHFKTP FKTPKBK
KONSEKUENSI
Puskesmas 9.933 8.712 8.372
Klinik Pratama 6637 5.120 1.914
Praktik Mandiri Dokter 5.475 4.692 0
RS DPratama 27 12 0
TOTAL 22.072 18.536 10.286
Capaian indikator KBK Tahun 2018
1. FKTP yang telah melaksanakan KBK
INDIKATORKBK CAPAIANNASIONAL sebanyak 84% dari FKTP kerjasama
2. FKTP yang melaksanakan KBK dengan
Angkakontak 106,970/00 konsekuensi (adjustment) sebanyak
46,7%
RRNS 1,22% 3. Dari 3 indikator, RRNS merupakan
indikator yang dapat tercapai sesuai
RPPB 34,32% target yang ditetapkan 14
Kajian Efektivitas Implementasi KBK
HASIL REKOMENDASI
1. KBK memberikan efek domino 1. Penambahan indikator
terhadap perbaikan kualitas FKTP mutu dalam penilaian KBK
2. Penerapan KBK berdampak pada
pembenahan kualitas FKTP pada
dimensi input, bukan pada dimensi 2. Perubahan nilai target
proses dan output indikator
3. KBK dapat meredam angka rujukan
sehingga memberikan efek
terhadap penyerapan dana klaim
INA-CBGs
Kajian Risbang BPJS Kesehatan dan CHEPS UI Tahun 2017
17
Proses Pengembangan KBK
PERATURAN BPJS
KESEHATAN NOMOR 7
TAHUN 2019 TENTANG September 2019 Juli – Agust 2019 Juni 2019
PETUNJUK Finalisasi dan kesepakatan
Penetapan dan Pengajuan kembali draft
PELAKSANAAN bersama PerBPJS KBK
pengundangan PerBPJS KBK kepada
PEMBAYARAN KAPITASI bersama Asosiasi FKTP
PerBPJS KBK Kemenkes
BERBASIS KINERJA Tingkat Pusat dan Kemenkes
Penyusunan Peraturan BPJS Kesehatan melibatkan Kemenkes, dan Asosiasi FKTP Tingkat Pusat 18
19
www.bpjs-keseha
021 –1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id
Agenda
1 Pendahuluan
3 Penutup
20
021 –1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id
1. Petunjuk pelaksanaan pembayaran KBK pada 4. Pada saat PerBPJS ini berlaku, maka Peraturan
FKTP digunakan sebagai acuan bagi FKTP, Dinas Bersama Sekjen Kemenkes dan Direktur
Kesehatan, Asosiasi FKTP, Tim KMKB, BPJS Utama BPJS Kesehatan Nomor
Kesehatan dan pemangku kepentingan lain HK.01.08/III/980/2017 Tahun 2017 dan Nomor
terkait. 2 Tahun 2017, dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku.
2. Penerapan pembayaran KBK ditujukan dalam
rangka peningkatan mutu pelayanan kesehatan 5. Peraturan Badan mulai berlaku 1 (satu) bulan
FKTP dalam penyelenggaraan JKN. sejak tanggal ditetapkan
3. Sistematika Petunjuk Pelaksanaan pembayaran 6. Ditetapkan di Jakarta, 30 September 2019 dan
KBK sebagai berikut: diundangkan pada tanggal 1 Oktober 2019,
a. Pendahuluan Berita Negara RI Tahun 2019 Nomor 1119
b. Pembayaran kapitasi berbasis kinerja pada
FKTP
c. Monitoring evaluasi
d. Penutup
21
021 –1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id
Matrik Perubahan Ketentuan KBK
No Ketentuan PerBer KBK PerBPJS 7/2019
1. Nama Program Pembayaran Kapitasi Berbasis Pembayaran Kapitasi Berbasis
Komitmen Pelayanan Kinerja
2. FKTP yang Diberlakukan pada: Diberlakukan pada seluruh FKTP
diberlakukan KBK 1. Seluruh puskesmas yang kerjasama KECUALI FKTP di
2. Klinik Pratama/RS D wilayah sulit akses jaringan
Pratama/Praktik Mandiri Dokter komunikasi data yang ditetapkan
dengan kriteria minimal atas kesepakatan BPJS Kesehatan
kerjasama 1 tahun dan peserta dan Dinkes Kab/Kota yang dievaluasi
terdaftar minimal 5.000 paling lama setiap 3 bulan sekali
KECUALI:
1. FKTP kawasan terpencil dan
sangat terpencil
2. FKTP wilayah sulit akses
jaringan komunikasi data
3. FKTP yang 1. Puskemas, Penyesuaian dilakukan pada FKTP
diberlakukan 2. Klinik Pratama dengan peserta yang melaksanakan KBK (kecuali
penyesuaian minimal 5.000 peserta sesuai Praktik mandiri Dokter), dengan
kapitasi hasil kesepakatan dengan Tim kriteria:
Penilai 1. Telah bekerjasama minimal 1
(satu) tahun; dan/atau
2. Jumlah peserta minimal
terdaftar 5.000 Peserta 22
Matrik Perubahan Ketentuan KBK
No Ketentuan PerBer KBK PerBPJS 7/2019
4. Waktu penilaian 1. Penilaian setiap bulan Penilaian dan penyesuaian kapitasi
dan penyesuaian 2. Penyesuaian kapitasi dilakukan dilakukan setiap bulan berdasarkan
kapitasi pada bulan ke 4 berdasarkan hasil hasil capaian target bulan sebelumnya.
rata-rata capaian 3 bulan
sebelumnya
5. Mekanisme Penilaian dilakukan oleh Tim Penilai Penilaian capaian berdasarkan
penilaian setiap bulan perhitungan oleh sistem aplikasi BPJS
Kesehatan
Catatan:
1. Tim penilai menjadi tim monev KC
2. Saat ini FKTP bisa melihat capaian
KBK melalui aplikasi Pcare
6. Ketentuan Tim Monev terdiri dari: Tim Monev terdiri dari:
Monitoring 1. Tim Monev Tingkat Provinsi 1. Tim Monev Tingkat Kantor Cabang
Evaluasi 2. Tim Monev Tingkat Pusat 2. Tim Monev Tingkat Provinsi
3. Tim Monev Tingkat Pusat
7. Keterlibatan 1. Dinkes Kab/Kota & TKMKB KC 1. Dinkes Kab/Kota, TKMKB KC &
pemangku menjadi Tim Penilai Asosiasi menjadi Tim Monev KC
kepentingan 2. Dinkes Prov, TKMKB Prov & 2. Dinkes Prov, TKMKB Prov & Asosiasi
Asosiasi menjadi Tim Monev menjadi Tim Monev Prov
Prov 3. Kemenkes dan Asosiasi Tk Pusat
3. Kemenkes dan Asosiasi Tk Pusat menjadi Tim Monev pusat
menjadi Tim Monev pusat 23
Matrik Perubahan Ketentuan KBK
No Ketentuan PerBer KBK PerBPJS 7/2019
8. Indikator dan target 1. Angka Kontak (>150 0/00) 1. Angka Kontak (>150 0/00)
penilaian kinerja 2. Rasio Rujukan Non 2. Rasio Rujukan Non Spesialistik (<2%)
FKTP Spesialistik (<5%) 3. Rasio Peserta Prolanis Terkendali (>5%)
3. Rasio Prolanis Rutin
Berkunjung (>50%)
4. Rasio Kunjungan Rumah
(100%/tahun)
9. Penyesuaian 1. Puskesmas dan Klinik 1. Penilaian capaian merupakan bobot
kapitasi Pratama indikator dikalikan dengan rating dari
berdasarkan a. 3 aman = 100% kriteria penilaian capaian kinerja
capaian b. 2 aman = 95% 2. Puskesmas
c. 1 aman = 92.5% a. Nilai 4 = 100%
d. Tidak ada = 90% b. Nilai 3 - <4 =95%
2. Praktik Mandiri Dokter c. Nilai 2 - <3 = 90%
dan RS D Pratama d. Nilai 1 - <2 =85%
Hasil pencapaian menjadi 3. Klinik Pratama dan RS kelas D Pratama
target indikator dalam a. Nilai 4 = 100%
proses kredensialing dan b. Nilai 3 - <4 =97%
perpanjangan kontrak c. Nilai 2 - <3 = 96%
d. Nilai 1 - <2 =95%
4. Praktik Mandiri Dokter
Menjadi pertimbangan dalam proses
rekredensialing dan pelaksanaan PKS 24
Indikator Angka Kontak
Angka Kontak (AK) merupakan indikator untuk mengetahui tingkat aksesabilitas dan
pemanfaatan pelayanan primer di FKTP oleh Peserta berdasarkan jumlah peserta JKN (per
nomor identitas peserta) yang mendapatkan pelayanan kesehatan di FKTP per bulan baik di
dalam gedung maupun di luar gedung tanpa memperhitungkan frekuensi kedatangan peserta
dalam satu bulan.
Bentuk Kontak yang menjadi catatan penilaian, dengan 1. Peserta yang melakukan kontak
kondisi:
Jumlah peserta JKN (per nomor
Tempat kontak: Jenis Pelayanan: identitas peserta) yang terdaftar di 1
1. FKTP 1. Kunjungan Sakit FKTP dan mendapatkan pelayanan di
2. Jaringan pelayanan 2. Kunjungan sehat
a. Imunisasi
FKTP per bulan baik di dalam maupun
Puskesmas
3. Jejaring fasilitas b. Edukasi luar gedung tanpa memperhitungkan
pelayanan kesehatan (perorangan/kelompok) frekuensi kedatangan peserta dalam 1
c. KIA, KB
4. Upaya Kesehatan
d. Home visit
(satu) bulan
Berbasis Masyarakat
e. Senam sehat
(UKBM), seperti
Posyandu, Posbindu,
3. Bentuk kontak lain yang dapat 2. Peserta terdaftar di FKTP
diukur dan telah disepakati
Poskesdes, Posyandu jumlah peserta JKN yang terdaftar di
antara Dinas Kesehatan
Lansia, dll. Kabupaten/Kota dan BPJS suatu FKTP per bulan.
5. Tempat kontak lainnya Kesehatan (kunjungan sakit 25
yang disepakati maupun sehat)
Indikator Rasio Rujukan Non Spesialistik
Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik (RRNS) merupakan indikator
untuk mengetahui kualitas pelayanan di FKTP, sehingga sistem rujukan terselenggara
sesuai indikasi medis dan kompetensinya.
Target <2%
Target >5%
27
Note:
1. FKTP wajib mengisi hasil pemeriksaan kadar gula darah dan tekanan darah pasien
Prolanis di aplikasi PCare
2. Kriteria terkendali mengacu pada standar yang telah ditetapkan oleh Organisasi
Profesi:
a. Nilai terkendali DM mengacu pada Konsensus Pengelolaan dan Penceahan
Diabetes Mellitus Tipe 2 di Indonesia 2015 oleh PERKENI (Perkumpulan
Endokrinologi Indonesia).
b. Nilai terkendali HT mengacu pada Konsensus Penatalaksanaan Hipertensi 2019
oleh PERHI (Perhimpunan Hipertensi Indonesia)
28
Perhitungan Capaian Kinerja
Penilaian capaian kinerja berdasarkan perhitungan sistem
aplikasi BPJS Kesehatan dengan sumber data berasal dari hasil PCARE
pencatatan di aplikasi PCare oleh FKTP
FKTP input data
Kriteria Penilaian Nilai pelayanan peserta
IndikatorKinerja Bobot Target
No Rating Deskripsi Capaian
a b c d e f=bxd
1 AngkaKontak 40% ≥1500/00 4 ≥1500/00 1,6 Nilai capaian =
3 >145-<1500/00 1,2 bobot x rating
2 >140-1450/00 0,8
1 ≤1400/00 0,4 Target indikator
2 RasioRujukan 50% ≤2% 4 ≤2% 2 dan penyesuaian
NonSpesialistik 3 >2-2,5% 1,5 besaran kapitasi
2 >2,5-3% 1 akan dievaluasi
1 >3% 0,5 setiap tahun
3 RasioPeserta 10% ≥5% 4 ≥5% 0,4
Prolanis 3 <5-4% 0,3
Terken 2 <4-3% 0,2
29
dali 1 <3% 0,1
Penyesuaian Kapitasi Atas
Nilai Capaian Kinerja
Total Nilai Capaian FKTP =
Nilai capaian AK + Nilai Capaian RRNS + Nilai Capaian RPPT
Dalam hal pemenuhan target capaian kinerja menyebabkan besaran tarif kapitasi
lebih rendah dari standar tarif kapitasi minimal yang telah ditetapkan oleh menteri,
maka besaran kapitasi yang dibayarkan adalah sebesar tarif kapitasi minimal.
Simulasi
Perhitungan Capaian Konsep KBK Baru
Puskesmas A, dengan capaian Indikator Nilai FKTP Bobot Rating Nilai Capaian
KBK sebagai berikut:
a b c d e= c xd
a. Angka kontak = 147 0/00
b. RRNS = 2,3% Angka Kontak 147‰ 40% 3 1,2
c. RPPT = 4,3% RRNS 2,3% 50% 3 1,5
RPPT 4,3% 10% 3 0,3
TOTAL 3
• Mengacu pada ketentuan KBK lama, hanya ada 2 capaian, yaitu “Aman” dan “Tidak Aman”.
Bila capaian ketiga indikator adalah “Tidak Aman”, maka faktor penyesuaiannya sebesar
90%.
• Dengan konsep KBK lama, Puskesmas A dengan pencapaian rating 3, ketiga indikator
tersebut adalah “Tidak Aman”, sehingga faktor penyesuaiannya sebesar 90%.
• Dengan konsep KBK baru, rating 3 pada ketiga indikator menghasilkan nilai capaian 3,
sehingga faktor penyesuaiannya sebesar 95%.
Puskesmas B, dengan capaian Indikator Nilai FKTP Bobot Rating Nilai Capaian
KBK sebagai berikut:
a b c d e= c xd
a. Angka kontak = 30,69 0/00
b. RRNS = 0 % Angka Kontak 30,69‰ 40% 1 0,4
c. RPPT = 0 % RRNS 0,0% 50% 4 2
RPPT 0,0% 10% 1 0,1
TOTAL 2,5
• Mengacu pada ketentuan KBK lama, hanya ada 2 capaian, yaitu “Aman” dan “Tidak Aman”.
Bila capaian dua indikator adalah “Tidak Aman”, maka faktor penyesuaiannya sebesar
92,5%.
• Dengan konsep KBK lama, Puskesmas B dengan pencapaian rating 3, dua indikator tersebut
adalah “Tidak Aman”, sehingga faktor penyesuaiannya sebesar 92,5%.
• Dengan konsep KBK baru, rating 3 pada ketiga indikator menghasilkan nilai capaian 2,5,
sehingga faktor penyesuaiannya sebesar 90%.
33
Note:
Penandatanganan Berita Acara Kesehatan Tarif FKTP antara BPJS Kesehatan Kedeputian
Wilayah dengan Asosiasi FKTP Wilayah akan dilaksanakan secara serentak pada kegiatan
Sosialisasi Bersama PerBPJS KBK pada tgl 14 Oktober 2019
35
Agenda
1 Pendahuluan
3 Penutup
36
021 –1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id
Harapan
37
Terima Kasih
www.bpjs-kesehatan.go.id
38