Anda di halaman 1dari 18

LOGO RSUD

SOREANG

MORNING REPORT Anastasia Wibianto


Internsip RSUD Soreang
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Tgl Lahir : 08-01-2017 (22 th)
Alamat : Kp. Kebon Tunggul 3/4 Campaka Mulya
Agama : Islam
Pendidikan : Sekolah Menengah Pertama (SMP)
Pekerjaan : Pengantar Makanan
Tgl Masuk RS : 07-01-2019 (pkl. 11:27)
Tgl Pemeriksaan : 07-01-2019 (pkl. 11.35)
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Mimisan
Anamnesis Khusus :
Os mengeluh mimisan yang tidak berhenti sejak 30 menit smrs. Mimisan hanya keluar
di satu lubang hidung sebelah kanan. Sudah disumpal dengan tissue namun darah
masih tetap keluar.
Mimisan tiba-tiba muncul saat os sedang bekerja mengantar makanan dengan motor.
Sebelumnya os sempat demam selama 3 hari smrs, namun belum berobat ke dokter.
Pasien hanya meminum obat penurun panas (paracetamol) yang dibeli sendiri di
warung.
Keluhan lain seperti mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), batuk (-), sesak (-), sakit
kepala (-), BAB dan BAK biasa.
ANAMNESIS
Riwayat serupa (-), kelainan darah (-), trauma hidung (-), Hipertensi (-), DM (-).
Saat ini pasien tidak sedang mengonsumsi obat-obatan tertentu. Terakhir adalah
obat paracetamol yang diminum 1 hari smrs (06/01/20), jam 6 sore.
Riwayat serupa di keluarga (-)
TANDA TANDA VITAL
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tensi : 90/60 mmHg
Nadi : 98 x/menit
Respirasi : 21 x/menit
Suhu : 38,2 ºC
SpO2 : 99%
STATUS GENERALIS
Kepala : Mesocephale, wajah simetris Pulmo : VBS kiri = kanan,
Konjungtiva anemis : -/- Rhonki -/-, Wheezing -/-
Sklera ikterik : -/- Abdomen : Cembung lembut, NT (-)
Leher : Tiroid : Tidak ada kelainan Hepar dan Lien : tidak membesar
KGB : Tidak ada kelainan Ekremitas : Edema pretibial +/+,
Cor : Bunyi jantung I-II murni reguler Varises -/-
Gallop (-), Murmur (-)
TELINGA
Bagian Auricula Dextra Sinistra
Bentuk normal, Bentuk normal
Auricula nyeri tarik (-) nyeri tarik (-)
nyeri tragus (-) nyeri tragus (-)
Bengkak (-) Bengkak (-)
Pre auricular nyeri tekan (-) nyeri tekan (-)
fistula (-) fistula (-)
Bengkak (-) Bengkak (-)
Retro auricular
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Bengkak (-) Bengkak (-),
Mastoid
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Serumen (-) Serumen (-)
CAE hiperemis (-) hiperemis (-)
Sekret (-) Sekret (-)
Intak Intak
Membran timpani putih mengkilat putih mengkilat
refleks cahaya (+) refleks cahaya (+)
HIDUNG
Kanan Kiri

Bentuk Normal Normal

Sinus Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Inflamasi/tumor (-) (-)


Kanan Kiri
Sekret Darah yang terus mengalir (+) (-)

Mukosa Tidak dapat dinilai hiperemis (-)


edema (-)
basah (-)
pucat (-)

Konka Media Tidak dapat dinilai hipertrofi (-)


hiperemis (-)

Konka Inferior Tidak dapat dinilai hipertrofi (-)


hiperemis (-)

Tumor Tidak dapat dinilai (-)


Septum Deviasi (-)
Massa Tidak dapat dinilai (-)
TENGGOROKAN
Lidah Ulcus (-), Stomatitis (-)

Uvula Bentuk normal, di tengah, hiperemis (-)

Tonsil Dextra Sinistra

Ukuran T1 T1

Permukaan Rata Rata

Warna Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Kripte Melebar (-) Melebar (-)

Detritus (-) (-)

Faring Mukosa hiperemis (-), dinding rata, granular (-)


USULAN PEMERIKSAAN
Darah Lengkap
GDS
Widal
DIAGNOSIS SEMENTARA
Epistaksis Anterior dd/ Epistaksis Posterior
Obs. Febris ec. Susp. DHF
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi (07/01/2019)
Darah rutin
 Hemoglobin : 11.9 mg/dL (13.0 – 18.0)
 Hematokrit : 38 % (40 – 52)
 Leukosit : 9.800 /mm3 (3.800-10.600)
 Trombosit : 341.000 /mm3 (150.000-440.000)
 GDS : 87 mg/dL (70-180)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi (07/01/2019)
Widal
 S. Typhi-O : negative (negative)
 S. Paratyphi AO : 1/40 (negative)
 S. Paratyphi BO : negative (negative)
 S. Paratyphi CO : negative (negative)
 S. Typhi-H : negative (negative)
 S. Paratyphi AH : negative (negative)
 S. Paratyphi BH : 1/40 (negative)
 S. Paratyphi CH : negative (negative)
DIAGNOSIS KERJA
Epistaksis Anterior
USULAN TERAPI
Nonmedikamentosa
 Pro tampon anterior

Medikamentosa
 Infus RL 20 tpm

 Kalnex 3x300 mg IV

 Obs. TTV
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam